Непсихотические психические расстройства 5 page

Для предотвращения гиперкалемии и гипергликемии следует на­значать соли калия и противодиабетические препараты. При сахарном диабете гипотиазид противопоказан, больным рекомендуют верошпирон по 25 мг 2—6 раз в сутки.

Из симпатолитических средств применяют клофелин (гемитон) по 0,075 мг 2—3 раза в день в течение 20—30 дней. Его не следует соче­тать с трициклическими антидепрессантами, так как они конкурентны в действии па центральную нервную систему. Снижать дозу клофелина надо постепенно, так как при резкой отмене препарата может раз­виться гипертонический криз.

Метилдофа (альдомет, допегит) принимают внутрь по 0,25 г 3— 4 раза в день, через каждые 2—3 дня дозу можно увеличивать на 0,25—0,5 г (оптимальная суточная доза — 0,5—0,75 г). Препарат про­тивопоказан при депрессии и паркинсонизме.

Как гипотензивные широко применяют препараты раувольфии: ре­зерпин по 0,0001—0,00025 г в сутки внутрь после еды (хороший эф­фект дает сочетание резерпина с аминазином, противопоказано соче­тание с ингибиторами моноаминоксидазы); депрессии (резерпин 0,0001 г, дибазол 0.02 г, гипотиазид 0,025 г, этаминал-натрий 0,05 г), начиная с 1/2 порошка 2—3 раза в день, можно довести до 3—4 порош­ков в день (курс лечения — до 20—30 дней); рауседил по 1 мл. 0,1 % и 0,25 % раствора внутримышечно; раунатин по 0,0002 г (начинают с 1 таблетки после еды на ночь, постепенно прибавляют по 1 таблетке В день и доводят до 4—5 таблеток в день; курс лечения — 3—4 нед). Больным пожилого возраста не рекомендуют назначать β-адрено-блокаторы (анаприлин, вискен, метопролон), гидролизин, диаксозин, сильнодействующие мочегонные средства (фуросемид, этакриновую кислоту).

Для улучшения церебральной гемодинамики используют произ­водные пуринов, в частности эуфиллин, которой назначают внутривен­но до 10 мл 2,4 % раствора в сочетании с 10 мл 40 % раствора глю­козы (вводят медленно; на курс лечения—до 10—20 инъекций). Эуфиллин дает сосудорасширяющий и противоотечный эффект. В ка­честве гипотензивных и спазмолитических средств применяют папаве­рина гидрохлорид (2 мл 2 % раствора подкожно), дибазол (2 мл 0,5 % раствора внутримышечно). Для поддержания спазмолитического эф­фекта назначают но-шпу (по 0.04 г 4 раза в день), циклоспазмол (по 0.2 г 2 раза в день). Нормализуют тонус мозговых сосудов девинкан (по 0,005 г 3—4 раза в день), пентоксифиллин (по 0,1—0,2 г 3 раза в день), кавинтон (по 0,005 г 3 раза в день).

В лечении начальных явлений церебрального атеросклероза эффек­тивна никотиновая кислота. По данным Л. Я. Минца (1970) и Д.Г.Германа с соавторами (1975), никотиновая кислота оказывает влияние через гипоталамус на парасимпатическую часть вегетативной нервной системы, расширяет мелкие сосуды, усиливает кровообращение мозга и окислительню-восстановительные процессы в организме,

способствует нормализации метаболизма, повышает активность других эндокринных желез, что благоприятно влияет на водно-солевой обмен, снижает уровень холестерина в крови, оказывает фибринолитическое действие. Рекомендуют вводить никотиновую кислоту ежедневно натощак за 1 ч до завтрака: начинают с 1—2 мл 1 % раствора и при хорошей переносимости препарата дозу увеличивают на 1 мл через каждые 2 дня, доводя ее до 15 мл в течение 10—15 дней (курс лече­ния— до 25-30 инъекций). Отмечен, хороший эффект от лечения нико­тиновой кислотой при нарушении церебрального кровообращения в си-стеме позвоночных и базилярной артерии, сопровождающемся невра-стеноподобиым синдромом. Препарат можно применять в сочетании с производными пуринов: никофиллином (в первые дни по 0,025 г

1— 2 раза в день после еды, при хорошей переносимости дозу повы-
шают до 0,05 г 2—3 раза в день; курс лечения — 20—25 дней), нигексином (в первые 2—3 нед по 0,25 г 3 раза в день, затем по 0.25 г 2 раза в день; курс лечения 3—6 нед), а также с папаверина гидрохлоридом — никоверином (по 1 таблетке 2—3 раза в день) и паниверином (по 0,1 г 2—3 раза в день).

Стойкий дилатационный эффект на сосуды мозга оказывает кокар-боксилаза. Изучая показатели РЭГ после внутривенного введения 100 мл кокарбоксилазы, Г. И. Эниня и Э. С. Смелтере (1979) пришли к выводу, что данный препарат лучше других вазодилататоров облег­чает и ускоряет отток крови в мозговые вены, не изменяет пульса и артериального давления.

В случаях пониженного артериального давления рекомендуют на­стойку элеутерококка (по 20—30 капель 2 раза в день), корень жень­шеня (по 15—20 капель 2 раза в день), настойку лимонника (по 20— 30 капель 2 раза в день), пантокрин (по 30 капель 2 раза в день).

Перечисленные выше вещества, нормализующие церебральное кро­вообращение, уменьшают и явления гипоксии в головном мозге. Рео-полиглюкин в сочетании со спазмолитическими и сердечными гликози-дами положительно влияет на показатели общей и церебральной гемо­динамики (С. И. Шкробот, 1980). Рекомендуют также кислород в виде ингаляций, кислородной пены, кислородных коктейлей, введений под кожу. В лечении начальных психических расстройств у больных цере­бральным атеросклерозом эффективна гипербарическяя оксигенация. С. Н. Ефуни и соавторы (1980) во время сеанса гипербарической окси-генацин наблюдали транквилизирующий, антидепрессивный. сомнолент-ный, иногда эйфоризирующий эффект, который длился несколько ча­сов. Постепенно терапевтическое действие оксигенации становится более стабильным. При изучении показателей РЭГ после проведения гипербарической оксигенацин обнаружены положительные сдвиги: сни­жение сосудистого тонуса в системе мелких артерий, уменьшение ве­нозной дисфункции, некоторое увеличение пульсового кровотока. Наиболее эффективным этот метод лечения был у больных с неврозопо-добными и аффективными расстройствами.

При гипоксии успешно используют аденозинтрифосфорную кисло-ту — средство, нормализующее метаболизм мозга и улучшающее тро-фику сосудов. Положительный эффект наблюдается при внутримышеч­ном введении 1—2 мл 1 %, раствора препарата ежедневно или через день в течение месяца и повторении курса через 1—2 мес. С этой же целью назначают ангиотрофин (по 1 мл внутримышечно и течение 2— 4 нед), депо-падутин (по 1 мл внутримышечно через 2—3 нед), глутаминовую кислоту (по 0,5—1 г 2 раза в день после еды в течении ме­сяца). Положительный эффект дают препараты метаболического дей­ствия: аминалон, пирацетам и др. По данным Н.Б.Маньковского (1979) и нашим наблюдениям, уменьшение головной боли, головокру­жения, шума в голове, улучшение памяти у больных атеросклерозом отмечается после приема пирацетама по 1—2 капсулы после еды 3 ра­за в день в течение 3—4 нед

Широко используют в терапии церебрального атеросклероза ви­тамины как средства, влияющие на обменные процессы и оказывающие гипохолестеринемическое действие. Назначают витамины в дозах, пре­вышающих суточные потребности, или комбинированные витаминные препараты: геротон: (по 1 таблетке 4 раза в день после еды в течение 30—35 дней, затем курс повторяют через 4 мес), квадевит, декамевит, амневит в таблетках по 0,25 г (от 1 до 2 г 3 раза в день в течение 3—4 нед). Комплексная витаминотерапия у больных начальным цере­бральным атеросклерозом способствует нормализации биоэлектричес­кой активности мозга, улучшению гемодинамики, сосудодвигательных реакций (А. Я. Минц, 1970).

Хороший эффект дает циннаризин (стугерон), который назначают по 25 мг 3 раза в день и течение месяца. У больных уменьшается го­ловная боль, головокружение, раздражительность, улучшается настрое­ние. Обычно положительный терапевтический эффект удерживается на протяжении 2—3 мес.

При наличии показаний целесообразно использовать липотропные и гипохолестеринемические средства: цетамифен (внутрь по 0,5 г 3— 4 раза в день после еды в течение 1—3 мес); диоспонин (по 0,1—0,2 г 2 раза в день после еды; лечение проводят циклами по 10 дней с 4-5 дневными перерывами в течение 3—4 мес); метионин (внутрь по 0,5—1,5 г 3 раза в день за час до еды — повторными курсами в течнии длительного времени); липокаин (внутрь по 0,1—0,2 г 2—3 раза в день в течение 2—3 нед); линетол (утром натощак по 20 мл; курс лечения—1—1,5 мес, перерывы между курсами — 2—4 нед); холинахлорид (внутрь по 1 чайной ложке 20% раствора 3—5 раз в день); Раствор йода спиртовой 5 %, калия йодид (но 0,5—1 г 3 раза в день после еды; 2—3 недельных курса с недельным перерывом); кислоту липоевую (по 0,025—0,05 г 2—3 раза в день после еды; курс лечения — 20-30 дней, через месяц курс можно повторить); арахиден (по 10—20 капель 2 раза в день во время еды; курс лечения — 20—30 дней, после1—1,5 мес. курс повторяют); клофибрат, или мисклерон (по 0,5—

0,75 г 3 раза в день после еды; курс лечения — 1 мес. с месячным пе­рерывом, всего 4—6 курсов).

Л. П. Голиков (1971) отмечал положительный еффект от примене­ния хвойной хлорофилло-каротиновой пасты и антисклерозина. Хвой­ная хлорофилло-каротиновая паста, в которой содержится около 1 % β-ситостерона, способствует снижению уровня холестерина в крови. Назначают по 3—4 желатиновые капсулы в сутки в 3 приема в течение 3—4 мес. Паста особенно эффективна при астенических состояниях. Антисклерозин (комплексное соединение йода с поливиниловым спир­том, аскорбиновой кислотой, новокаином и борной кислотой) рекомен­дуют принимать по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3—4 нед.

Липотропные средства следует назначать с учетом содержания липидов в крови.

Во время лечения необходимо контролировать у больных состоя­ние свертывающих и антисвертывающих систем крови. При повышении коагуляционных свойств крови показаны антикоагулянты, предупреж­дающие развитие тромбоза: неодикумарин (по 0,15—0,3 г 1—2 раза в день); фенилин (по 0,015—0,03 г 2 раза в день); гепарин (внутримы­шечно по 10 000 ME в течение 5 дней). Антикоагулянты следует на­значать совместно со средствами, укрепляющими сосудистую стенку: рутином (по 0,02 г 3 раза в день), аскорбиновой кислотой (по 0,05 г

3 раза в день).

Используют ацетилсалициловую кислоту, которая снижает агре­гацию тромбоцитов. Под влиянием ацетилсалициловой кислоты значи­тельно уменьшаются преходящие нарушения мозгового кровообраще­ния (Е. В. Шмидт, 1979). С. И. Павлова (1980) установила, что у больных с атеросклеротической деменцией в результате комплексного лечения новокаином и ацетилсалициловой кислотой снижаются свер­тывающие свойства крови. При этом улучшаются память и внимание. Автор предложила следующую методику лечения; в течение 30 дней принимать ацетилсалициловую кислоту по 1,5 г в сутки, в первые 10 дней внутримышечно вводить 2 % раствор новокаина, 10 дней пе­рерыв и вновь в течение 10 дней вводить новокаин в сочетании с ас­корбиновой кислотой.

Церебролизин (по 1 мл внутримышечно) у больных церебральным атеросклерозом способствует снижению уровня холестерина в крови, нормализации липидного обмена и свертывающих свойств крови (И. К. Жовнир и соавт., 1973).

А. Д. Воробьева (1976) пришла к выводу, что у больных с началь­ными формами сосудистых нервно-психических расстройств нарушение аминокислотного состава сыворотки крови коррелирует со степенью выраженности сосудистой патологии. Автор предлагает вводить боль­ным аминокислоту на ранних стадиях церебрального атеросклероза, чтобы предупредить истощение защитных сил организма.

Из гормональных препаратов наиболее показаны метандростенолон и ретаболил. Метандростенолон (неробол) применяют в виде повтор-

ных курсов продолжительностью 4—8 нед с перерывами между курса­ми 1—2 мес. Ретаболил назначают по 0,025—0,05 г 1 раз через 10— 14 дней, на курс лечения — 4—6 инъекций (Г. Я. Авруцкий, А. А. Не-дува, 1981). При нарушениях памяти использует вазопрессин по 5 ЕД\сут, на курс лечения — 35 ЕД (Г. А. Акимов, 1981). Поскольку в патогенезе расстройств церебрального кровообращения значительную роль играю нарушения сердечной деятельности и дыхания, больным следует назначать сердечные средства, а также препараты, улучшающие дыхание.

В комплексной терапии сосудистых психических нарушений, как правило, применяют транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептические и психостимулирующие средства (Ю.А. Александровский, 1973, Е. П. Семенова, В. Д. Трошин, 1980; Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1981).

Выбор психотропных препаратов в зависимости от формы и струк­туры психопатологического синдрома представлен в приложении 1. При неврозоподобных состояниях можно рекомендовать настойку валериа­ны, пустырника.

Больным с астенией, слабостью, снижением настроения целесооб­разно назначать транквилизаторы со стимулирующим компонентом дей­ствия: сапарал, триоксазин, мезапам, оксилидин. Триксадин в дозе 0,3 г 2—3 раза в день показан при состояниях, протекающих с вялостью, заторможенностью, подавленностью, снижением умственной продуктивности. Мезапам (рудотель) является «дневным» транквилизатором, пэтому его могут принимать амбулаторно больные, продолжаю­щие работать. Показания те же, что и у триоксазина, но мезапам оказывает, кроме того, нормализующее действие на вегетативные на­рушения (по 10 мг 3 раза в день). Сибазон обладает успокаивающим, стимулирующим и противосудорожиым действием, регулирует нарушен­ные вегетативные функции.

По мнению В. Я. Неретина и соавторов (1979), явления астении хорошо купируются тацитином (но 10—20 мг 3 раза в день о течение 2 нед). Под влиянием танигина исчезают тревога, слабость, неприят­ные соматические ощущения, улучшается работоспособность.

При астеноабулической и астеноапатической симптоматике следует назначать меридил, или центедрин (по 0,01 г 2 раза в день), сидно-карб (по 5—10 мг 2 раза в день), настойку аралии маньчжурской (по 30 капель 2 раза в день), пантокрин, настойку лимонника, экстракт элеутерококка (по 20—40 капель 2 раза в день) и др. У лиц пожило­го возраста обычно наблюдается повышенная чувствительность к ле­карственным средствам, поэтому психостимуляторы им можно прини­мать недолго (до 7—10 дней) и в первую половину дня.

При нарушениях сна эффективны барбитураты в небольших дозах (например, барбамил 0,1 г) в сочетании с транквилизаторами и не-большими дозами нейролептических средств. Хорошо действует как снотворное на больных с церебральными сосудистыми расстройствами

нитразепам, который вызывает сон, максимально приближающийся к физиологическому. Принимают препарат за 30—40 мин до сна.

Больным с психотическими синдромами, помимо патогенетической терапии, направленной на борьбу с гипоксией мозга, улучшение обшей и церебральной гемодинамики, сердечной деятельности, назначают пси­хотропные средства. Целесообразно придерживаться следующих прин­ципов терапии психотропными препаратами, предложенных В. М. Банщиковым (1967):

1) прием начинать с малых доз и постепенно доводить до опти­мальных;

2) назначать препараты преимущественно в дозах, составляющих
1/2. 1/3. средней дозы для молодых людей;

3) предпочтение отдавать малым дозам более сильных психотроп­ных средств, а не большим дозам слабо действующих;

4) для смягчения побочного действия нейролептических средств
надо применять транквилизаторы: мепротан (мепробамат), триоксазин.

При лечении больных с синдромами нарушенного сознания назна­чают сердечные средства, антикоагулянты (под контролем коагуло-граммы), гипотензивные препараты (при повышенном артериальном давлении), а также транквилизаторы седативного действия и нейро­лептики. Положительный терапевтический эффект может быть получен от введения оксилидина или сибазона (диазепама), небольших или средних доз левомепромазина, аминазина, хлорпротиксена или гало-периодола.

С. Л. Рак и Г. А. Самардакова (1971) отмечали благотворное влияние при обнубиляции малых доз имизина (мелипрамина). После, введения 25 мг препарата внутримышечно или внутрь у больных исче­зало состояние оглушенности, улучшалось самочувствие, снижались явления астении, больные становились более активными.

Наблюдения, проведенные в нашей клинике (Н. Е. Бачериков и соавт., 1979), показали, что можно вводить психотропные препараты (аминазин, левомепромазин, галоперидол, имизин) внутривенно капель-но вместе со средствами, регулирующими гемодинамику, уменьшаю­щими явления гипоксии. Дозы психотропных средств должны быть в 2—4 раза меньше тех, которые рекомендуют для внутримышечного введения и приема внутрь. При этом реже наблюдаются побочные явления.

Для лечения больных с депрессивными состояниями используют гипогликемические дозы инсулина в сочетании с антидепрессантами и нейролептическими средствами. Учитывая, что депрессия у этих боль­ных часто сопровождается тревогой и двигательным беспокойством, им рекомендуют назначать антидепрессанты седативного действия, в случае необходимости — вместе с нейролептическими препаратами.

Антидепрессанты стимулирующего действия, в частности имизин (мелипрамин), целесообразно применять в случаях, когда тревога не выражена, а при ее появлении необходимо сочетать данные препараты

с нейролептическими средствами (левомепромазином, аминазином), Ингибиторы моноаминоксидазы тяжело переносят больные с сосудисты­ми поражениями мозга, так как они вызывают ряд осложнений: голов­ную боль, сухость кожи и слизистых оболочек, гипотензию, запоры, повышение температуры тела. Поэтому использовать их нецелесообраз­но. При ажитированной депрессии рекомендуют, наряду с антидепрес-сантами, назначать левомепромазин, галоперидол, тиоридазин, три-флуперидол (триседил), хлорпротиксен в небольших дозах. При депрессиях, сопровождающихся сенестопатиями и ипохондрическими опасениями, можно сочетать антидепрессанты с алимемазином (тера-леном), карбидином, клозапином (лепонексом), сульпиридом (эгло-нилом).

Используя данные Е. Л. Щелкунова (1963) и В. Л. Ефименко (1975), мы применяли при депрессивном синдроме сосудистого генеза хлорацизин (до 50—75 мг в сутки), обладающий аналгезирующим и антидепрессивным деиствием. Эффективность его меньше, чем имизина (мелипрамина), однако он дает меньше побочных явлений и его хоро­шо переносят больные с нарушениями церебрального кровообращения. К. В. Москети и соавторы (1978) рекомендуют при депрессиях у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения ис­пользовать соли лития, которые они назначали в течение первых 10— 15 дней в виде 10 % раствора лития хлорида (внутривенно до 10 мл), затем — в таблетках (до 0,9 г/сут). Наибольший эффект авторы наблю­дали при «простых» депрессиях. 3 случаях тревожных депрессий необ­ходимо сочетать соли лития с малыми дозами амитриптилина.

При параноидном и галлюцинаторно-параноидном синдромах по­ложительный терапевтический эффект наблюдается от применения ами­назина, левомепромазина, тиоридазина. хлорпротиксена, а в случаях двигательного беспокойства — от галоперидола, левомепромазина. Не­редко выраженное беспокойство и тревога могут быть купированы тиоридазином. Эпилептиформные проявления купируют противосудо-рожными средствами, применяемыми в малых дозах: гексамидином (от 0,125 до 0,25 и 0,5 г в сутки), хлораконом (по 1 г 2—3 раза в день) в сочетании с дегидратационной и патогенетической терапией.

При деменции следует назначать ноотропные препараты, рибонук­леиновую кислоту, аминокислоты, микроэлементы, витамины наряду с активной «базовой» терапией.

Применение психотропных препаратов при сосудистых психозах нередко вызывает побочные явления и осложнения, например экстра-пирамидные нарушения, среди которых преобладают гиперкинетичес­кие явления: тремор на фоне общей скованности, симптомы орального автоматизма, оральные гиперкинезы. Отмечается тенденция к переходу к хроническому течению экстрапирамидных расстройств, нередко они наблюдаются длительное время после купирования психотической симптоматики и отмены психотропных препаратов. Следующим по час­тоте осложнением являются нарушения сердечно-сосудистой системы;

артериальная гипотензия, ишемические коронарные симптомы. У некоторых больных мелипрамин и хлордиазепоксид приводят к развитию кратковременных делириозных явлений, левомепромазин иногда вызы­вает обострение тромбофлебита, после приема амитриптилина изредка наблюдаются кровоизлияния на глазном дне. Применение антидепрессантов и психостимулирующих средств без предварительного купиро­вания тревоги при тревожно-депрессивном синдроме обычно сопровож­дается ухудшением состояния больных. Назначение вначале неболь­ших доз психотропных препаратов, постепенное их повышение обычно предотвращают развитие осложнений. Возникновение паркинсоноподобных расстройств можно предупредить рациональным подбором доз нейролептических средств и назначением противопаркинсонических пре­паратов (циклодола и др.).

При неврозоподобмой симптоматике начального церебрального атеросклероза хороший эффект дает иглотерапия (И. В. Вейнгольд-Рыбкина, Э. Ч. Шейдвассер, 1973; В. С. Гороховская, А. Т. Качан, 1977; Е. Г. Дубенко и соавт., 1979). Рекомендуют проводить 2-3 кур­са иглотерапии по 10-15 сеансов. Лучшие результаты отмечены при неврастеноподобных состояниях, наименее эффективен этот метод при обсессивно-фобических и астенодепрессивных состояниях.

Физиотерапию при церебральном атеросклерозе и других сосудис­тых заболеваниях мозга следует проводить осторожно. Она наиболее показана при неврозоподобных синдромах и после выхода больных из психотического состояния. Рекомендуют проводить электрофорез но­вокаина, йода, эуфиллина на воротниковую, глазнично-затылочную области. Широко применяют диадинамические и синусоидо-модулиро-ванные токи. При шейном остеохондрозе назначают процедуры на заднешейный отдел (застывающий парафин, озокерит, легкую индуктоте-ранию), массаж воротниковой зоны. Из бальнеологических процедур показаны циркулярный душ, жемчужные, шалфейные, йодобромные

ванны.

В комплексе лечебных мероприятий при цереброваскулярных на­рушениях большое значение имеет психотерапия. В домашних условиях и на работе необходимо создать вокруг больного обстановку добро­желательности и поддержки. В этом направлении следует проводить беседы с родственниками и сотрудниками больных. В амбулаторных условиях широко проводят разъяснительную психотерапию. Назначая медикаменты, необходимо объяснить больному механизм и направлен­ность их действия, внушить ему уверенность в эффективности лечения. В психиатрическом стационаре должна быть обеспечена психоте­рапевтическая атмосфера проведения диагностических и терапевтичес­ких мероприятий. Назначают рациональную психотерапию, метод вну­шения в состоянии бодрствования. При необходимости могут быть использованы наркопсихотерапия (преимущественно при депрессивных и депрессивно-параноидных синдромах) и гипносуггестивная терапия (при истериформной симптоматике).

Еще П. П. Малиновский и С. С. Корсаков обращали внимание на необходимость организации щадящего режима в отделении разумного привлечения больных к труду и различным видам развлечений и до­суга. По мнению В. М. Воловика и Т. В. Беляева (1969), в психиатрическом стационаре, в зависимости от состояния больных надо исполь­зовать три вида режима: лечебно-охранительный, щадящий и лечебно-активизирующий.

В комплексе терапии больных с неврозоподобной симптоматикой применяют санаторно-курортное лечение, которое имеет и профилакти­ческое значение. Больных можно направлять на курорты, расположен­ные на побережье Черного и Азовского морей, климатические и баль­неологические курорты Одессы, Мариуполя, на курорты, находящиеся в лесной зоне Украины (Боярка, Ворзель, Ирпень, Конча-Заспа, Пуща-Водица, Сосновка) и в средней полосе Украины и Карпатах (Любень-Великий, Немиров, Синяк, Святогорск). Хорошие результаты наблюда­ются при лечении таких больных на Рижском взморье и в Кисло­водске.

Учитывая неблагоприятное влияние на больных повышенной сол­нечной радиации, предпочтительнее рекомендовать им курорты в за­городной зоне, направлять их на побережье южных морей целесооб­разно не летом, а весной и осенью. Противопоказано санаторно-курорт­ное лечение больным с фобическими, депрессивными, ипохондрическими синдромами, со склонностью к частым церебральным кризам. Если у больных наблюдались нарушения мозгового кровообращения, их мож­но направить (при отсутствии психотических проявлений) в пригород­ные санатории, но не раньше чем через 4-6 мес после острого нару­шения церебрального кровообращения и через 2-3 мес после прехо­дящих нарушений церебрального кровообращения или психотического эпизода.

Терапевтическим и социально-реабилитационный этапы взаимосвя­заны через этап так называемого восстановительного лечения (М. М. Кабанов, 1978). В амбулаторных условиях больные с непсихо­тической симптоматикой, как правило, одновременно выполняют быто­вые и нередко производственные обязанности. Имеется необходимость не в трудовой активизации больных, как это бывает при шизофрении, а в регламентации социально-трудовой активности. Не следует корен­ным образом и более или менее резко изменять жизненный уклад и профиль производственной деятельности. Как правило, речь может идти об ограничении объема, интенсивности и продолжительности трудовой нагрузки, а не об изменении профессии.

При стационарном лечении с улучшением состояния больного не­обходимо постепенно включать во внутрибольничные реабилитацион­ные и реадаптационные мероприятия: по поддержанию порядка в па­лате и отделении, благоустройству территории, участию в культтера-пии. Большое значение имеют психотерапевтическая коррекция его отношения к неблагоприятным обстоятельствам в семье и на произ-

водстве, формирование установки к необходимости соблюдения режима труда и отдыха. 13 отношении больных, частично утративших трудо­способность, реабилитационные мероприятии после выписки их из стационара в значительной мере заключаются в коррекционно-восстановительной работе с профессиональным обучением или переобучением..Между социально-трудовой адаптацией и клиническим состоянием больных церебральным атеросклерозом нет прямого параллелизма. В ряде случаев больные с признаками дефекта остаются трудоспособ­ными, если они имели до болезни большой профессиональный опыт. Н. Ф. Шахматов (1975) подчеркивал, что возможности социально-тру­довой реадаптации находятся в зависимости и от таких факторов, как возраст, физическое состояние, уровень иптеллектуальпо-мнестических изменений, исходная личностная характеристика, конкретные внешне-ситуационные условия. Изучая социально-трудовую реадаптацию боль­ных церебральным атеросклерозом, П. П. Висоцкас и Ю. Ю. Лндрюшкевичене (1979) отметили, что быстрее вернулись к прежней работе больные более молодого возраста, находящиеся в браке, имеющие собственную семью, с высшим или средним образованием. Затрудне­ния в реабилитации возникали у больных пожилого возраста, при отсутствии у пациентов семьи, наличии интеллектуально-мнестического снижения, а также после перенесенных параноидных, галлюцинаторно-параноидных синдромов.

Среди профилактических мероприятий, предусмотренных для лиц молодого возраста, особое место должны занимать рациональная орга­низация режима труда, учебы и отдыха, исключение вредных привы­чек (курения, употребления алкоголя и т. п.), оптимальная двигатель­ная активность (регулярные занятия физкультурой и спортом), рацио­нальное питание, соблюдение гигиенических норм на рабочем месте

и др.

Результаты пятилетнего проведения массовой первичной профи­лактики артериальной гипертензии, приводящей к хронической цереб-роваскулярной недостаточности с психическими нарушениями, показа­ли, что не только произошли положительные изменения этих наруше­ний, но и изменились липиды крови, среднепопуляционный уровень артериального давления, уменьшилась распространенность предвест­ников ишемической болезни сердца.

Следует отметить, что при активном вмешательстве у больных вы­явлена более благоприятная динамика показателей курения, избыточ­ной массы тела, низкой физической активности, употребления алкоголя, что имеет большое значение, подтверждающее принципиальную воз­можность эффективного проведения массовых профилактических меро­приятий даже среди лиц молодого возраста.

Из немедикаментозных методов первичной профилактики необхо­димо выделить различные виды лечебной физкультуры, дието- и физио­терапию, нглорефлексотерапию.

Таким образом, наиболее перспективными направлениями первич-

рои профилактики являются: 1) разработка массовых санитарно-про-светительных мероприятий по пропаганде здорового образа жизни, на­правленных на исключение основных факторов риска психосоматичес­ких заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистой системы; 2) профилактика артериальной гипертензии; 3) коррекция артериаль­ной пшертензин и избыточной массы тела различными средствами ле­чебной физкультуры, массового закаливания; 4) коррекция нарушений липидного обмена; 5) борьба с курением; 6) психотерапевтические методы первичной профилактики артериальной гипертензии и раннего алкоголизма.

Профилактика психических нарушении при сосудистых заболева­ниях головного мозга включает комплекс мероприятий общегигиениче­ского характера: соблюдение режима труда и отдыха, занятия физ­культурой и спортом, рациональное питание. В качестве профилакти­ческих мероприятии при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга П. П. Семенова и В. Д. Трошин (1980) предла­гают лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры, медика­ментозное лечение сердечно-сосудистой патологии и предупреждение психоэмоциональных перегрузок.

Учитывая, что появлению психических нарушений при церебраль­ной сосудистой патологии предшествуют дополнительные вредности (психические и черепно-мозговые травмы, интоксикация, инфекция, пе­регревание, физическое напряжение), профилактические мероприятия должны быть направлены на борьбу с ними. Особенно это важно для больных, у которых наблюдаются признаки органического поражения головного мозга, склонность к сосудистым дистониям и кризам, на­следственная отягощенность сосудистыми и психическими заболевания­ми. Больным следует рекомендовать щадящий режим, исключение умственного и физического перенапряжения, они должны соблюдать активный двигательный режим, который улучшает функциональные возможности сердечно-сосудистой системы. Не следует переедать, упо­треблять возбуждающие напитки (кофе, крепкий чай), алкоголь и ку­рить. Больным не следует в жаркое время года резко менять клима­тические условия. Пребывание на солнце должно быть дозированным. Необходимы контроль артериального давления, предупреждение рез­ких его колебаний. В целях профилактики такие больные должны 2— 3 раза в год получать средства, способствующие регуляции мозгового кровообращения.