Непсихотические психические расстройства 4 page

Аментивный синдром возникает на фоне высокого артериального давления, ему предшествует период тревоги. Больные перестают ори­ентироваться в окружающем, мышление бессвязное, выражение лица тревожное или недоумевающее, некоторые пациенты беспокойны в пределах постели. После восстановления сознания наступает длтитель-ный период астении.

Сумеречное состояние сознания 'кипе развивается у больных, пе­ренесших в прошлом черепно-мозговую травму. Возникает остро. Боль­ные испытывают страх, тревогу, полностью дезориентированы в месте, времени, собственной личности, совершают автоматизированные дейст­вия, выкрикивают отдельные фразы или слова. Выход из болезненного состояния критический, нередко происходит после сна. Редким вариан­том расстройства сознания при сосудистых психозах является онейроидный синдром.

Острые бредовые психозы обычно или предшествуют состояниям нарушенного сознания, или развиваются вслед за ними. Возникновению бредовых идеи предшествуют страх, тревога, которые в последующем «объясняются» больными. В случаях более острого начала бредового психоза эмоциональные нарушения развиваются одновременно с бредо­выми. Нередко бред возникает вслед за галлюцинациями.

Характерны бредовые идеи преследования, отношения, реже — от­равления, воздействия. Больные утверждают, что им грозит опасность, их могут убить, арестовать, на улике они замечают подозрительные взгляды прохожих, за их спиной шепчутся, смеются над ними. Боль­ные не могут конкретно назвать преследователей, не понимают, за что их преследуют, иногда не сознают, какая именно опасность им угрожа­ет. Бредовые идеи не имеют связи с конкретной ситуацией. Обычно бред нестойкий, продолжается от нескольких часов до нескольких дней, иногда имеет перемежающийся характер. Часто острые бредовые психозы возникают вслед за психической травмой, но связи между ее содержанием и бредовой фабулой не отмечается. В период выздоров­ления степень бредовой уверенности как бы мерцает, что дает возмож­ность проводить с этими больными соответствующие беседы, после ко­торых они становятся спокойнее, у них появляется частичное крити­ческое отношение к бредовым высказываниям. У многих больных бред сочетается с истинными галлюцинациями, которые чаше имеют эпизо­дический характер и не доминируют в картине заболевания. Отмеча­ются слуховые, зрительные и тактильные галлюцинации.

Эмоциональные проявления соответствуют содержанию галлюцина­торных и бредовых переживаний: больные испытывают страх, тревогу, недоумение. Поведение больных обычно имеет пассивно-оборонитель­ный характер: они прячутся, боятся выходить из дома. В редких слу­чаях становятся агрессивными по отношению к окружающим.

Острые параноидные психозы продолжаются от нескольких дней до 1—2 мес. Выход из болезни, как правило, быстрый, полный, с появ­лением критики. В последующем обнаруживают частичную амнезию.

ЗАТЯЖНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ПСИХОЗЫ

Клиническая картина затяжных сосудистых психозов отличается трехмерностью симптоматики: психотический синдром развивается на фоне астении или неврозоподобных расстройств и на фоне различной степени интеллектуально-мнестического снижения. Наиболее часто вы­являют депрессивный синдром. Я. Барзджюкайте и соавторы (1977) наблюдали его у 22,0 % больных церебральным атеросклерозом, со­стоящих на учете в психоневрологическом диспансере Вильнюса. По данным В. Л. Ефименко (1975), сосудистые депрессии составляют поч­ти 35 % всех депрессивных состоянии у больных старше 40 лет. В. С. Григорьевских (1982) показал, что частота депрессивного синд­рома при атеросклерозе составляет 0,6 на 1000 населения в возрасте 45 лет и старше. По нашим данным, депрессивный синдром наблюда­ется у 48 % больных с психотическими состояниями сосудистого генеза.

Сосудистые депрессии развиваются обычно постепенно, у женщин встречаются значительно чаще, чем у мужчин. В анамнезе, как прави­ло, имеются указания на дополнительные вредности: черепно-мозговые травмы, хронические внутренние болезни, частые простудные заболе­вания, длительные психотравмирующие переживания. У 87 % обсле­дованных нами больных возникновению депрессии предшествовала пси­хическая травма. У некоторых пациентов пусковым механизмом в раз­витии депрессивного психоза были уход их на пенсию и обусловленное этим изменение жизненного стереотипа, а также переезд на новую, даже более благоустроенную квартиру. В ряде случаев этому предше­ствовало ухудшение общего самочувствия, памяти.

Депрессивный синдром нередко развивается на фоне усиления го­ловной боли, снижения аппетита, ухудшения сна, появления голово­кружения, неприятных ощущений во внутренних органах, усиления утомляемости. При высоком артериальном давлении депрессия обычно развивается остро, начинается с тревоги или страха.

Сосудистая депрессия клинически неоднородна, может быть пред­ставлена тревожно-депрессивным, депрессивно-параноидным, депрессив-но-ипохондрическим и реже — меланхолическим синдромами. На пер­вый план выступают тревога и страх. В одних случаях тревога не имеет конкретного содержания, в других — тревожное настроение боль­ные объясняют плохим самочувствием или переживаниями по поводу здоровья близких. Психическая травма, перенесенная перед психозом, обычно не отражается на содержании болезненных переживаний. Страх чаще наблюдается при остром развитии психоза. Больные нередко раз­дражительны, гневливы, слабодушны. Тоска преобладает в редких случаях.

Двигательная заторможенность — явление чрезвычайно редкое при сосудистых депрессиях. Чаще больные двигательно беспокойны, стонут, плачут, назойливо просят окружающих помочь им. Несмотря на

выраженное депрессивное настроение, пациенты не отгораживаются в отделении от других больных, активно участвуют в жизни клиники, сочувственно относятся к окружающим.

Кроме типичного для депрессивного синдрома бреда самообвинения и самоуничижения, встречается бред отношения, преследования, ипо­хондрическим бред. Больные утверждают, что на них подозрительно смотрит, осуждают их, против них готовят «неблаговидные акции». Некоторые больные заявляют, что не заслуживают внимания врача, не нужно тратить на них медикаменты, просят дать им более гряз­ную и тяжелую работу, садятся за стол после того, как пообедают

другие.

Бред обычно монотонен, не систематизирован и нередко политема-тичен. Больные, как правило, не отдают себе отчета в том, от кого они ждут нападения, поэтому и не ищут преследователей, не пытаются оградить себя от них. Бредовая убежденность является непостоянной и может колебаться на протяжении дня. Больные поддаются пере­убеждению, доброжелательная беседа их успокаивает.

Неприятные соматические ощущения являются причиной возникно­вения ипохондрических бредовых идей. Наиболее часто депрессивно-ипохондрический синдром наблюдается при хроническом нарушении кровообращения в системе позвоночных и базилярной артерий. Не­редко у больных возникают суицидальные мысли, наиболее высок риск самоубийства при тревоге, бессоннице, тягостных сенестопатических ощущениях и бредовых идеях самообвинения. На высоте тревоги из­редка могут появляться иллюзии и элементарные слуховые и зри­тельные галлюцинации.

Депрессивное состояние у некоторых больных сопровождается явлениями оглушенности. При усилении оглушенности тревожно-деп­рессивный фон настроения стушевывается, больные становятся безраз­личными, на первый план выступают растерянность и недоумение. Ха­рактерны частые изменения состояния: мерцание симптомов, колеба­ния продуктивности интеллектуальной деятельности на протяжении дня, ухудшение психического состояния к вечеру.

Затяжные бредовые психозы составляют 18—22 % всех психотиче­ских состояний сосудистого генеза. Развитию бредовых идей нередко предшествует заострение особенностей характера больных. Они ста­новятся подозрительными, у них появляются тревога, страх. Наиболее часто возникают идеи преследования, отношения, отравления, ревнос­ти и ипохондрические идеи. Чаще бывает одна бредовая идея, а если появляется их несколько, то между ними больные не устанавливают связи. Не наблюдается расширения бреда, вовлечения в бредовую фа­булу новых лиц и обстоятельств.

Идеи ревности развиваются, как правило, на почве реальных фак­тов, но незначительных или наблюдавшихся в далеком прошлом, чаще у мужчин. Эти идеи часто сочетаются с конфабуляциями и бредом ущерба; иногда они упорны, касаются конкретных лиц, причем воз-

ножны не только угрозы, но и агрессивные действия по отношению к жене и воображаемым ее любовникам.

Бред преследования тесно связан с бредом ущерба, отравления и воздействия, отличается простотой и «обыденностью» Так, если у больного отмечается бред преследования в отношении его родственни­ков или соседей, то на персонал и пациентов клиники он обычно не распространяется.

При затяжных бредовых состояниях нередко возникают зритель­ные и слуховые галлюцинации, чаще простые и гипнагогические, усили­вающиеся к вечеру. У многих больных галлюцинации не влияют на содержание бредовых идей.

Эмоциональные нарушения зависят от стадии психоза: вначале на первый план выступают страх и тревога, в последующем преобла­дает астенический аффект. Поведение больных малоактивное, они стремятся уйти от опасности, от преследователей, редко совершают агрессивные действия. Часто на протяжении одного дня бредовая убе­жденность и эмоциональная насыщенность переживаний не постоянны. Затяжные бредовые психозы продолжаются в основном 2—3 мес, у некоторых больных — до 5—7 мес. Выход из психотического состоя­ния постепенный, с последующей частичной амнезией. Развивающееся слабоумие способствует разрыхлению и в последующем полному рас­паду бредовых построений.

Маниоформный синдром при атеросклерозе и гипертонической бо­лезни встречается, согласно данным литературы (Ю. Е. Рахальский, 1961), редко (в 3—4 % случаев) и имеет ряд клинических особеннос­тей, отличающих его от маниакального синдрома при маниакально-депрессивном психозе. Настроение больных не радостное, а благодуш­ное. Они пытаются шутить, но шутки, как правило, не остроумны. Благодушие сочетается с раздражительностью, гневливостью и слабоду­шием. У больных обычно не наблюдается зажигающей жизнерадост­ности и веселости, ассоциации бедные, малопродуктивные. Иногда возникают бредовые идеи преследования. Эйфория сопровождается стереотипной суетливостью, двигательным возбуждением, но дея­тельность больных не продуктивна, они не доводят начатое до конца ввиду истощаемости.

При церебральном атеросклерозе встречается вербальный галлю­циноз. Вначале возникают кратковременные гипнагогические галлюци­нации. В последующем «голоса» становятся упорными, усиливаются к вечеру и ночью, угрожают, иногда в содержании галлюцинаций можно обнаружить оживление следов давних переживаний. Голоса нередко упрекают больных в недостойном поведении, что вызывает у них страх и тревожное беспокойство.

Реже возникает тактильный и зрительный галлюциноз. Если к нарушениям восприятия присоединяются бредовые идеи, то они, как правило, эпизодичны, не развернуты. Бред чаше сочетается с тактиль­ным галлюцинозом — идеей заражения кожными паразитами (так

называемый дерматозойный бред, или синдром Экбома). Зрительный галлюциноз развивается обычно в более позднем возрасте. Больные видят в пространстве элементарные, часто плоскостные изображения, иногда — множественные и подвижные, ярко окрашенные картины. Отношение к ним спокойное, страха больные не испытывают.

В редких случаях при церебральном атеросклерозе может разлить­ся кататонический синдром в виде кататоно-ступорозного или кататоно-онейроидного состояния. Обычно они возникают при остром нару­шении церебрального кровообращения. Элементы кататонического синд­рома нередко вплетаются в синдромы нарушенного сознания, например в аментивный,

СИНДРОМЫ ДЕМЕНЦИИ

В начале сосудистого заболевания головного мозга формируется органический психосиндром (по терминологии Е. Bleuler), который вы­ражается в потере способности к тонким дифференцировкам в мышле­нии, в расторможенности влечений. Изменяются индивидуальные ха­рактерологические признаки: черты характера либо нивелируются (в этих случаях нередко говорят об «улучшении» характера), либо заостряются. У большинства больных на первый план выступают асте­нические симптомы.

Постепенно снижаются работоспособность, уровень суждений, за­медляется темп мыслительной деятельности, усиливается утомляемость, больные становятся менее критичными. Появляется затруднение в ре­шении новых проблем в быту и производственной деятельности. Нару­шаются внимание и память. Вначале больные испытывают затрудне­ния при воспроизведении информации в нужный момент, но позднее она самопроизвольно «всплывает» в памяти. Отмечаются трудности при воспроизведении дат, собственных имен и наименований, ухудша­ется запоминание.

Описанное состояние «снижения уровня личности» может длитель­ное время оставаться стабильным и, как показали эпидемиологические исследования (Э. Я. Штернберг, 1977), не всегда переходит в демен-цию. Число лиц с органическим психосиндромом во много раз больше, чем больных с выраженной деменцией.

Наиболее типичным для сосудистых заболеваний головного мозга, в первую очередь для атеросклероза, является лакунарное слабоумие, при котором не наблюдается грубых изменений личности, сохраняется ее ядро. Сильно нарушается память, в большей степени страдает фик­сация, тогда как на прошлые события память длительное время сохра­няется. Нередко возникает репродукционная амнезия. Постепенно сни­жаются запас знаний, профессиональных и бытовых навыков, уровень суждений, способность делать правильные выводы, разобраться в не­знакомой ситуации, совершать простые арифметические действия, одна­ко сохраняется ориентировка в окружающем и собственной личности,

Настроение у больных чаще снижено, они нередко раздражительны, слабодушны, бездеятельны. Длительное время сохраняется способность критически оценивать свою интеллектуальную несостоятельность и аде­кватно эмоционально на нее реагировать. Эта форма слабоумия раз-вивается постепенно (в возрасте 60—65 лет) в виде усиления психо-органнческих расстройств, которые сформировались на более ранних стадиях болезни.

Амнестический тип деменции может развиваться после острых на­рушений мозгового кровообращения или вслед за острыми сосудисты­ми психозами. У этих больных на первый план выступают грубые на-рушения памяти в виде фиксационной амнезии с амнестической дез­ориентировкой, антероградной амнезией и парамнезиями. Способность к умозаключениям, критическая оценка своего состояния страдают меньше.

В возрасте старше 65—70 лет часто формируется псевдосенильный тип слабоумия. У больных наблюдаются грубые изменения личности — они становятся угрюмыми, раздражительными, ворчливыми, недовер­чивыми по отношению к близким, нередко высказывают отрывочные бредовые идеи преследования, отношения и ущерба. Нарушения памя­ти диффузны и захватывают все стороны мнестической функции. При патолого-анатомическом исследовании обнаруживают, наряду с при­знаками сосудистого поражения головного мозга, атрофические изме­нения в нем.

К наиболее редким типам сосудистой деменции относится так на­зываемая постапоплексическая деменция, сопровождающаяся очаговы­ми нарушениями, напоминающими картину болезни Альцгеймера или Пика. У больных обнаруживают афатические, апраксические и агности­ческие расстройства. Такой тип слабоумия развивается обычно после инсульта, причем картина инсульта может быть стерта и его обнару­живают лишь на секции.

Редко наблюдаемой формой слабоумия при сосудистых заболева-виях головного мозга является также псевдопаралитическая деменция. Она чаше развивается у больных гипертонической болезнью в среднем возрасте. Больные эйфоричны, излишне говорливы, беспечны, двига-тельно расторможены. У них резко снижен уровень суждений, крити­ка к своему состоянию. Память на настоящее и прошлое длительное время может оставаться относительно сохранной. На вскрытии нахо­дят очаги размягчения в лобных долях мозга.

Гипертонические психозы составляют около 25 % всех сосудистых психозов (С. Б. Семичов, Л. А. Соловьев, 1976). Они развиваются у больных более молодого возраста, с тревожно-мнительными чертами характера в преморбидном состоянии. В начальной стадии гипертони­ческой болезни, как и при церебральном атеросклерозе, наблюдаются неврозоподобные синдромы. Астенические явления развиваются более остро и бурно, часто сопровождаются дисфориями, страхом. Обсессивно-фобическнй синдром, возникающий также остро, имеет конкретное

содержание, больные испытывают страх умереть внезапно от инфаркта, инсульта или несчастного случая. Психопатоподобные изменения чаше проявляются эгоцентризмом, несдержанностью аффекта, истерическими реакциями. Психозы при гипертонической болезни нередко провоцируются не­благоприятными психическими факторами. Характерны нарушения соз-нания, кратковременные галлюцинаторно-параноидные или параноид­ные переживания, эмоционально насыщенные, сопровождающиеся выраженным страхом, тревогой. При депрессивных состояниях преобла­дает страх, который иногда трансформируется в тревогу и сопровож­дается бредовой интерпретацией событий и ощущении. Слабоумие раз-вивается после инсультов, бывает лакунарным или псевдопаралити­ческим.

При артериальной гипотензии неврозоподобная симптоматика не сопровождается церебрастеническими явлениями, снижением памяти и интеллекта. Больные хуже чувствуют себя по утрам. В течение дня могут внезапно возникать периоды падения работоспособности и общего тонуса. Психопатологическая картина ограничивается астенически­ми и астенодепрессивными состояниями. Психозы бывают крайне ред­ко, слабоумие не наблюдается.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СОСУДИСТЫХ ПСИХОЗОВ

У больных шизофренией, психогенными, инволюционными психоза­ми в пожилом возрасте может развиваться атеросклероз, что привно­сит в клинику основного заболевании ряд особенностей, присущих сосудистой патологии.

Проводя дифференциальную диагностику сосудистых психозов, следует учитывать наличие астенического фона, на котором развиваются неврозоподобные, психотические состоянии и деменции. Типичным для сосудистых заболеваний признаком является нарушение сознания: оглушенность, сумеречное состояние, делириозный, аментивный, онейроидный синдромы. Не менее значимым признаком считают полимор­физм симптоматики, например включение галлюцинаций в структуру депрессивных состояний. Типичными признаками атеросклероза явля­ются слабодушие, слезливость, гипертонической болезни — дисфорический оттенок переживаний (Н. Е. Бачериков, В. П. Линский, Г. А. Самардакова, 1984).

При отграничении сосудистых психозов должно учитываться ин-теллектуально-мнестическое снижение. В пользу сосудистого заболева­ния говорит так называемое мерцание симтпомов. Облегчает диагностику соматоневрологическая симптоматика.

Необходимо дифференцировать астенический синдром сосудистого генеза и неврастению, климактерические изменения, иеврозоподобные синдромы при соматических заболеваниях, инфекциях и травмах го-

2US

ловного мозга. Больные церебральным атеросклерозом предъявляют жалобы сосудистого характера: на головокружение, головную боль, шаткость при ходьбе, шум в ушах, голове, которые не исчезают после отдыха и лечения. При неврастении наблюдается связь с психотравми-руюшей ситуацией. Приятные эмоциональные переживания, отвлечение внимания от психической травмы положительно сказываются на общем состоянии и работоспособности больных.

Неврозоподобные синдромы, развивающиеся во время климакса, отличаются, прежде всего, вегетативно-диэнцефальными расстройства­ми. Заметных нарушений памяти и интеллекта у больных не обнару­живают. Иногда приходится дифференцировать сосудистый делирий и алкогольный делирий. Бедность галлюцинаторных переживаний, их монотонный характер, преобладание в переживаниях обыденных жиз­ненных ситуаций, переход в аментивное или сумеречное состояние со­знания—типичные для сосудистой патологии признаки,

Трудности возникают при дифференциации так называемых эндо-формных сосудистых психозов и пресенильных психозов, шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Э. Я. Штернберг (1977, 1983) считает, что особенностями этих форм сосудистых психозов являются простота клинической картины, ее рудиментарность, отсутствие тен­денции к разрастанию и усложнению, редукция психопатологической симптоматики при улучшении общего состояния, частое включение острых психотических нарушений экзогенного типа.

Пресенильная депрессия характеризуется выраженностью тоскливо-тревожного настроения, ожиданием катастрофы, чувством безысход­ности. Суточные колебания настроения не наблюдаются. Тревожно-тоскливый аффект сопровождается бредом самообвинения и самоуни­чижения, а в более позднем возрасте — ипохондрическим бредом, вплоть до бреда Котара. На высоте аффекта могут возникать вербаль­ные иллюзии. Интеллектуально-мнестического снижения и характерных для церебрального склероза соматоневрологических нарушений обна­ружить не удается. После выхода из психоза отмечается частичная критика к болезненным переживаниям,

При сосудистых депрессиях, в отличие от пресенильных, расстрой­ствам настроения предшествует длительное неврозоподобное состоя­ние. Бредовые идеи связаны со страхом и тревогой, по содержанию это чаще бред отношения и преследования. Возможны единичные вер­бальные галлюцинации. Настроение в течение дня значительно колеб­лется, ухудшаясь под воздействием неблагоприятных соматических и психических факторов.

После выхода из депрессии больные обычно критически оценивают свое болезненное состояние.

Пресенильный параноид характеризуется стойким систематизиро­ванным бредом «бытового» содержания, отсутствием галлюцинаций, стеничностью и активным бредовым поведением больных. При парано­идном синдроме сосудистого генеза бред менее систематизированный

и стойкий. Содержание бреда иногда нелепо и абсурдно. Поведение больных менее активно.

В случаях при позднем развитии шизофрении клиническая картина ее может напоминать сосудистые психозы, что обусловлено незначи­тельной глубиной процессуальных изменений личности. Наибольшей сходство с сосудистыми психозами наблюдается при ипохондрической форме шизофрении. При постановке диагноза следует опираться на характерные изменения мышления в виде паралогичности и резонерст­ва. Ипохондрические жалобы у больных шизофренией иногда нелепы, стойки, не поддаются психологической коррекции. Больные становятся менее привязанными к своим близким, их интересы оскудевают.

При сосудистых заболеваниях ипохондрические идеи тесно связа­ны с характерными для этих состояний неприятными соматическими ощущениями (паре- и гиперестезиями, сенестопатиями). Больные эмо­ционально адекватно реагируют на свое заболевание, на утрату тру­доспособности, астенизированы, у них обнаруживают признаки интел-лектуально-мнестическон несостоятельности.

Если при шизофрении наблюдается тенденция к разрастанию бре­да, усложнению его содержания, появлению автоматизма и вербаль­ных псевдогаллюцинаций, отсутствуют нарушения сознания, то при церебральном атеросклерозе содержание бреда беднее, нет символич­ности и неологизмов, психические автоматизмы редки и рудиментарны.

Депрессивные состояния при маниакально-депрессивном психозе, в отличие от сосудистых депрессий, стабильны, не сопровождаются астенией, слабодушием, характеризуются суточной динамикой (ухудше­нием по утрам) и наличием синдрома Протопопова (учащение пульса, расширение зрачков и склонность к запорам). Сосудистые депрессии не переходят в гипоманиакальные состояния и заканчиваются выра­женной астенией или углублением органической симптоматики.

Реактивным психозам не свойственны нарушения сознания по ор­ганическому типу, снижение интеллекта и памяти. В пользу реактив­ного психоза свидетельствуют связь психопатологической симптомати­ки с содержанием психической травмы и выздоровление больных после разрешения психотравмирующей ситуации. При сосудистых психозах психическая травма играет роль лишь пускового механизма. В выска­зываниях больных, их поведении не отражается содержание психи­ческой травмы. Нет соответствия между тяжестью психопатологичес­кой картины и значимостью психотравмирующих переживаний. Устране­ние психотравмирующей ситуации не влияет на динамику сосудистого психоза.

При сосудистом слабоумии в большей степени выражена астения, чем при других формах деменции, личность больных длительно остает­ся сохранной. Нередко на фоне слабоумия развиваются нарушения сознания,

СТАДИИ И ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ СОСУДИСТЫХ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИИ

В течении церебрального атеросклероза и гипертонической болезни, осложненной атеросклерозом, выделяют три стадии (В. М. Банщиков, 1967: Ю. Е. Рахальский. 1972; М. С. Розова, 1973).

Начальная, или I, стадия развивается в возрасте до 50 лет и кли­нически проявляется астенической, неврозоподобной симптоматикой, заострением характерологических черт личности. Под влиянием масс-сивных экзогенных вредностей могут возникать острые психотические нарушения в виде расстойств сознания или параноидного синдрома. Энцефалопатическая (по В. А. Банщикову), или I I, стадия характе­ризуется деструктивно-органическими и тромбонекротическими измене­ниями в головном мозге. Психические нарушения в этой стадии более многообразны: от неврозо- и психопатоподобных до психотических состоянии и выраженного психоорганического синдрома. В III стадии углубляются деструктивно-атрофические изменения, преобладает синд­ром деменции.

С. Б. Семичов и Л. А. Соловьев (1976) в 65 % случаев при атеро-склеротических психозах наблюдали непрерывное течение сосудистых заболеваний головного мозга, постепенное формирование дефекта. И. М. Милопольская (1972) выделяет два типа течения церебрального атеросклероза с психическими нарушениями: волнообразный тип (если заболевание возникнет у лиц среднего возраста) и непрерывно про­грессирующий (если заболевание начинает развиваться в позднем воз­расте). Э. Я. Штернберг и Н. Г. Шумский (1971) при эндофонмных сосудистых психозах отмечали относительно благоприятное течение сосудистого процесса. Психоз в таких случаях развивается через 10 — 15 лет после начала сосудистого заболевания. С. Б. Тургиев (1974) описал два варианта атеросклеротическнх психозов: 1) острые с обра­тимым и злокачественным типом течения; 2) хронические с прогрес-сирующим (непрерывным или приступообразным) и интермиттирую-щим течением.

М. С. Розова (1972) наблюдала три разновидности течения цере­брального атеросклероза с психическими нарушениями: 1) медленно-прогредиентный тип, когда состояние больных длительное время ком­пенсировано, астения выражена незначительно, психозы возникают только под воздействием массивных дополнительных вредностей; 2) подостро-прогредиентный (наиболее часто выявляемый) тип, отли­чающийся ранним появлением астении, острыми психотическими нару­шениями (возможны инсульты, на 5—7-м году болезни развивается деменция); 3) злокачественный тип, который начинается сосудистым мозговым кризом (у больных быстро нарастает интеллектуально-мне-стический дефект на фоне глубокой астении и обычно через 3—5 лет наступает летальный исход).

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ, ПРОФИЛАКТИКИ И СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВОЙ РЕАДАПТАЦИИ БОЛЬНЫХ

Лечение больных должно быть комплексным, ранним, длительным и систематическим. На всех стадиях заболевания показана так назы­ваемая базовая патогенетическая терапия, предусматривающая диети­ческие рекомендации, применение средств, направленных на улучшение мозгового кровообращения и борьбу с явлениями гипоксии, гипохоле-стеринемических и фибринолитических препаратов

Необходимо соблюдать режим питания, принимать пишу в опре­деленное время небольшими порциями, избегая переедания. Должна быть снижена энергетическая ценность пищи на 10—15 % (7000— 11000 кДж в сутки), надо ограничивать в рационе животные жиры и продукты, богатые холестерином (жирные сорта рыбы и мяса, яичный желток, икру, печень, почки), поваренную соль, экстрактивные вещест­ва (бульоны, навары). Следует включать в пищу продукты, богатые липотропными веществами (творог, овсяную и гречневую каши), рас­тительные масла, овощи, фрукты. В дневном рационе должно быть 30—40 г полноценных белков в виде нежирных сортов мяса, рыбы, не­жирных молочных продуктов, яичного белка. Больным гипертонической болезнью рекомендуют продукты, богатые солями калия, магния (фа­соль, сою, черную редьку, черноплодную рябину, инжир, столовую свеклу, курагу). При избыточной массе тела полезны разгрузочные дни (яблочные, кефирные, творожные). Рекомендуется полностью исключать кофе, крепкий чай, пряности и алкоголь. Необходимо нор­мализовать и стабилизировать артериальное давление. У больных по­жилого возраста, страдающих гипертонической болезнью, артериальное давление необходимо снижать медленно, не доводя его до нормальных для молодого возраста цифр. Как пишет Л. Т. Малая (1982), у лиц пожилого возраста умеренное снижение артериального давления не ведет к уменьшению кровоснабжения мозга, так как компенсаторно уменьшается цереброваскулярное сопротивление. Следует помнить, что у пожилых людей вследствие снижения функции печени и почек мед­ленно выводятся лекарственные вещества и повышена чувствитель­ность к гипотензивным средствам.

Рекомендуется снижать как систолическое, так и диастолическое давление на 10—30 мм рт. ст. (1,3—4,0 кПа). Резкое снижение арте­риального давления у пожилых больных гипертонической болезнью, осложненной атеросклерозом, нередко является фактором, приводящим к развитию психоза. Больным назначают 2—3 препарата: мочегонное, симпатолитические средства и гипотензивное вещество с преимущест­венно центральным действием. Среди мочегонных средств наиболее часто применяют дихлотиазид (гипотиазид) по 25—50 мг 1—2 раза в день в течение 3—7 дней с последующим перерывом на 3-4 дня. более длительное действие оказывает хлорталидон (100—200 мг 1 раз в день или через день).