Ведение больного

• Больного сахарным диабетом при нормальных показателях гликемии следует наблюдать ежегодно

• Больного с препролиферативной диабетической ретинопатией следует обследовать 1 раз в 3–4 мес

• Больного с пролиферативной диабетической ретинопатией необходимо обследовать 1 раз в 2–3 мес

• Раннее хирургическое лечение катаракты у больных сахарным диабетом противопоказано, т.к. после удаления катаракты часто происходит ускорение прогрессирования диабетической ретинопатии

Осложнения — гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки и слепота

Течение и прогноз хорошие при адекватном и своевременном лечении. Если лечение начато несвоевременно, в исходе процесса возможна слепота. Степень тяжести диабетической ретинопатии значительно увеличивается, если уровень ГП равен или превышает 11 ммоль/л.

С–28Диабетическая макроангиопатия

Диабетическая макроангиопатия — частое осложнение сахарного диабета с преимущественным атеросклеротическим поражением коронарных, церебральных и периферических сосудов, во многом определяющее прогноз заболевания. Частота атеросклероза значительно повышена у больных диабетом. Это означает, что сахарный диабет(как и артериальная гипертензия, курение, гиперлипидемия, ожирение и наследственная отягощённость) — один из основных факторов риска развития атеросклероза.Отличие пациентов с атеросклерозом, имеющих сахарный диабет (в отличие от больных, не имеющего его), — необходимость тщательного метаболического контроля (главным образом, гликемического).

Сахарный диабет — один из основных факторов риска развития атеросклероза!

• Главное следствие атеросклероза — развитие ИБС в результате атеросклеротического поражения коронарных артерий. ИБС — ведущая причина смертности среди взрослых больных с сахарным диабетом (патология коронарных артерий встречается в два раза чаще среди больных диабетом по сравнению с больными в общей популяции). Другие 2 органа-мишени атеросклероза — головной мозг(с развитием диабетической энцефалопатии) и нижние конечностис развитием синдрома диабетической стопы (см. ниже). Предложено несколько механизмов атеросклероза при сахарном диабете:

‰ Артериальная гипертензия (признанный фактор риска для развития атеросклероза) обнаружена у 50% взрослых больных с сахарным диабетом

‰ Гликозилирование ЛНП приводит к тому, что они не могут связываться со своими рецепторами в печени, в результате чего их свободная концентрация в крови повышается, а патологическое воздействие на сосудистую стенку усиливается

‰ Снижение концентрации ЛВП у некоторых больных сахарным диабетом объясняют ускоренным метаболизмом гликозилированных ЛВП

‰ Гликозилирование и перекрёстное связывание белков в артериальной стенке могут приводить к повреждению сосуда и предрасполагать к развитию атеросклероза

‰ Дефекты липопротеин липазы (см. Приложение 3: Картированные фенотипы) могут приводить к нарушению липолиза хиломикронов и задержке в организме атерогенных продуктов их неполного метаболизма, что считается патогенетическим субстратом гипертриглицеридемии при сахарном диабете

‰ Повышенная агрегация тромбоцитов может вносить существенный вклад в развитие атеросклероза в местах повреждения эндотелия сосудов. Синтез тромбоксана А₂ повышен, а противодействующие эффекты простагландина I₂ снижены вследствие снижения его синтеза.

‰ Накопление сорбита может приводить к повреждению эндотелия сосудов и вносить свой вклад в развитие атеросклероза

• Клинические особенности ИБС у больных сахарным диабетом

‰ Одинаковая частота развития у мужчин и женщин

‰ Высокая частота безболевых форм стенокардии и ИМ, влекущих за собой риск внезапной смерти

‰ Высокая частота постинфарктных осложнений — кардиогенного шока, хронической сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма

‰ Смертность вследствие перенесённого ИМ в течение первого месяца в 2 раза выше таковой у больных, не страдающих сахарным диабетом

• Лечение (см. с. 16–24)

С–32Диабетическая невропатия

Диабетическая невропатия — характерное осложнение сахарного диабета, наблюдаемое у 50–70% больных. Особенно часто её отмечают у пожилых больных с длительным течением диабета и выраженной гипергликемией. Накопление сорбита в шванновских клетках с последующим их повреждением приводит к замедлению скорости нервной проводимости с изменением функции шванновских клеток и развитием сегментарной демиелинизации и дегенерации аксонов.

Типы

• Периферическая полиневропатия — наиболее частая форма диабетической невропатии, характеризующаяся парестезиями и болезненностью в дистальных отделах конечностей (преимущественно в стопах). Характерно выпадение чувствительности по типу «перчаток и носков». Периферическая полиневропатия также проявляется ослаблением рефлексов и потерей вибрационной чувствительности, трофическими нарушениями в виде гиперидроза или ангидроза, истончением кожи, алопецией, иногда нейротрофическими язвами (с сохранением артериального кровотока). Редкое осложнение периферической полиневропатии — т.н. сустав ШаркЏ (см. ниже в разделе «Синдром диабетической стопы»).

• Вегетативная невропатия отмечается реже, чем периферическая полиневропатия; обычно её наблюдают у больных с периферической полиневропатией.

‰ Основные проявления — постуральная (позиционная) гипотония с постоянной тахикардией (резистентной к лечению), импотенция и задержка мочи с дисфункцией мочевого пузыря.

‰ Вследствие нарушения желудочно-кишечной перистальтики возникают замедление опорожнения желудка (диабетический парез желудка),возможнызапоры или диарея

‰ Адренергические симптомы гипогликемии часто выражены слабо или отсутствуют, что затрудняет раннюю диагностику и лечение

‰ Кальциноз Мёнкеберга — предположительно одно из проявлений вегетативной невропатии (см. с. 16–25)

• Радикулопатия, вызывающая стреляющие боли в отдельном дерматоме, и мононевропатия с поражением черепных или проксимальных двигательных нервов — редкие формы диабетической невропатии.

• С–7Амиотрофия— нарушение трофики мышц, сопровождающееся истончением мышечных волокон и уменьшением их сократительной способности, обусловленное поражением нервной системы: мотонейронов (на различных уровнях ЦНС — нейроны двигательной коры, ядер ствола мозга, передних рогов спинного мозга) или периферических нервных волокон. Может быть наследственной или приобретённой (симптоматической). Типы симптоматических амиотрофий:

‰ Гипергликемическая (диабетическая) — амиотрофия, развивающаяся при сахарном диабете вследствие непосредственного влияния гипергликемии на мышечную ткань и нервные волокна.

‰ Гипогликемическая — амиотрофия, развивающаяся при нарушении функций поджелудочной железы вследствие повреждающего действия длительной гипогликемии на мотонейроны передних рогов спинного мозга.

‰ Эндокринная миопатия — синдром, клинически сходный с миопатией, развивающийся при некоторых нарушениях эндокринной системы (например, при гипер- и гипотиреозе, акромегалии, болезни АддисЏна), а также при лечении глюкокортикоидами

• Энцефалопатия — нарушения психической деятельности (часто расстройства памяти) и органическая неврологическая симптоматика. Наиболее выраженное влияние на расстройства памяти оказывают частые перенесённые гипогликемические состояния.

Лечение диабетической невропатии заключается в назначении анальгетиков, седативных препаратов, витаминов (В₁₂, аскорбиновой кислоты) с одновременным назначением физиотерапевтических процедур. При ортостатической гипотензии используют минералокортикоидные препараты (например, ДОКСА), при гастропатии — средства, улучшающие тонус и двигательную активность ГМК желудка (например, холиномиметики или ингибиторы холинэстеразы), при атонии мочевого пузыря также используют антихолинэстеразные препараты.

С–40Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы — комбинированное осложнение сахарного диабета, представляющее собой комплекс нарушений периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла нижних конечностей с угрозой развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы. Частота — 30–80% больных СД (преимущественно пожилого возраста). Частота ампутаций нижних конечностей у больных СД в 15 раз выше, чем у больных в общей популяции. В среднем 50% выполненных ампутаций приходится на долю больных СД.