Кальиифедиол 7 page

Вторая группа веществ включает противомикробные средства избирательного действия, которые относят к так называемым химиотерапевтическим сред­ствам¹. Типичным для препаратов этой группы является влияние на определен­ные виды микроорганизмов. К важным их характеристикам относится также боль­шая широта терапевтического действия. О последней судят по диапазону между бактериостатическими (бактерицидными) концентрациями и концентрациями, токсичными для макроорганизма. Применяют химиотерапевтические препараты для лечения и профилактики инфекций, а также для санации носителей инфекции.

Глава 2 8

АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ И ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

Значение антисептиков и дезинфицирующих средств очень велико. Их исполь­зуют при лечении инфицированных ран, поражений микроорганизмами кожных покровов и слизистых оболочек, для обработки воды и пищи, для обеззаражива­ния медицинских инструментов, белья и т.д.

Антисептики и дезинфицирующие средства должны обладать широким спек­тром действия в отношении микроорганизмов, простейших и грибов, харак­теризоваться малым латентным периодом действия, высокой активностью, в том числе в присутствии биологических субстратов. Важно, чтобы препара­ты были химически стойкими и доступными с точки зрения их производства и стоимости.

Важными требованиями к антисептикам являются отсутствие местного отри­цательного (например, раздражающего) действия на ткани, минимальная всасы­ваемость с места их нанесения, отсутствие аллергизируюшего влияния и низкая токсичность.

Дезинфицирующие вещества не должны повреждать обрабатываемые предме­ты (изменять окраску, вызывать коррозию металлов и др.). Желательно отсутствие у них неприятного запаха.

Распространенным критерием оценки активности антисептиков является так называемый феноловый коэффициент (соотношение концентраций фенола и ис­пытуемого антисептика, в которых вещества оказывают одинаковый противомик-робный эффект).

Механизм действия разных антисептиков и дезинфицирующих веществ нео­динаков и может быть связан с денатурацией белка, нарушением проницаемости

¹ Термин «химиотерапевтические средства» выделен искусственно, так как действие любого фар­макологического препарата представляет собой «химиотерапию», т.е. лечение с помощью химичес­ких веществ. Однако этот термин настолько широко распространен, что отказаться от него не пред-

560 ФАРМАКОЛОГИЯ Частная фармакология

• Oi лат. derergeo стирать, чистить.

^; При стерилизации металлических предметов требуется добавление протвокоррозиоииых ве­ществ.

¹ О других препаратах группы нитрофурана, применяемых в качестве химиотераневтических средств, см. главу 29.3.

плазматической мембраны, торможением важных для жизнедеятельности мик­роорганизмов ферментов.

По химическому строению рассматриваемые препараты относятся к следую­щим группам.

Детергенты Церигель

Производные нитрофурана Фура ц ил и п

Группа фенола и его производных

Фенол чистый Резорцин Деготь березовый

Красители

Бриллиантовый зеленый Метиленовый синий Этакридина лактат Галогеносодержащие соединения

Хлоргексидин Хлорамин Б Раствор йода спиртовой

Соединения металлов

Ртути дихлорид Ртути окись желтая

Серебра нитрат Меди сульфат

Цинка окись Цинка сульфат

Окислители

Раствор перекиси водорода Калия псрманганат

Альдегиды и спирты

Раствор формальдегида Спирт этиловый Кислоты и щелочи

Кислота борная Раствор аммиака

Детергенты', или катионные мыла, обладают моющими и антисептически­ми свойствами. Они влияют на многие бактерии и грибы. Одним из таких препа­ратов является церигель. Он содержит катионный детергент — моно-четвер-тичную аммониевую соль цетилпиридиний-хлорид, а также поливинилбутираль и спирт этиловый. К этой группе относится и рок кал, обладающий выраженной поверхностной активностью. Он является моно-четвертичной аммониевой солью. Бактерицидное действие детергентов обусловлено нарушением структуры клеточ­ной мембраны, денатурацией белков и ингибированием ферментов. Применяют летергенты для обработки рук хирурга, стерилизации инструментов², аппарату­ры. В обычных концентрациях раздражения тканей они не вызывают.

Детергенты нельзя сочетать с анионными мылами, так как при этом их проти-вомикробная активность падает. Действие детергентов снижается также в при­сутствии органических веществ.

Важной группой антисептиков являются производные нитрофурана. К ним относится фурацилип (нитрофурал, нитрофуразон)'. Нитрофураны обладают широким спектром действия. Они губительно влияют на г рам положительные и грамотрицательные бактерии, простейшие.

Глава 28 Антисептические и лезинфицируюшие средства ■"- 561

АЛЕКСАНДР ПЕТРОВИЧ НЕЛЮБИН (1781-1858).

В начале XIX в. предложил использовать белильную известь в качестве дезинфи­цирующего средства. В 1847 г. венгерс­кий врач И. Земмельвейс (1818-1865) применил раствор белильной извести для обработки рук медицинского персо­нала с целью профилактики послеродо­вого сепсиса.

Фурацилин применяют главным образом наружно для обработки ран, кожи, слизис­тых оболочек, для промывания серозных и суставных полостей. Переносится фураци­лин, как правило, хорошо. Иногда он вызы­вает сенсибилизацию, дерматит.

Группа фенола и его производных вклю­чает многие хорошо известные антисепти­ки ароматического ряда. К ним относятся оксибензолы (фенол чистый) и диоксибен-золы (резорцин и др.). Фенол действует в основном на вегетативные формы бакте­рий и грибы. Растворы фенола использу­ют для дезинфекции инструментов, предме­тов обихода.

Следует учитывать, что токсичный фе­нол, обладающий высокой липофильнос-тью, легко всасывается с кожи и слизистых оболочек.

Резорцин по антисептическому дей­ствию уступает фенолу. В малых концентра­циях резорцин обладает кератопластичес-ким свойством, в больших — раздражающим и кератолитическим. Используют его при некоторых кожных заболеваниях (напри­мер, при экземе, себорее и др.), при конъ­юнктивите.

В состав дегтя березового входят фе­нол и его производные, смолы и другие соединения. Получают препарат при су­хой перегонке березовой коры. Деготь березовый обладает противомикробным, кератопластическим, кератолитическим и раздражающим эффектами. Применя­ют его при лечении ряда кожных заболеваний и чесотки.

Деготь березовый является одной из составных частей линимента бальза­мического по А. В. Вишневскому (мазь Вишневского), применяемого при ле­чении ран, а также мази Вилькинсона, назначаемой при чесотке и грибковых по­ражениях кожи.

К группе красителей относится ряд соединений различного химического стро­ения. Наиболее широко применяется производное трифенилметана бриллианто­вый зеленый. Иногда используют производное фенотиазина метиленовый синий и производное акридина этакридина лактат.

Особенно чувствительны к красителям грамположительные кокки.

Бриллиантовый зеленый является высокоактивным и относительно быс­тродействующим антисептиком. В присутствии белков эффективность его сни­жается. Применяется наружно, в основном при гнойных поражениях кожи (пи-одермиях).

Метиленовый синий (метилтиония хлорид, метиленовый синий) уступа­ет по активности бриллиантовому зеленому. Применяют его наружно в качестве антисептика, внутрь при инфекциях мочевыводящих путей, а также внутривен­но при отравлении цианидами. Эффективность в последнем случае объясня­ется тем, что метиленовый синий (в больших дозах) переводит гемоглобин в

562 ФАРМАКОЛОГИЯ С Частная фармакология Химические структуры некоторых антисептиков и дезинфицирующих средств

OoN

I

СН2 — (СНг)14 — СНз Цетилпиридиний хлорид

•CI -н₂о

-О

CH=N—NH—С—NHr

Фурацилин

О

Бриллиантовый зеленый

Хлоргексидин

метгемоглобин, который вступает в связь с цианидами, образуя нетоксичный ци-анметгемоглобин.

Этакридина лактат (риванол) окрашен в желтый цвет. Активность у него достаточно высокая, но действие развивается медленно. Применяют его наруж­

Глава 28 Антисептические и дезинфицирующие средства <■■ 563

От лат. de — устранение, odor — запах.

но и для промывания инфицированных полостей (плевры, брюшины), мочевого пузыря, матки.

Галогеносодержащие антисептики представлены препаратами, содержащи­ми хлор и йод. Наиболее активны антисептики, содержащие элементарные гало­гены или освобождающие их. Важное значение имеет образование хлорноватис­той кислоты (НОС1), являющейся сильным окислителем. Одним из препаратов, отщепляющих хлор, является хлорамин Б, обладающий антисептическими и дезодорирующими¹ свойствами. Его применяют для обеззараживания выделений больных (например, при брюшном тифе, холере, туберкулезе и др.), предметов обихода, неметаллического инструментария, а также для обработки рук и инфици­рованных раневых поверхностей.

К числу эффективных хлорсодержащих антисептиков относится производное бигуанида хлоргексидин (хибитан). Он оказывает антибактериальное и фунги-цидное действие. Применяется для обработки рук хирурга, операционного поля, ран, мочевого пузыря, а также для стерилизации инструментов. При обработке рук хирурга возможны сухость кожи, дерматиты.

К хлорсодержащим препаратам относится также пантоцид, используемый для обеззараживания воды.

В качестве антисептика широко используется раствор йода спиртовой, который характеризуется также раздражающим и отвлекающим действием.

Кроме того, к препаратам, содержащим элементарный йод, относится раствор Люголя (состоит из 1 части йода, 2 частей калия йодида и 17 частей воды), при­меняемый для смазывания слизистой оболочки глотки и гортани при воспали­тельных процессах.

Значительное число антисептиков представлено соединениями (солями) ме­таллов.

Механизм противомикробного действия солей металлов в низких концентра­циях связывают с блокированием сульфгидрильных групп ферментов микроор­ганизмов. В больших концентрациях в зависимости от характера металла и кис­лотного остатка, концентрации соли, степени ее диссоциации и растворимости могут возникать различные местные эффекты: вяжущий, раздражающий, прижи­гающий (некротизирующий).

Местное действие солей металлов связано с денатурацией белков. Образую­щиеся при этом альбуминаты могут быть плотными и рыхлыми. В первом случае на поверхности ткани образуется пленка, ткань уплотняется, воспаление умень­шается; эта картина типична для вяжущего действия. При более глубоком про­никновении вещества происходит раздражение клеток и нервных окончаний. Крайним проявлением является прижигающее действие солей металлов. Послед­нее тем выраженнее, чем более растворимы альбуминаты.

По растворимости образующихся альбуминатов в воде и биологических жидкостях металлы можно расположить в следующий ряд: РЬ,... Al, Zn, Си, Ag,... Hg.

У солей свинца наиболее выражено вяжущее действие (образуют плотные аль­буминаты), у солей ртути — прижигающее. Одновременно в этом ряду от свинца к ртути нарастает противомикробная активность.

В качестве антисептиков наибольший интерес представляют соли металлов, расположенных в правой части ряда, особенно ртути и серебра.

564 ФАРМАКОЛОГИЯ Частная фармакология

¹ Образует с ртутью комплексные соединения.

² От греч. mercurius — ртуть.

Из солей ртути в роли антисептиков применяют следующие препараты:

а) хорошо растворимый в воде ртути ди хлорид (сулема) — HgCI₂;

б) нерастворимые в воде ртути амидохлорид (ртуть осадочная белая) -HgNH₂CI и ртути окись желтая (ртуть осадочная желтая) — HgO.

Хорошо растворимый и диссоциирующий ртути дихлорид обладает высокой противомикробной активностью. Препарат применяют для обработки кожи рук, посуды, помещений и т.д. Для дезинфекции металлических предметов он непри­годен, так как вызывает коррозию металлов. В присутствии белков активность ртути дихлорида падает, поэтому для обеззараживания выделений больных, со­держащих белковые компоненты, препарат не применяют. Он оказывает выра­женное раздражающее действие, в связи с чем для обработки кожи рук может быть использован лишь эпизодически. Следует также учитывать, что ртути дихлорид очень токсичен. Осложняющим.моментом является способность вещества про­никать через кожу и слизистые оболочки.

Ртути окись желтую чаще всего используют при инфекционных поражениях глаз (при конъюнктивите, кератите). Ртути амидохлорид назначают обычно при кожных заболеваниях типа пиодермии.

Острое отравление ртутными соединениями, как правило, связано со случай­ным или преднамеренным приемом внутрь ртути дихлорида. Оно проявляется бо­лями в области живота, рвотой, диареей (результат прижигающего действия на слизистую оболочку пищеварительного тракта), а также изменениями со сторо­ны ЦНС (возбуждение, сменяющееся угнетением) и сердечно-сосудистой систе­мы (острая недостаточность сердца, коллапс). Через 2—4 дня нарастает симпто­матика, связанная с некротическими изменениями со стороны почек («сулемовая ночка») и пищеварительного тракта (стоматит, язвенный колит). Такая локализа­ция поражений объясняется тем, что основной путь выведения ртутных соедине­ний — через почки, а также толстую кишку и слюнные железы.

Лечение острого отравления ртути дихлоридом заключается прежде всего в предупреждении всасывания препарата. С этой целью промывают желудок, вво­дят в него раствор антидота ртутных соединений унитиола (содержит сульф-гидрильные группы, связывающие ртуть). Иногда вводят уголь активирован­ный, небольшие объемы растворов вяжущих веществ, молоко, яичный белок. Промывание желудка следует проводить с большой осторожностью, так как рту­ти дихлорид повреждает слизистую оболочку пищевода и желудка. Затем на­значают слабительные средства, а также сифонные клизмы с раствором унити­ола. Для инактивации всосавшегося препарата унитиол вводят внутривенно. При легкой и средней тяжести отравления эффективен форсированный диу­рез. При выраженном отравлении, особенно при нарушении функции по­чек, приходится прибегать к гемодиализу и перитонеальному диализу, прово­димым на фоне внутривенного введения унитиола и тетацин-кальция' (Са№₂ЭДТА).

В случае хронического отравления ртутными препаратами (так называемый мерку'риапизм²) поражаются слизистая оболочка полости рта (стоматит), а также ЦНС, кроветворение и др. Чаще всего это результат профессионального отравле­ния, связанного с работой с ртутными препаратами. В связи с этим первым и ос­новным мероприятием является устранение источника отравления. В качестве ан­

Глава 28 Антисептические и дезинфицирующие средства; 565

В главе I; 1.2 см. также неорганические вяжущие средства (препараты алюминия, висмута).

тидотов используют унитиол, а также тетацин-кальций, натрия тиосульфат. Кро­ме того, принимают меры к ускорению выведения вещества из организма, прово­дят также симптоматическую терапию.

Из препаратов серебра используют серебра нитрат (ляпис; AgNO,), протар­гол (серебра протеинат) и колларгол (серебро коллоидальное). Они обладают противомикробным, вяжущим и противовоспалительным эффектами. Их приме­няют в офтальмологии (при конъюнктивите, бленнорее), для орошения ран, про­мывания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Кроме того, серебра нитрат в высоких концентрациях и в палочках применяют наружно как прижига­ющее средство при эрозиях, язвах, избыточной грануляции, а также при трахоме.

В качестве антисептиков и вяжущих средств в офтальмологии применяют так­же меди сульфат (медный купорос; CuS0₄-5H₂0), цинка сульфат (ZnS0₄)'. При трахоме используют специальные глазные карандаши, содержащие меди сульфат, калия нитрат, квасцы и камфору. Растворимые соли (меди сульфат и цинка суль­фат) могут быть использованы для спринцевания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

К группе окислителей относятся перекись водорода (Н₂0₂) и калия перман-ганат (калий марганцовокислый; КМп0₄). Они обладают антисептическим и де­зодорирующим эффектами. Принцип действия обоих препаратов заключается в высвобождении кислорода.

При нанесении на ткани в присутствии белков перекись водорода под вли­янием каталаз расщепляется с выделением молекулярного кислорода.

Н₂0₂ 2Н + 0₂

Однако окислительная и, следовательно, противомикробная активность мо­лекулярного кислорода незначительна. Большее значение имеет в данном случае механическое очищение ран, язв, полостей, что связано с выделением пузырьков кислорода и образованием пены. Перекись водорода обладает также дезодориру­ющими свойствами. Действует препарат кратковременно. Кроме того, перекись водорода способствует остановке кровотечений.

Калия перманганат в присутствии органических веществ отщепляет атомар­ный кислород.

2КМпО„ + Н,0 2КОН + 2МпО, + ЗО

4 2 2

Антисептическое действие атомарного кислорода выражено в большей степе­ни, чем молекулярного. Он обеспечивает противомикробный и дезодорирующий эффекты, а образующаяся марганца окись (Мп0₂) — вяжущий. В больших концен­трациях калия перманганат оказывает раздражающее и прижигающее действие.

Применяют препарат в растворах для полосканий, спринцеваний, орошения ран, обработки ожоговых поверхностей, промывания желудка в случае отравле­ния морфином, фосфором и др.

К антисептикам относятся также некоторые соединения из группы альдеги­дов и спиртов. Одним из представителей альдегидов является раствор формаль­дегида (формалин; содержит 36,5—37,5% формальдегида — НСНО). Он обладает сильными противомикробными и дезодорирующими свойствами. Его применя­ют в качестве дезинфицирующего средства, а также для обработки кожи при по­тливости. Под влиянием раствора формальдегида происходит уплотнение эпи­дермиса (в связи с денатурацией белков), в результате чего потоотделение уменьшается. Препарат оказывает выраженное раздражающе действие.

566 -> ФАРМАКОЛОГИЯ -■> Частная фармакология

Препараты

' О резорбтивном действии спирта этилового см. главу 6. ² См. раздражающие средства.

Выраженными противомикробными свойствами обладает спирт этиловый. Его применяют для дезинфекции инструментов, обработки рук хирурга, операци­онного поля. Противомикробная активность спирта этилового повышается с увеличением его концентрации. Однако для обеззараживания кожи лучше пользо­ваться 70% спиртом этиловым, который проникает в более глубокие слои эпидер­миса, чем 95%'.

В качестве антисептиков может быть использован ряд кислот и щелочей. Так, для промывания слизистых оболочек и полоскания полости рта иногда назначают раствор кислоты борной (Н₃ВО,). Ее можно применять также на-кожно в мазях и присыпках. Однако противомикробная активность кислоты бор­ной низкая.

К антисептикам из группы щелочей относится раствор аммиака (нашатыр­ный спирт; NH₄OH; содержит 9,5—10,5% аммиака). Его 0.5% раствор применяют для обработки рук хирурга. Кроме того, он может быть использован ингаляцион­но для рефлекторной (с рецепторов верхних дыхательный путей) стимуляции цен­тра дыхания².

Глава 29: Антибактериальные химиотерапевтические средства > 567

Продолжение табл.

568 ФАРМАКОЛОГИЯ Частная фармакология

Продолжение табл.

Глава 2 9

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА¹

Антибактериальные химиотерапевтические средства характеризуются двумя основными свойствами:

1) избирательностью действия в отношении определенных видов возбудите­лей, т.е. имеют определенный спектр противомикробного действия;

2) низкой токсичностью для человека и животшлх.

Чаще всего их используют при системных инфекциях, при которых необходи­мы препараты резорбтивного действия (вводимые энтерально и парентерально). Вместе с тем химиотерапевтические средства назначают и местно; в данном слу­чае их всасывание должно быть минимальным. Последнее важно для получения наиболее выраженного и стойкого противомикробного эффекта и уменьшения возможности побочных влияний. С целью локального действия препараты нано­сят на слизистые оболочки или на кожные покровы, а также вводят внутрь для воздействия на возбудителей кишечных инфекций (вещества, которые не всасы­ваются из пищеварительного тракта).

Применение антибактериальных химиотерапевтических средств имеет свои особенности. Прежде всего для успешного лечения важно установить возбуди­тель заболевания и определить его чувствительность к тем препаратам, которые могут быть использованы в качестве химиотерапевтических средств. Если возбу­дитель заболевания известен, подбирают препараты с соответствующим спект­ром антибактериального действия. При неизвестном возбудителе целесообразно использовать вещества с широким спектром или комбинацию двух препаратов, суммарнЕ>1й спектр которых включает вероятных возбудителей.

Начинать лечение необходимо как можно раньше. В начале заболевания мик­робных тел меньше и они находятся в состоянии энергичного роста и размноже­ния. В этой стадии микроорганизмы наиболее чувствительны к действию химио­терапевтических средств.

¹ Как указывалось выше, химиотераиевтическими средствами обозначают вещества, обладаю­щие избирательной токсичностью в отношении определенных возбудителей инфекционных и пара­зитарных заболеваний. Помимо антибактериальных препаратов, к ним относятся противовирусные, противогрибковые, противонротозойные и противоглистные препараты.

Глава 29 ' АнтибактериалЕ>ные химиотерапевтические средства 569

Дозы препаратов должны быть достаточ­ными для того, чтобы обеспечить в биоло­гических жидкостях и тканях бактериоста-тические или бактерицидные концентра­ции. В начале лечения иногда дают ударную дозу, превышающую последующие.

Очень важна оптимальная продолжи­тельность лечения. Следует учитывать, что клиническое улучшение (снижение темпе­ратуры и др.) не является основанием для прекращения приема препарата. Если необ­ходимый курс лечения не был проведен, возможен рецидив болезни.

При некоторых инфекционных заболе­ваниях приходится прибегать к повторным курсам лечения.

Значительную роль играет также выбор рациональных путей введения веществ с учетом того, что некоторые из них не пол­ностью всасываются из желудочно-кишеч­ного тракта, плохо проникают через гема­тоэнцефалический барьер и т.д.

Нередко назначают одновременно 2—3 антибактериальных средства. Следует, од­нако, учитывать, что комбинированное применение таких препаратов должно быть достаточно обоснованным, так как при неправильном сочетании возможен не только антагонизм веществ в отношении антибактериальной активности, но и суммирование их токсических эффектов. Наиболее показано сочетание препара­тов при хронических инфекциях (например, при туберкулезе) для предупрежде­ния развития устойчивости бактерий к химиотерапевтическим средствам.

К антибактериальным химиотерапевтическим средствам относятся следующие группы:

антибиотики,

сульфаниламидные препараты, производные хинолона,

синтетические антибактериальные средства разного химического строения, противосифилитические средства, противотуберкулезные средства.

П. ЭРЛИХ (1854-1915). Основоположник химиотерапии инфекций. Получил первое эффективное противо-сифилитическое средство иэ группы ор­ганических соединений мышьяка - саль­варсан.

29.1. АНТИБИОТИКИ

Антибиотики¹ — это химические соединения биологического происхождения, оказывающие избирательное повреждающее или губительное действие на мик­роорганизмы. Антибиотики, применяемые в медицинской практике, продуциру­ются актиномицетами (лучистыми грибами), плесневыми грибами, а также не­которыми бактериями. К этой группе препаратов относят также синтетические аналоги и производные природных антибиотиков.