Билет 44. 1. Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением, фаза шока

1. Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением, фаза шока.

2. Уложить больного на носилки и на транспорте доставить в стационар.

3. Можно ввести только спазмолитики (нош-па, папаверин, дротаверин, платифиллин)

4. В 1974 г. Forrest и соавт. описали эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы и систематизировали их. В настоящее время эта классификация получила признание во всем мире. Ее преимущество в том, что она является базисной при определении тактики ведения больных с кровотечениями.

I A – кровотечение из артерий

I Б – кровотечение из вен

I В – капиллярное кровотечение

II А – бурый тромб, нестойкий гемостаз

II Б – остановившееся кровотечение, бурый тромб, фибрин (пограничная стадия между нестойким и стойким гемостазом)

III – белый тромб на дне язвы, стойкий гемостаз

IV – зажившая рубцующая язва.

5. Показана экстренная операция.

Перфоративная ЯЖ или ДПК является абсолютным показанием к операции. Различают радикальные операции (направленные не только на спасение жизни, но и на профилактику рецидивов – резецирующие методы, ваготомия с иссечением язвы и пилоропласникой) и паллиативные (различные способы ушивания перфорации, устраняющие только угрожающее жизни осложнение). При выборе метода операции следует учитывать, что у лиц молодого возраста (до 25-30 лет) язвы в 80% случаев после ушивания склонны к заживлению, а язвы желудка у пожилых часто подвергаются после ушивания малигнизации. Должно учитываться не только переносимость больным вмешательства, но и технические возможности операционной бригады, реаниматологической и анестезиологической служб.Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Она выполняется из верхнесрединного лапаротомного доступа. В последнее время разработаны способы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв с использованием малоинвазивных эндовидеохирургических технологий. Показаниями к резекции желудка являются большие каллёзные язвы желудка, подозрение на малигнизацию, малигнизация, повторная перфорация, сочетание перфорации с кровотечением. При язвах двенадцатиперстной кишки показано выполнение стволовой или селективной проксимальной ваготомии с дренирующей операцией в виде пилоропластики и иссечением язвы. При отсутствии показаний к радикальной операции или отсутствии условий для её выполнения производится ушивание перфоративного отверстия. Ушивание показано при сроке после перфорации более 6 часов, наличии явлений разлитого перитонита, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний. Язвы пилородуоденальной зоны предпочтительнее ушивать по Оппелю-Поликарпову с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника на ножке. Язвы более проксимальных отделов могут быть ушиты двухрядным швом в поперечном направлении с фиксацией к линии швов свободной пряди сальника. При забрюшинных перфорациях в парадуоденальной клетчатке обнаруживается воздух и имбибиция желчью. Перед ушиванием такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания забрюшинную клетчатку в области наложенных на перфоративное отверстие швов желательно дренировать из поясничного доступа. В послеоперационном периоде ведение больного с перфорацией аналогично ведению больных с перитонитом и после плановых операций на желудке. При невозможности выполнить операцию, в исключительных случаях (категорический отказ больного от операции, отсутствие условий для операции) может быть применён метод консервативного лечения по Тейлору: положение по Фовлер, постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью зонда, холод на живот, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия.

6. Рекомендации: диета, дробное питание, термически, химически щадящая пища, отказ от вредных привычек, ограничение физических нагрузок.

Практика: