Билет 22

1. Прободная язва желудка или дпк, требуются дополнительные методы обследования для уточнения локализации

2. Период первичного шока (химический перитонит). Признаки: лежит неподвижно на спине с подогнутыми ногами, лицо бледное, покрыто холод­ным потом, выражение страха. Дыхание частое, поверхностное. Пульс – 50-60 уд./мин.(вагусный пульс), АД может быть снижено. Живот доскообразный и напряжен, в акте дыхания не участвует, ладьевидно втянут. Перкуторная и пальпаторная болезненность живота. С. Щеткина- Блюмберга положит. Перкуторно верхняя граница печени не определяется (появление свободного газа в брюшной полости). Перистальтика не выслушивается. Зачастую положит. френикус-симптом (иррадиация боли в правую лопатку, надключичную область)

3. Провести дополнительные методы обследования: рентгенография органов брюшной полости (серп воздуха под куполом диафрагмы), фиброэзофагогастродуоденоскопия (точная локализация язвы, ее размеры, осложнения), рентгенография с бариевой взвесью или пневмогастрография(определение свободного газа), лапароскопия (помогает выбрать адекватный метод лечения и распознать атипичную или прикрытую язву), лабораторное исследование крови (нарастающий лейкоцитоз со сдвигом влево) и мочи (при перитоните появляются форменные элементы крови, белки и цилиндры).

4. Начать инфузионную терапию (борьба с шоком), антибиотикотерапию. Подготовка к операции. Перфоративная ЯЖ или ДПК является абсолютным показанием к операции. Различают радикальные операции (направленные не только на спасение жизни, но и на профилактику рецидивов – резецирующие методы, ваготомия с иссечением язвы и пилоропласникой) и паллиативные (различные способы ушивания перфорации, устраняющие только угрожающее жизни осложнение). При выборе метода операции следует учитывать, что у лиц молодого возраста (до 25-30 лет) язвы в 80% случаев после ушивания склонны к заживлению, а язвы желудка у пожилых часто подвергаются после ушивания малигнизации. Должно учитываться не только переносимость больным вмешательства, но и технические возможности операционной бригады, реаниматологической и анестезиологической служб. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Она выполняется из верхнесрединного лапаротомного доступа. В последнее время разработаны способы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв с использованием малоинвазивных эндовидеохирургических технологий. Показаниями к резекции желудка являются большие каллёзные язвы желудка, подозрение на малигнизацию, малигнизация, повторная перфорация, сочетание перфорации с кровотечением. При язвах двенадцатиперстной кишки показано выполнение стволовой или селективной проксимальной ваготомии с дренирующей операцией в виде пилоропластики и иссечением язвы. При отсутствии показаний к радикальной операции или отсутствии условий для её выполнения производится ушивание перфоративного отверстия. Ушивание показано при сроке после перфорации более 6 часов, наличии явлений разлитого перитонита, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний. Язвы пилородуоденальной зоны предпочтительнее ушивать по Оппелю-Поликарпову с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника на ножке. Язвы более проксимальных отделов могут быть ушиты двухрядным швом в поперечном направлении с фиксацией к линии швов свободной пряди сальника. При забрюшинных перфорациях в парадуоденальной клетчатке обнаруживается воздух и имбибиция желчью. Перед ушиванием такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания забрюшинную клетчатку в области наложенных на перфоративное отверстие швов желательно дренировать из поясничного доступа. В послеоперационном периоде ведение больного с перфорацией аналогично ведению больных с перитонитом и после плановых операций на желудке. При невозможности выполнить операцию, в исключительных случаях (категорический отказ больного от операции, отсутствие условий для операции) может быть применён метод консервативного лечения по Тейлору: положение по Фовлер, постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью зонда, холод на живот, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия.

5. Рекомендации: диета, дробное питание, термически, химически щадящая пища, отказ от вредных привычек, ограничение физических нагрузок.