Билет 23. 1. У больного перфоративная язва, фаза шока

1. У больного перфоративная язва, фаза шока.

2. Уложить больного на носилки и на транспорте доставить в стационар.

3. Можно ввести только спазмолитики (нош-па, папаверин, дротаверин, платифиллин)

4. Показана экстренная операция.

Перфоративная ЯЖ или ДПК является абсолютным показанием к операции. Различают радикальные операции (направленные не только на спасение жизни, но и на профилактику рецидивов – резецирующие методы, ваготомия с иссечением язвы и пилоропласникой) и паллиативные (различные способы ушивания перфорации, устраняющие только угрожающее жизни осложнение). При выборе метода операции следует учитывать, что у лиц молодого возраста (до 25-30 лет) язвы в 80% случаев после ушивания склонны к заживлению, а язвы желудка у пожилых часто подвергаются после ушивания малигнизации. Должно учитываться не только переносимость больным вмешательства, но и технические возможности операционной бригады, реаниматологической и анестезиологической служб.Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Она выполняется из верхнесрединного лапаротомного доступа. В последнее время разработаны способы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв с использованием малоинвазивных эндовидеохирургических технологий. Показаниями к резекции желудка являются большие каллёзные язвы желудка, подозрение на малигнизацию, малигнизация, повторная перфорация, сочетание перфорации с кровотечением.При язвах двенадцатиперстной кишки показано выполнение стволовой или селективной проксимальной ваготомии с дренирующей операцией в виде пилоропластики и иссечением язвы. При отсутствии показаний к радикальной операции или отсутствии условий для её выполнения производится ушивание перфоративного отверстия. Ушивание показано при сроке после перфорации более 6 часов, наличии явлений разлитого перитонита, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний. Язвы пилородуоденальной зоны предпочтительнее ушивать по Оппелю-Поликарпову с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника на ножке. Язвы более проксимальных отделов могут быть ушиты двухрядным швом в поперечном направлении с фиксацией к линии швов свободной пряди сальника. При забрюшинных перфорациях в парадуоденальной клетчатке обнаруживается воздух и имбибиция желчью. Перед ушиванием такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания забрюшинную клетчатку в области наложенных на перфоративное отверстие швов желательно дренировать из поясничного доступа. В послеоперационном периоде ведение больного с перфорацией аналогично ведению больных с перитонитом и после плановых операций на желудке. При невозможности выполнить операцию, в исключительных случаях (категорический отказ больного от операции, отсутствие условий для операции) может быть применён метод консервативного лечения по Тейлору: положение по Фовлер, постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью зонда, холод на живот, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия.

5. Рекомендации: диета, дробное питание, термически, химически щадящая пища, отказ от вредных привычек, ограничение физических нагрузок.

Практические навыки:

Основными клиническими признаками ОКН являются: рвота, многократная, обильная, задержка стула, газов, острая боль (постоянная или схватками)

Обуховской больницы с. – признак заворота сигмовидной кишки: расширенная и пустая

ампула прямой кишки при ректальном исследовании.

Спасокукоцкого с. – возможный признак кишечной непроходимости: аускультативно

определяется звук падающей капли.

Склярова с. – признак непроходимости толстой кишки: в растянутой и раздутой

сигмовидной кишке определяется шум плеска.

Крювелье с. – характерен для инвагинации кишечника: кровь в кале или окрашенная

кровью слизь в сочетании со схваткообразной болью в животе и тенезмами.

Гинтце с. – рентгенологический признак указывает на острую кишечную

непроходимость: определяется скопление газа в толстой кишке соответствует симптому Валя.

Гиршспрунга с. – наблюдают при инвагинации кишки: расслабление сфинктеров заднего

прохода.

Кивуля с. – признак непроходимости толстой кишки (при завороте сигмовидной и

слепой кишок): в растянутой и раздутой сигмовидной кишке определяется металлическая

звучность.

Кохера с. – наблюдают при кишечной непроходимости: давление на переднюю

брюшную стенку и быстрое его прекращение не причиняют боли.

Клойбера с. – рентгенологический признак кишечной непроходимости: при обзорной

рентгеноскопии брюшной полости обнаруживаются горизонтальные уровни жидкости и

газовые пузыри над ними.

Матье с. – признак полной непроходимости кишечника: при быстрой перкуссии

надпупочной области слышится шум плеска.

Валя с. – признак непроходимости кишечника: локальный метеоризм или выпячивание

отдела кишечника выше уровня препятствия (видимая ассиметрия живота, прощупываемая

кишечная выпуклость, видимая глазом перистальтика, слышимый при перкуссии тимпанит).__