Результаты и обсуждение.

Небольшое число наблюдений представленных нами не является статистически достоверным. Однако если учитывать, что весь мировой опыт составляет по нашим подсчетам около 120-ти случаев, то становится очевидным, что каждый отдельный случай невриномы яремного отверстия заслуживает отдельного описания и анализа. Как видно из таблицы № 1, наш опыт уступает по суммарному числу наблюдений трем самым крупным сериям. Однако если учитывать время, за которое собран материал, то по числу наблюдений в год, наш опыт превосходит эти три самые крупные серии вместе взятые.

Таблица 1. Число собственных наблюдений по данным разных исследователей.

Наш небольшой опыт свидетельствует о том, что невриномы области яремного отверстия являются крайне неоднородной группой опухолей. Тем не менее, можно проследить ряд закономерностей.

При анализе возрастного состава оказалось, что все больные были трудоспособного возраста, от 18-ти до 54-х лет, средний возраст составил 36 лет. Эти данные соответствуют ранее опубликованным данным зарубежных авторов, где возраст больных старше 20-ти и, за редким исключением, он не превышает 60-ти лет. Во всех, в том числе и в наших сериях наблюдений имеется некоторое преобладание женщин среди больных с данным видом патологии. Интересно что, в 7-ми из 8-ми случаев нашей серии опухоль располагалась справа. Является ли это закономерным, определить невозможно, так как в других сериях наблюдений мы не обнаружили данных о стороне локализации. Но очевидно, что данный факт заслуживает внимания при накоплении дальнейшего опыта.

Время с момента появления первого симптома до установления диагноза колеблется в пределах от 2-х до 6-ти лет, что близко к данным других авторов и в целом соответствует срокам эволюции доброкачественных опухолей. Здесь важно другое, а именно то, что все наши пациенты практически сразу обращались за помощью. Но вероятно из за необычности проявлений заболевания, процесс диагностики затягивался на длительных срок. Более того, двое из 8-ми пациентов (наблюдения 4 и 8) лечились с этими жалобами у психиатров с диагнозом невроз. А один пациент (наблюдение 7) перенес 4 неоправданных хирургических манипуляций в течение года произведенных отоларингологами на органах носоглотки, а именно – 1) удаление миндалин, 2) прижигание голосовых связок, 3) удаление так называемых полипов носа, 4) некая операция на шее, результатом которой оказался рубец в области перстневидного хряща. В подавляющем большинстве случаев, первыми симптомами были симптомы поражения 9,10,11-го нервов.

В объективной картине при обследовании в 3-х случаях выявлен неполный синдром Вернета (Vernet sindrome), характеризующийся поражением 9, 10 и 11-го нервов, где 9-й нерв частично функционировал. В других 3-х из 8-ми случаев выявлен синдром Колета Сикарда (Collet Sicards sindrome), при котором вовлечены нервы с 9-го по 12-й. Еще в одном случае синдром Колета Сикарда был неполным, частично сохранена функция 12-го нерва. А в последнем случае наблюдался синдром Тапиа (Tapias sindrome), поражение 10-го и 12-го нервов. Такая симптоматика соответствовала длительности заболевания и относительно большим размерам опухоли, когда опухоль, исходящая из одного нерва поражает 2 и более расположенных рядом черепно-мозговых нерва. Как правило (7 из 8-ми), в клинической картине присутствовало нарушение слуха, чаще глухота, поражение 13-го и частичное поражение 5-го нерва. Почти во всех случаях кроме одного, были выявлены симптомы поражения 6-го и/или 7-го черепно-мозговых нерва.

Таблица № 2. Клиника 8-ми случаев неврином яремного отверстия с 1999-го по 2000-й год.

Внутричерепная гипертензия проявлялась изменениями на глазном дне в 5-ти из 8-ми случаев. А в 3-х глазное дно было нормальным. Но признаки воздействия на структуры ЗЧЯ, то есть стволовые, либо мозжечковые симптомы присутствовали у всех за исключением одного больного.

Анализ клинических проявлений свидетельствует о том, что, как правило, яремная невринома оказывает грубое воздействие на структуры проходящие через яремное отверстие и имеет большую интракраниальную составляющую. Этот вывод находится в соответствии с типами распространения опухоли у данных больных, которых определялся на основании предоперационных методов нейровизуализации и интраоперационной картины. В 3-х случаях интракраниальный рост с инвазией в основание черепа в области яремного отверстия, в 4-х интра-экстракраниальный рост и в 1-м случае экстракраниальный рост так же с инвазией в основание черепа.

Наряду с клиническими обследованиями, всем больным были проведены методы нейровизуализации. Один из основных проблем диагностики является необходимость исключить параганглиому (опухоль яремного гломуса), которая чаще встречается в этой области. Наш небольшой опыт позволяет в этом опросе опираться на ангиографию, которая во всех случаях (была выполнена 5-ти больным), позволила исключить параганглиому, для которой характерно контрастирование богатой сосудистой сети опухоли на первых секундах.

Различные по распространенности и преимущественному направлению роста невриномы требуют дифференцированного подхода к хирургическому лечению и использования современных базальных доступов. В таблице № 3 приведены оперативные доступы в 8-ми случаях неврином яремного отверстия с 1999-го по 2000-й год.

Таблица № 3. Оперативные доступы к невриномам яремного отверстия в 8-ми случаях с 1999-го по 2000-й год.

Один из главных вопросов, как исключить рицидивирование опухоли. В случае № 8 после первой операции – удаления интракраниальной части опухоли, был запланирован второй этап хирургического лечения, от которого больная воздержалась. Однако, через год больная госпитализирована повторно в связи с продолженым ростом опухоли, размеры которой оказались больше чем при первой госпитализации, и удаление выполнено в 2 этапа с интервалом 2 недели. 7-ми больным выполнено одномоментное удаление. Учитывая различия распространения, использовались следующие доступы: ретросигмовидный – в 2-х случаях, ретросигмовидный-трансюгулярный – в 2-х, ретроаурикулярный-транстемпоральный (транспирамидный-трансюгулярный) – в 2-х, латеральный трансцервикальный в 1-м, и в 1-м случае выполнено двухэтапное удаление (ретросигмовидный + латеральный трансцервикальный доступы). Одному больному устанавливался наружный люмбальный дренаж. Одному больному выполнена реконструкция лицевого нерва, путём создания анастомоза с нисходящей ветвью подъязычного. Во всех 8-ми случаях гистологически верифицирована невринома. У одного больного в течение 2-х недель после операции из раны наружного слухового прохода наблюдалось истечение серозного отделяемого, которое прекратилось полностью. Других осложнений не было. Все больные выписаны с улучшением.

Выводы.

1. На этапе диагностики показано проведение каротидной ангиографии, что позволяет исключить параганглиому, для которой в отличие от неврином характерно контрастирование богатой сосудистой сети опухоли на первых секундах.

2. При удалении неврином яремного отверстия наиболее часто используются ретроаурикулярный транстемпоральный и ретросигмовидный доступы с их модификациями.

3. Для радикального удаления неврином яремного отверстия растущих интра-экстракраниально необходима резекция части костных структур окружающих яремное отверстие.

4. При осложнении невриномы яремного отверстия гнойно-воспалительным процессом в структурах пирамиды височной кости, показано экстрадуральное удаление опухоли через ретроаурикулярный транстемпоральный доступ.

5. В случаях с выраженными стволовыми симптомами и при наличии большого интракраниального и экстракраниального слагаемого яремной невриномы, целесообразно удаление опухоли в два этапа: 1-й этап – удаление опухоли из ЗЧЯ, 2-й этап – удаление опухоли на шее.

6. При поражении лицевого нерва показана реконструктивная операция путем создания анастомоза с нисходящей ветвью подъязычного.

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕТРОКЛИВАЛЬНЫХ МЕНИНГИОМ С СУПРА- И СУБТЕНТОРИАЛЬНЫМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ.

Тайлаков Ш.Т., Махмудов У.Б., Добровольский Г.Ф.

Хирургическое лечение менингиом петрокливальной области является одной из важнейших и серьезных проблем современной нейроонкологии, несмотря на внедрение в практику микрохирургической техники, использование различных доступов, а также высоким уровнем современной нейроанестезиологии и нейрореанимации. Особенно актуально это в связи с тем, что данная патология встречается в большинстве случаев у больных трудоспособного возраста (средний возраст больных 48 лет) и составляет около 5-14 % всех внутричерепных новообразований.

Хирурги не всегда сразу идут на удаление опухоли, а нередко раделяют ее на два и даже три этапа (David, Askinasi; Cushing; Olivecrona, Grandt; Tonnis, К.П. Териан, А.И. Арутюнов, Я.М. Павлонский, Б.Г. Егоров, Н.И. Миронович и др.).

Один из используемых подходов к решению этой задачи состоит в поэтапном хирургическом лечении менингиом петрокливальной области.

Материалы и методы.

Методы оценки клинических наблюдений и диагностики.

В настоящем исследовании анализирована группа больных (121 пациент) с менингиомами петрокливальной локализации за период 1990 – 2000 г.г. Анализ клиники и диагностики петрокливальных менингиом производили с учетом следующих признаков:

1) РАЗМЕРЫ ОПУХОЛИ.

2) СООТНОШЕНИЕ ОБЪЕМОВ СУПРА- И СУБТЕНТОРИАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ НОВООБРАЗОВАНИЯ.

3) РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОБЛАСТИ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ОПУХОЛИ К ТМО.

4) СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ.

5) ДАННЫЕ МЕТОДОВ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ.

Для уточнения топического диагноза и подразделения опухолей по топографо-анатомическому варианту роста использовались данные рентгеновской компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографий и ангиографического исследования.

6) НЕЙРОРЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ СУПРА- И СУБТЕНТОРИАЛЬНЫХ ПКМ СО СРЕДИННО-САГИТТАЛЬНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ.

Методы хирургического лечения и принципы их оценки.

Анализ особенностей хирургического лечения производился на основании следующих признаков:

1) ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Были выделены 3 варианта лечебной тактики:

1) одноэтапное хирургическое удаление опухоли - 62 наблюдения (51,2%);

2) этапное хирургическое удаление опухоли:

I тип - первым этапом производилось удаление супра- или субтенториального узла опухоли, следующими этапами - удаление оставшейся части опухоли - 34 наблюдения (28,1%);

II тип - имплантация шунтирующей операции, как первого этапа хирургического лечения, с последующим проведением хирургического удаления опухоли - 25 наблюдений (20,7%).

Во всех случаях тактика хирургического лечения планировалась заранее.

2) ОТНОШЕНИЕ ОПУХОЛИ С МАГИСТРАЛЬНЫМИ СОСУДАМИ И ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫМИ НЕРВАМИ.

3) РАДИКАЛЬНОСТЬ УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛИ.

4) ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.

5) СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ НА МОМЕНТ ВЫПИСКИ И В ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.