Осмотр грудной клетки

позволяет определить ее форму, характер участия в акте дыха­ния, тип и частоту дыхания, наличие, характер и тяжесть нарушений функции системы внешнего дыхания.

Форма грудной клетки у здорового человека определяется ти­пом конституции: может быть нормостенической, астенической, гиперстенической и смешанной.

Критерии определения конституционального типа грудной клетки:

– соотношение вертикальных и горизонтальных размеров,

– направление движения ключиц и ребер,

– величина межреберных промежутков,

– выраженность угла соединения рукоятки и тела грудины (угол Людовика),

– величина эпигастрального угла,

– положение лопаток по отношению к грудной клетке.

Астенический тип грудной клетки характеризуется преоблада­нием вертикальных размеров над горизонтальными, грудная клетка длинная, узкая, ребра круто спускаются вниз, межреберные проме­жутки широкие, угол Людовика не выражен, эпигастральный угол острый, лопатки расположены под углом к грудной клетке.

У гиперстеников преобладают горизонтальные размеры, груд­ная клетка широкая и короткая, ребра идут почти горизонтально, по­этому межреберные промежутки узкие. Угол Людовика хорошо вы­ражен, эпигастральный угол тупой.

Нормостеническая грудная клетка по всем параметрам занимает промежуточное положение.

Нарушение формы (деформация) грудной клетки может быть первичным и вторичным, обусловленным врожденной и приобретен­ной патологией грудной клетки и бронхолёгочного аппарата, симмет­ричным и асимметричным.

К первичным деформациям грудной клетки относятся де­формации, обусловленные врожденной и приобретенной патологией самой грудной клетки.

Врожденные деформации развиваются придисплазии (врожденной слабости) соединительной ткани. Это деформации, связанные с изменением формыгрудины (воронкообразная, килевидная, ладьевидная),позвоночника (сколиотическая, кифосколиотическая и так называемая "плоская спина", при которой исчезают физиологические изгибы позвоночника) илис сочетанным пораже­нием грудины и позвоночника.

К приобретенным деформациям грудной клетки относятся де­формации, обусловленные перенесенным в детстве рахитом – рахити­ческая килевидная (с "четками" по краю реберной дуги), туберкуле­зом позвоночника – кифосколиотическая деформация грудной клетки, или развившаяся вследствие травматического повреждения (трав­матический кифоз позвоночника, консолидированные переломы ре­бер, грудины, ключиц) или оперативных вмешательств (торако–пластика).

Вторичные деформации грудной клетки обусловлены врож­денной или приобретенной патологиейорганов дыхания. В зависи­мости от характера патологического процесса в бронхолегочном ап­паратевторичные деформации грудной клетки могут бытьсиммет­ричными и асимметричными.

Изменение формы грудной клетки при диффузных процессах в бронхолегочном аппарате не сопровождается нарушением ее сим­метрии, при этом может иметь место как равномерное увеличение, так и равномерное уменьшение объема грудной клетки.

Равномерное увеличение объема грудной клетки возникает придиффузном увеличении объема легких, что наблюдается при обструктивных процессах (например, при остром вздутии легких у больных с тяжелым приступом удушья, при обструктивной эмфиземе легких у больных с хроническим обструктивным бронхитом и брон­хиальной астмой), а также при первичной (врожденной) эмфиземе легких, обусловленной дефицитом альфа1–антитрипсина. Грудная клетка при этом становитсябочкообразной, находится как бы в со­стояниимаксимально глубокого вдоха.

Равномерное снижение воздушности легких при диффузных ограничительных (рестриктивных) процессах ведет к значитель­ному уменьшению объема легких и грудной клетки, которая уплощается("паралитическая" грудная клетка), находится как бы в со­стояниимаксимально глубокого выдоха.

Асимметрия грудной клетки возникает при ограниченных процессах в легочной ткани, когда имеет место сочетание уменьшен­ных в объеме гиповентилируемых участков с участками компенсаторной гипервоздушности легких (компенсаторная или викарная эмфизема легких). Объем грудной клетки над участками гиповентиляции уменьшается, в области викарной эмфиземы – увеличивается.

Подобная асимметрия грудной клетки наблюдается при ограни­ченном пневмофиброзе, циррозе легкого, после оперативного удале­ния части легкого, при врожденной патологии бронхолегочного ап­парата (бронхоэктатическая болезнь, кистозная гипоплазия легких, атрезия доли легкого и т.д.), при наличие грубого спаечного процесса в плевре (плеврофиброз).

Скопление жидкости или воздуха в плевральной полости со­провождается асимметричным увеличением объема грудной клетки на стороне поражения.

При осмотре грудной клетки оценивается равномерность уча­стия обеих ее половин в акте дыхания. При ограниченных односто­ронних процессах в легочной ткани и плевре глубина дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения уменьшается (при крупозной пневмонии, фиброзе и циррозе легкого, ателектазе, нали­чие больших напряженных полостей, адгезивном и экссудативном плеврите, пневмотораксе, плеврофиброзе).

Оценка функциональных параметров системы внешнего дыхания проводится по следующим параметрам:

– тип дыхания,

– ритм, глубина и частота дыхания,

– соотношение продолжительности вдоха и выдоха,

– участие вспомогательных дыхательных мышц на вдохе и вы дохе.

Тип дыхания определяется по амплитуде дыхательных движений передней грудной и брюшной стенок. Если амплитуда колебаний передней грудной стенки больше, чем брюшной, то это расценивается как трудной тип дыхания и наоборот. В норме у женщин грудной тип дыхания, у мужчин – брюшной, у детей, подростков и пожилых людей – смешанный. Изменение типа дыхания свидетельствует о патологии бронхолегочного аппарата, например, грудной тип дыхания у мужчин возникает при бронхиальной астме, эмфиземе легких и т.д.

Ритм дыхания определяется по продолжительности дыхатель­ных пауз. В норме дыхание ритмичное, при тяжелых нарушениях функции внешнего дыхания, тяжелой прогрессирующей энцефалопатии и мозговой коме возникают патологические типы дыхания (периодическое дыхание Биота, Чейна–Стокса), обусловленные угне­тением активности дыхательного центра.

Глубина дыхания определяется объемом вдыхаемого воздуха (по амплитуде колебаний передней грудной или брюшной стенки), частота – по количеству дыхательных движений в 1 минуту. В норме дыхание спокойное, вдох совершается за счет сокращения дыхатель­ной мускулатуры (вдох – акт активный), по продолжительности со­ставляет примерно одну треть выдоха. Выдох у здорового человека совершается без участия дыхательной мускулатуры (выдох – акт пас­сивный) за счет градиента внутригрудного и атмосферного давле­ния. Частота дыханий в покое колеблется от 14 до 18 в минуту.