Значение внутренней медицины в общемедицинском образовании. Задачи пропедевтики внутренних болезней. Понятие о симптоме, синдроме и диагнозе. Врачебная этика и деонтология.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СЕРДЕЧНО–СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

ЗНАЧЕНИЕ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОМ ОБРАЗОВАНИИ. ЗАДАЧИ ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ. ПОНЯТИЕ О СИМПТОМЕ, СИНДРОМЕ И ДИАГНОЗЕ. ВРАЧЕБНАЯ ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ.

Уважаемые коллеги, Вы приступаете к изучению одной из первых клинических дисциплин – пропедевтики внутренних болезней, которая введет Вас в новый и необыкновенно интересный мир слож­ной врачебной деятельности, в новую для Вас область сложных и противоречивых проблем клинической медицины.

В предыдущие годы Вы изучали ряд важнейших дисциплин – физику, химию, биологию, анатомию, физиологию, что позволило Вам составить довольно полное представление о здоровом человеке, основных его физиологических функциях. Сейчас Ваша задача – ис­пользовать полученные на первом и втором курсе знания в процессе изучения клинических дисциплин, объектом исследования которых является больной человек.

Курс пропедевтики внутренних болезней занимает централь­ное место в системе клинического образования врача - врача-лечебника, гигиениста, организатора здравоохранения. Изучение за­болеваний внутренних органов важно для будущих врачей любой специальности, так как без знания основ терапии совершенно невоз­можна работа врача вообще, какую бы специальность он не избрал.

Propaideo - в переводе с греческого языка обозначает - обу­чать предварительно, поэтому слово пропедевтика переводится как подготовительное обучение или введение в науку. То есть, пропедевтика – это вводный курс в изучаемую клиническую дисцип­лину, дающий основы тех знаний, которые будут использованы Вами в дальнейшем в процессе детального изучения терапии на старших курсах и после окончания института в течение всей Вашей профессиональной жизни.

Основной задачей пропедевтики внутренних болезней являет­ся обучение методам исследования больного, распознавания ведущих клинических синдромов, построения синдромального диагноза, осно­вам врачебной этики и деонтологии.

По мнению С.П.Боткина, основной задачей клинической ме­дицины, смыслом деятельности практического врача является «предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека». Однако решение этой за­дачи невозможно без точной и своевременной диагностики заболева­ния. Не случайно с древних времен медики понимали, что только тот хорошо лечит, кто хорошо диагностирует. Поэтому изучение клини­ческих дисциплин начинается с изучения методов клинической диаг­ностики, т. е. методов сбора информации о больном и его болезни, анализа и синтеза полученной информации, построения синдромального, а затем и нозологического диагноза.

Диагностика – это процесс распознавания болезни (в перево­де с греческого языка слово diagnosis обозначает распознавание). Так как основной задачей кафедры пропедевтики внутренних болезней является обучение методам клинической диагностики заболеваний внутренних органов, то существует второе название нашей кафедры – кафедра диагностики внутренних болезней.

Диагностика, как научная дисциплина, состоит из 3 разделов:

1. Методы наблюдения и исследования больного, собственно врачебная техника, которая включает:

– расспрос больного или его родственников, позволяющий получить информацию о субъективных симптомах заболевания,

– физические (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) или объективные методы исследования и

– дополнительные (лабораторные, инструментальные и аппа­ратные) методы исследования, позволяющие получить представление об объективных симптомах заболевания.

2. Семиотика или семиология (semeoticon – знак, признак), учение о симптомах (symptom – в переводе с греческого языка обо­значает случай, признак), признаках болезни, их происхождении, механизме возникновения, диагностическом значении.

Симптомы, выявленные при расспросе больного, рассматриваются как субъективные, при объективном и дополнительном исследовании – как объективные. Однако следует помнить, что это деление условно, так как субъективные симптомы иногда довольно точно отражают сущность болезни, в то время как объективные могут вводить врача в заблуждение вследствие их субъективной оценки.

Данный раздел включает также и понятие о синдроме. Синдром – это устойчивая совокупность симптомов, имеющих еди­ное происхождение, то есть единый патогенез. В переводе с греческого языка синдром (syndrom) – это стечение, скопление, со­вокупность.

Синдром неравнозначен болезни как нозологической едини­це, один и тот же синдром может встречаться при нескольких забо­леваниях внутренних органов (например, синдром геморрагического диатеза, синдром дыхательной и сердечной недостаточности и др.). Но если ведущий клинико-патогенетический синдром отражает нозо­логическую сущность болезни, он может быть использован вместо нозологического диагноза (например, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь).

3. Общая методология и методика диагноза – учение о ди­агнозе и методике его построения.

Диагноз – это врачебное заключение о болезни, представ­ленное в виде краткого и четкого определения. Диагноз включает такие сведения о болезни, как ее нозологическая форма, (например, ревматизм, туберкулез), этиология заболевания (стрептококковая пневмония), характер и тяжесть морфологических и функциональ­ных нарушений (порок сердца, сердечная недостаточность), характер клинического течения заболевания (медленно– или быстропрогрессирующее), фазы развития болезни (обострение или ремиссия).

В зависимости от объема информации, полученной в процессе клинического исследования больного, диагноз может быть полным, развернутым или синдромальным. Последний использу­ется в случае, если не известна этиология заболевания (например, идиопатическая кардиомиопатия) или если ведущий клинико-патогенетический синдром определяет суть болезни (например, ост­рый инфаркт миокарда).

Обычно синдромальный диагноз играет роль промежу­точного диагностического звена, объединяющего внешние проявления болезни (симптомы) с ее глубинной сущностью, и неред­ко рассматривается как предварительный.

Диагностический процесс имеет четкую логическую по­следовательность:

1 этап – сбор информации в виде клинических признаков бо­лезни (клинических симптомов),

2 этап – анализ полученной информации с определением ме­ханизмов формирования выявленных субъективных и объективных симптомов,

3 этап – синтез информации с объединением симптомов в логически связанные группы, то есть клинико-патогенетические синдромы,

4 этап – построение предварительного (синдромального) диагноза,

5 этап – дифференциальная диагностика,

6 этап – построение окончательного диагноза.

Врачебная техника.

Исследование больного должно проводится в строго опреде­ленной последовательности. Сбор диагностически значимой ин­формации начинается с расспроса больного.

Расспрос больного. Так как расспрос касается воспомина­ний больного, что по-гречески звучит какanamnesis, по сути, он по­зволяет составить представление об истории развития заболевания (anamnesis morbi) и истории жизни больного(anamnesis vitae).

Расспрос состоит из четырех разделов:

1. Паспортные данные

2. Жалобы на момент поступления

3. Anamnesis morbi

4. Anamnesis vitae

Паспортные данные включают сведения о возрасте больно­го, его профессии, месте работы и жительства. Эта информация по­лезна для определения образовательного ценза больного, уровня его интеллекта и культуры. Некоторые данные могут помочь в диагно­стике основного заболевания, так как нередко прослеживается связь болезни с возрастом и полом больного (например, первая ревма­тическая атака чаще возникает у детей, подростков и молодых людей, подагра, ишемическая болезнь сердца – болезнь лиц старших возрас­тных групп, системная красная волчанка развивается в основном у молодых женщин, узелковый периартериит – у мужчин).

Воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды и профессиональных вредностей могут привести к развитию профес­сиональных болезней (например, пневмокониозы и вибрационная бо­лезнь у шахтеров, эпидермальная форма бронхиальной астмы или эк­зогенный аллергический альвеолит у фермеров).

Сведения о постоянном месте жительства полезны при подо­зрении на эндемические заболевания (эндемический зоб, описторхоз).

После получения паспортных данных выясняют основные жалобы больного, проводят их детализацию, затем приступают к сбо­ру общих жалоб и жалоб с посистемным уточнением.

Основными жалобами являются жалобы, обусловленные основным заболеванием, то есть заболеванием, которое определяет тяжесть состояния больного. К общим относятся жалобы, указы­вающие на характер и выраженность общих симптомов (повышение температуры тела, слабость, потливость, нарушение сна, снижение аппетита, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, сни­жение или увеличение массы тела и т. д.). Жалобы с посистемным уточнением позволяют определить характер и тяжесть сопутствующей патологии.

Детализация основных жалоб проводится с целью уточне­ния характера выявленных субъективных симптомов (например, ло­кализация и зона иррадиации болевых ощущений, их интенсивность, продолжительность, периодичность, связь с временем суток, прово­цирующими факторами и т.д.), и выяснения характера их взаимосвязи и взаимозависимости.

Анализ полученной субъективной информации с определе­нием возможных патогенетических механизмов формирования выяв­ленных симптомов, а также объединение симптомов в логически свя­занные между собой группы, позволяет выделить основные клинико-патогенетические синдромы и построить адекватную диагностиче­скую гипотезу.

История развития заболевания (anamnesis morbi) отражает динамику развития болезни с момента появления первых симптомов до поступления больного в стационар или до момента первой встречи больного с врачом.

При сборе информации об истории развития заболевания не­обходимо получить ответы на следующие вопросы:

– время и последовательность появления первых симптомов заболевания,

– особенности первых клинических проявлений патологиче­ского процесса (субъективных и объективных симптомов),

– характер начала болезни (острое, постепенное),

– преморбидный фон, то есть самочувствие больного до по­явления первых симптомов заболевания,

– моменты, предшествующие, определяющие или провоци­рующие появление первых симптомов заболевания,

– характер клинического течения болезни (частота и продол­жительность обострении, глубина и длительность клинических ре­миссий, скорость и характер прогрессирования основных симптомов),

– время первого обращения за медицинской помощью,

– результаты дополнительного исследования в динамике на­блюдения за больным (при необходимости данную информацию по­лучают из амбулаторной карты больного),

– характер медикаментозной терапии на предшествующих этапах наблюдения (лекарственный анамнез),

– наличие и характер осложнений лекарственной терапии.

Выясняются также вопросы трудоспособности больного (наличие группы инвалидности), длительность пребывания на боль­ничном листе.

В истории жизни больного (anamnesis vitae) отражаются краткие биографические данные, начало трудовой деятельности, ус­ловия труда и быта, контакт с профессиональными вредностями, семейно–бытовой анамнез, характер и регулярность питания, наличие вредных привычек (курение, наркотическая, алкогольная и лекарст­венная зависимость).

У женщин выясняются вопросы, связанные с овариальной функцией: начало месячных, их регулярность, продолжительность, время прекращения, количество беременностей, родов, выкидышей, абортов, мертворожденных и живых детей.

Выясняется также, какими заболеваниями переболел паци­ент в предшествующие годы, были ли травмы, операции, гемотрансфузии, не болел ли больной вирусным гепатитом, туберкулезом. Вы­ясняется наличие контактов с больными открытой формой, туберкуле­за легких, вирусным гепатитом, ВИЧ–инфицированными больными, наличие сопутствующих заболеваний.

Наследственный анамнез включает выяснение вопросов, свя­занных с наследственной патологией, наличием онкологических, сердечно–сосудистых, эндокринных, психических заболеваний у бли­жайших родственников, причины их смерти.

Аллергологический анамнез позволяет выяснить наличие и характер аллергических реакций (крапивница, отек Квинке, анафи­лактический шок и т.д.) и аллергических заболеваний (аллергический ринит, бронхиальная астма и другие), уточнить характер и спектр специфической сенсибилизации больного (к пищевым, лекарствен­ным, бытовым аллергенам, аллергенам пыльцы цветущих растений, патогенным и плесневым грибам и т.д.).

Техника расспроса может быть различной. Обычно врач ведет диалог, то есть направляет и систематизирует рассказ больного. В некоторых случаях врач дает возможность больному свободно излагать свои представления о характере и динамике изменений своего состояния в процессе развития болезни.

В первом случае существует опасность получить неполную или искаженную информацию и полный отказ больного от продолже­ния диалога в случае, если расспрос превращается в допрос, то есть ведется очень жестко и схематизировано. Во втором – существует опасность получения избыточной и неконкретной, а иногда и заведо­мо ложной информации. При этом нередко больной теряет путевод­ную нить и прекращает рассказ, оставляя его незавершенным.

Чтобы избежать подобных ошибок, необходимо придержи­ваться более гибкой методики, учитывающей особенности личности больного, его контактность, степень заинтересованности в результативности врачебного осмотра, его отношение к собственной болезни.

Существуют определенные установки по проведению рас­спроса больного, выработанные многими поколениями врачей, ко­торые успешно используются и в наше время. Прежде всего, необхо­димо воспитать в себе умение слушать больного, войти в психологи­ческий контакт, внушить больному доверие к себе как к человеку, личности и профессионалу.

Небрежное, формальное отношение к больному, неделикат­ность в обращении, неосторожно сказанное слово, грубость, особенно в вопросах интимной жизни больного, разрушают доверительный тон беседы, снижают ее информативность, могут вызвать развитие ятрогенной (внушенной врачом) патологии.

Необходимо учитывать, что расспрос больного позволяет иногда с высокой степенью точности построить правильную диагнос­тическую гипотезу по основному и сопутствующему заболеванию или определить долю участия того или иного органа в патологическом процессе, выяснить характер и степень нарушений функции поражен­ных органов и систем, а также сделать довольно точное заключение о причинах развития болезни, то есть получить представлении об этио­логии заболевания.

Если в связи с тяжестью состояния расспрос больного невоз­можен, опрашиваются его родственники и окружающие.

Объективное исследование больного начинают с общего осмотра, затем переходят к осмотру областей тела (голова, шея, кис­ти, стопы, позвоночник), после чего приступают к осмотру по систе­мам (система дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения).

При общем осмотре определяют тяжесть состояния больно­го, оценивают характер и тяжесть нарушения сознания, определяют положение больного, его телосложение, тип конституции, рост и мас­су тела, соответствие физиологического возраста паспортному, оценивают выражение лица, звучность голоса, особенности речи, осанку и походку больного.

Далее оценивается состояние кожи (ее цвет, наличие высы­паний и опухолевых образований, влажность и эластичность), слизи­стых оболочек, волосяного покрова, подкожно-жирового слоя. Определяют наличие отеков, их локализацию, характер, степень выраженности, симметричность, цвет кожи в области отеков, иссле­дуют периферические лимфатические узлы, мышцы, суставы, кости и позвоночник.

Затем приступают к осмотру областей тела, после чего ис­следуют состояние органов дыхания, сердечно–сосудистой системы, органов пищеварения и мочевыделения.

Полученная объективная информация анализируется и группируется (вместе с субъективными симптомами) в клинико-патогенетические синдромы, отражающие сущность болезни, что по­зволяет уточнить диагностическую гипотезу, построить адекватный план дополнительного обследования и лечения.

Дополнительные (вспомогательные) методы исследова­ния проводятся с использованием инструментов и сложных медицин­ских аппаратов, которые позволяют не только определить температу­ру, массу тела, рост, объем грудной клетки и т. д., но и оценить харак­тер и тяжесть морфо-функциональных нарушений отдельных органов и систем.

Большое количество методов дополнительного исследования больного, неуклонное повышение их точности и информативности увеличивают эффективность диагностического процесса. Но быстрое расширение возможностей параклинической диагностики имеет и свои минусы, так как ведет к снижению интереса к традиционным методам сбора информации путем детального расспроса больного и тщательного его физического исследования.

При этом быстро утрачиваются навыки мануального иссле­дования больного, способность налаживать контакт с больным, что существенно обедняет наши представление о больном и его болезни, лишает возможности психологического воздействия на больного.

Нередко из поля зрения врача ускользает информация, сви­детельствующая об отношении больного к собственному состоянию, своим перспективам. Отсутствие контакта с больным лишает послед­него психологической поддержки, разрушает веками выработанный стереотип отношений врача и больного, как ведущего и ведомого, существенно уменьшает эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Информативность и достоверность информации, получаемой с помощью дополнительных методов исследования, существенно увеличивается, если лечащий врач сам владеет методами инструмен­тальной и аппаратной диагностики и может достаточно точно ин­терпретировать результаты дополнительного исследования.

Знание особенностей клинического течения заболевания и возможность сосредоточить всю информацию в одних руках позволя­ет лечащему врачу с высокой степенью точности и достоверности оценивать результаты дополнительного исследования, существенно повышает эффективность диагностического и лечебного процесса.

Информация, полученная в процессе расспроса, объектив­ного и дополнительного исследования больного, фиксируется в кли­нической истории болезни, которая является не только медицинским, но и юридическим, и финансовым документом.

В истории болезни отражается динамика субъективного и объективного статуса больного, фиксируются результаты дополни­тельного исследования, данные по лекарственной терапии, лечебной физкультуре, физиотерапевтических процедурах и все этапы диагно­стического процесса, начиная с обоснования предварительного и за­канчивая оформлением клинического или окончательного диагноза. Завершается история болезни выписным или посмертным эпикризом.

Необходимо подчеркнуть, что работа врача не только самая гуманная, но и одна из труднейших. Эта работа требует от врача глу­бочайших знаний, полной отдачи моральных и физических сил, и, к сожалению, не всегда заканчивается успехом. Процесс формирования врача – труден и длителен. Особенности медицинской деятельности определяют специфические требования к личностным качествам врача, таким как альтруизм и самодисциплина.

Такие душевные качества человека, как равнодушие к боль­ному, халатность, отсутствие самоконтроля и самокритики, абсолют­но несовместимы с профессией врача, требующей не только глубоко­го ума, но и горячего сердца.

Известно, что студенты, не обладающие достаточным жиз­ненным и профессиональным опытом, имеют весьма смутные представления о совокупности моральных качеств, которыми должен обладать современный врач, об идеале медика–специалиста в со­временном обществе.

Еще со времен Гиппократа считалось, что тот, кто не является хорошим человеком, не может быть хорошим врачом. Нравственная чистота врача всегда ставилась в один ряд с уровнем врачебной эрудиции и интеллектом клинициста. Именно гуманистическая направленность личности врача помогает ему преодолевать усталость, постоянно совершенствовать свои профессиональные знания, оттачи­вать диагностические приемы, вырабатывать творческое клиническое мышление.

Для врача–гуманиста его врачебная память, наблюдательность, логическое мышление приобретают особый личный смысл, становят­ся его неотъемлемыми качествами и средством самоутверждения.

Человеколюбие помогает ему стать психологом и педагогом по отношению к больному, подсказывает правильный выход из слож­ной ситуации, выводит из состояния депрессии в случае постигших профессиональных неудач и ошибок.

Упорный труд по формированию личности должен начинаться с первых дней обучения в институте, при этом имеет значение не только воспитание, но и самовоспитание, предполагающее развитие способности ставить перед собой задачи и решать их, организовывать и контролировать свою деятельность.

Самообразование в формировании личности врача также играет большую роль, так как постоянно развивает и совершенствует интеллект, общую и профессиональную культуру, способствует по­вышению деловых качеств врача, таких как внимание и аккуратность, врачебная наблюдательность, методичность, профессиональная па­мять, быстрота анализа и синтеза информации, строгая логичность мышления при постановке диагноза, чуткое отношение к больному.

Все эти качества способствуют быстрому росту профессионализма врача, повышают эффективность его врачебной деятельности.

Во все времена требования к культуре врача (общей и профессиональной) оставались очень высокими не только потому, что врач принадлежит к наиболее культурной части населения, но и по­тому, что его профессиональный успех во многом зависит от куль­туры общения с пациентами, коллегами и жителями села, города, по­селка. Всякое несоответствие данному стереотипу поведения вызыва­ет недоумение, разочарование и даже гнев окружающих.

Для формирования высокой этической культуры, кроме гу­манистической направленности личности врача, достаточно высокого уровня общей культуры и опыта профессиональной деятельности, необходимо знание и правильное понимание этических и деонтологических вопросов и проблем врачебной деятельности и способов их решения.