Аритмии сердца у детей

Определение. Нарушение ритма сердца и проводимости - это большая гетерогенная группа заболеваний сердца, в основе которых лежит изменение нормальной скорости сердечных сокращений, их очередности, а также модуляция временных соотношений работы различных камер сердца. Последнее связано с нарушениями основных функций сердца (автоматизма, возбудимости и проводимости), обусловленными многофакторными причинами кардиального, экстракардиального или смешанного характера.

Кодирование по МКБ-10. I44-45 – нарушения ритма сердца и проводимости.

Аббревиатуры. НРС – нарушения ритма сердца и проводимости.

Классификация. Большое распространение имеет приводимая ниже классификация, учитывающая электрофизиологические механизмы, лежащие в основе возникновения дизритмии(Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б., 1974, 1984; Дощицин В.Л., 1982; Осколкова М.К., Куприянова О.О., 2004).

I. Нарушение образования импульса:

II.Нарушение проведения импульса возбуждения:

III.Комбинированные аритмии (сочетанные нарушения образования и проведения импульса):

Диагностика. Для правильной диагностики и обоснованного лечения НРС используется ступенчатый подход:

I ступень – тщательный анамнез, физикальное обследование, выявление синкопальных состояний;

II ступень – электрокардиографическое обследование;

III ступень – электрофизиологическое обследование;

IV ступень – изучение состояния миокарда, выявление участков ишемии;

V ступень – изучение гормонального профиля плазмы крови, содержания ионов калия, магния и кальция в крови;

VI ступень – изучение биохимических процессов в миокарде;

VII ступень – сопоставление обнаруженных изменений в деятельности сердца и его электрофизиологических характеристик.

При сборе анамнеза важно обращать внимание на особенности начала НРС, его клинические проявления, продолжительность и частоту возникновения в течение суток, недели или месяца. Важно выяснить связь НРС с временем суток, физической нагрузкой, стрессом, положением тела, приемом крепкого чая или кофе, алкоголя, курением. В выяснении причин НРС очень важны сведения о кардиальных и экстракардиальных заболеваниях, а также о приеме лекарственных средств, их дозе и переносимости. Особенно следует обратить внимание на прием сердечных гликозидов, гипотензивных, симпатомиметических и антиаритмических препаратов.

Больные дети, страдающие различными аритмиями обычно жалуются на неприятные ощущения (удара или толчка или замирания) в области сердца, приступы сердцебиения, редкий ритм, головные боли, головокружения, слабость, страх, недостаток воздуха, чувство сжатия за грудиной или ноющей боли, боли в животе, тошноту, метеоризм.Объективно у больных с НРС обнаруживают бледность, «мраморность» кожи, одышка, кашель, пероральный и акроцианоз, холодный пот, беспокойство или вялость, усиленная пульсация яремных вен, мышечная гипотония, судороги, обмороки, изменения пульса, интенсивности тонов сердца, АД, патологические шумы, признаки вегетативной дисфункции. Сложным и тяжелым аритмиям присуща клиника тяжелой недостаточности кровообращения вплоть до развития аритмогеннойкардиомиопатии или кардиогенного шока. Нередко НРС протекают бессимптомно, что затрудняет диагностику.

В повседневной деятельности ВОП уровень обследования может закончиться двумя-тремя ступенями и на этом этапе возможно сформулировать точный диагноз и выявить истинные причины НРС. В более сложных случаях больной может быть направлен в специализированный стационар.

Лечение. В лечении НРС применяется комплексный подход с устранением причины и лечением основного заболевания, рационализацией режима нагрузок и отдыха, коррекцией рациона питания, использованием фармакологических средств, физических (рефлекторных), психофизиологических, электрических и хирургических методов.

К применению фармакологических антиаритмических средств следует подходить тщательно, в связи с разнообразием и выраженностью побочных эффектов большинства из них. Рекомендуется назначать их только при высокой вероятности достижения положительного эффекта. Проводят также метаболическую (базисную) терапию для улучшения обменных процессов в миокарде и ЦНС и для потенцирования эффектов специфических антиаритмических препаратов. Она включает назначение препаратов: 1) антиоксидантного и кардиопротекторного действия (эмоксипин, димефосфон, мексидол, деринат); 2) регулирующих электролитный обмен в миокарде (панангин, аспаркам, магнерот, магне-В₆); 3) анаболического и кардиотрофического действия (инозин, рибоксин, калия оротат, ретаболил); 4) улучшающих энергетический обмен в миокарде (неотон, актовегин, милдронат, карнитина хлорид, мега-L-карнитин, предуктал); 5) ноотропного, антиконвульсивного и антидепрессивного действия (пирацетам, аминолон, пантогам, финлепсин); 6) витаминных препаратов (А, С, Е, В₁₅, триовит, витамакс плюс, олиголал-Se).

Физические рефлекторные воздействия, усиливающие тонус блуждающего нерва («вагусные приемы») применяются в случаях частых и продолжительных пароксизмов при ПТ:

1. Массаж синокаротидной зоны. В положении ребенка на спине врач левую руку подводит под шею больного, правой рукой нащупывает пульс на сонной артерии и производит 5 достаточно сильных, но мягких и коротких (3 с) односторонних надавливаний на сосуд. Можно положить на область сонной артерии ватный шарик, смоченный эфиром. Процедуру не следует проводить более 15-20 ввиду возможности появления желудочковой тахикардии, особенно на фоне дигиталисной интоксикации.

2. Проба Ашнера. Заключается в умеренном мягком надавливании в области верхнего внутреннего края глазных яблок.

3. Надавливание шпателем на корень языка больного или искусственный вызов рвотного рефлекса.

4. Надавливание кулаком в области эпигастрия («солнечного сплетения»).

5. Проба (маневр) Вальсальвы заключается в глубоком вдохе с последующей попыткой выдоха при закрытом рте и зажатом носе. Натуживание проводят в течение нескольких секунд с повторением.

6. Маневр Вальсальвы с одномоментным погружением лица ребенка в холодную воду.

7. Проглатывание кусочкой твердой пищи (корок хлеба) или льда, питье холодной воды большими глотками.

Все эти приемы максимально действенны впервые 20-30 мин после начала приступа. Следует отметить, что физические методы малоприменимы у детей раннего возраста, а также на фоне тяжелых органических заболеваний, протекающих с сердечной декомпенсацией. После восстановления синусового ритма «вагусную пробу» следует сразу прекратить. При проведении проб нужно быть готовым к внутривенному введению атропина сульфата с целью учащения сердечного ритма.