Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать неотразимый комплимент Как противостоять манипуляциям мужчин? Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?

Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Определение. Инфекционный эндокардит – общее инфекционное заболевание с преимущественной локализацией процесса на клапанном и пристеночном эндокарде, интиме аорты и магистральных сосудов с развитием инфекционно-токсических проявлений, системных поражений внутренних органов, сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений. Термин «ИЭ» введен вместо используемого ранее понятия «бактериальный эндокардит» с учетом всего многообразия этиологических факторов (не только бактериальных).

Кодирование по МКБ-10. I33.1 – инфекционный эндокардит

Аббревиатуры. ИЭ – инфекционный эндокардит.

Классификацияпредложена А.А.Деминым, Ал.А. Деминым (1976), дополнена Н.А. Белоконь (1987).

 

Этиологическая характеристика Грамположительные бактерии: стрептококки (зеленящий, анаэробный), энтерококк, стафилококки (золотистый, белый). Грамотрицательные бактерии: кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла, протей. Бактериальные коалиции. L-формы. Грибы: кандида, гистоплазма, аспергилла. Риккетсии. Вирусы Коксаки.
Патогенетическая фаза: Инфекционно-токсическая. Иммуно-воспалительная. Дистрофическая.
Степень активности: Высокая (III): гипертермия 39-40°, озноб, проливной пот, симптомы интоксикации, различные экстракардиальные проявления (артральгии, петехии), выраженные сдвиги крови по типу воспалительных (резкое увеличение СОЭ, лейкоцитоз, анемия, увеличение a-2- и g-глобулинов, СРБ). Умеренная (II): все признаки представлены меньше, но достаточно выражены. Минимальная (I): температура субфебрильная или нормальная, самочувствие изменено мало, но отдельные клинические проявления и лабораторные данные указывают на текущий процесс.
Вариант течения: Острый (менее 6 недель, на фоне нормальных клапанов сердца). Абортивный (выздоровление). Подострый (первично подострое течение с медленным началом без четко очерченной острой фазы или исход острого течения, сроком более 6 недель и до 6 месяцев, обычно на фоне ВПС). Хронический (рецидивирующий).
Клинико-морфологическая форма Первичная (на интактных створках). Вторичная (при клапанных и сосудистых повреждениях, сочетанная с эндартериитом, при ревматизме, ВПС, травматические и коммисуротомные пороки, при протезировании клапанов).
Ведущая органная патология Сердце: инфаркт, порок, миокардит, аритмия, НК I-III степени. Сосуды: геморрагии, васкулит, тромбоэмболия. Почки: диффузный нефрит, нефротический синдром, очаговый нефрит, инфаркт, почечная недостаточность. Печень: гепатит, цирроз. Селезенка: спленомегалия, инфаркт, абсцесс. Легкие: пневмония, абсцесс, инфаркт. Нервная система: менингоэнцефалит, гемиплегия, абсцесс мозга.

Диагностика.В современных условиях общепризнанными являются диагностические критерии ИЭ, предложенные Д.Дюраком (1994):



Морфологические критерии

Обнаружение микроорганизмов при гистологическом исследовании вегетаций, вегетаций-эмболов, внутрисердечных абсцессов.
Патологические повреждения эндокарда – вегетации или внутрисердечный абсцесс с гистологическим подтверждением активности эндокарда.

Большие клинические критерии

Положительнаягемокультура из 2-х раздельных культур типичных возбудителей ИЭ, полученных с интервалом 12 часов, или во всех 3 (4) посевах крови, взятых с интервалом 1 час.
ЭХО-КГ-признаки ИЭ – вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированных клапанов.

Малые клинические критерии

Предшествующее поражение клапанов или внутривенное введение наркотиков.
Температура выше 38°.
Сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, симптом Лукина.
Иммунные проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, +РФ.
Положительнаягемокультура, несоответствующая требованиям больших критериев.
ЭХО-КГ-признаки, несоответствующие большим критериям.

Диагноз ИЭ считается доказанным, если представлены 2 больших критерия, 1 большой и 3 малых или 5 малых критериев.

С учетом высокой частоты отрицательной гемокультуры и малосимптоматичности клинической картины ИЭ ряд авторов предлагают считать большими критерием установление возбудителя вне зависимости от его вида (при многократном выделении одного и того же агента). В малые признаки вместо гемокультуры и ЭХО-КГ предлагается ввести спленомегалию и анемию.

ЛечениеИЭ может быть терапевтическим и (или) хирургическим. Терапевтическое лечение включает в себя двигательный режим, диету, водно-солевой режим, этиотропную терапию, иммуномодулирующую, симптоматическую, общеукрепляющую терапию. Во всех случаях при подозрении на возможность начала или обострения инфекционного эндокардита необходима срочная госпитализация в стационар для обследования и лечения.

В инфекционно-токсическую фазу, при клинически манифестных признаках СН, выраженных НРС показан постельный режим на 2-3 недели для уменьшения гемодинамической нагрузки на сердце, снижения катаболизма мышечных белков, а также для профилактики тромбоэмболических осложнений.



В диету (стол №5 по Певзнеру, с добавлением в рацион белка) включают овощи и фрукты, богатые солями калия и магния. Соли калия ограничивают лишь при наличии острой почечной недостаточности. Сахар лучше заменить медом.

Водно-солевой режим должен быть направлен на возмещение возрастной суточной физиологической потребности в воде, также необходимо дополнительное количество жидкости на восполнение патологических потерь.

Основой этиотропной терапии является рациональное введение антибиотиков, при котором следует придерживаться нескольких принципов: 1) введение АБ должно быть как можно более ранним; 2) необходимо вводить не менее двух синергидных АБ бактерицидного действия, к которым высокочувствительна выявленная при повторных посевах крови микрофлора; 3) в ранние сроки при отсутствии результатов высева или при «отрицательной» гемокультуре следует немедленно начинать эмпирическое лечение препаратами широкого спектра действия (ЦС последних поколений, полусинтетические пенициллины) или двумя антибиотиками с мощным целенаправленным действием на грамотрицательную (аминогликозиды) и грамположительную (пенициллины) микрофлору; 4) дозы АБ должны приближаться к максимально допустимым, а первоначальный курс непрерывного лечения должен составлять не менее 6 недель; 5) на начальном этапе лечения введение АБ должно быть парентеральным; 6) применяемые АБ должны быть максимально эффективными и минимально токсичными; 7) не следует проводить частую и раннюю смену ранее 3 дней от начала лечения) «неэффективных» АБ, ввиду того, что эффективный АБ, вызывая массовую гибель микробов и выделение из них эндотоксинов, может усиливать интоксикацию, что создает ложное представление о его неэффективности.

При ИЭ в зависимости от чувствительности применяются следующие схемы АБ-терапии:

* Бензилпенициллин-натрий 250.000-300.000 ЕД/кг в сутки или цефтриаксон 25-50 мг/кг в сутки в течение 4 недель.

* Бензилпенициллин-натрий 250.000-300.000 ЕД/кг в сутки непрерывно 4-6 недель + гентамицин 2-3 мг/кг в сутки в течение 8 дней с последующим перерывом на 1 неделю, и вновь 8 дней; можно провести и третий курс.

* Цефтриаксон 25-50 мг/кг в сутки или цефотаксим 1000-150 мг/кг в сутки в течение 4 недель + гентамицин 2-3 мг/кг в сутки прерывистым курсом.

* Ванкомицина гидрохлорид по 20-40 мг/кг в сутки внутривенно 2 раза в сутки, 4 недели.

* Линезолид – детям старше 5 лет по 20 мг/кг в сутки внутривенно в два введения в течение 4-6 недель.

* Оксациллин по 100-150 мг/кг в сутки 6 раз в сутки в течение 4-6 недель + гентамицин по 3 мг/кг в сутки 1-3 раза в сутки в течение 3-5 дней.

* Нафциллин по 1,5 г внутривенно каждые 4 часа в течение 4-6 недель + гентамицин 2-3 мг/кг в сутки в течение 8 дней с последующим перерывом на 1 неделю, и вновь 8 дней; можно провести и третий курс.

* Рифампицин 8-10 мг/кг в сутки внутривенно в два введения в течение 4-6 недель + Оксациллин по 100-150 мг/кг в сутки 6 раз в сутки (или цефазолин 100 мг/кг в сутки) в течение 4-6 недель + гентамицин по 3 мг/кг в сутки 1-3 раза в сутки в течение 3-5 дней.

* Цефпиром или цефтазидим по 25-50 мг/кг в сутки 2-3 раза в сутки, 4-6 недель.

* Цефтриаксон по 20-80 мг/кг в сутки 1 раз в сутки в течение 4 недель.

* Имипенем: при массе тела до 40 кг по 60 мг/кг, а при массе тела более 40 кг в дозе 1-2 г/сутки в 4 введения, 4-6 недель.

* Меропенем: при массе тела до 50 кг по 30-35 мг/кг в сутки, а при массе тела более 50 кг в дозе 1,5 г в сутки в 3-4 введения, 4-6 недель.

* Ципрофлоксацин 0,125-0,75 г 2 раза внутрь, 4-6 недель.

* Рифампицин по 10 мг/кг в сутки 2-3 раза внутрь, 4-6 недель.

* Ампициллин (ампиокс) 100.000-150.000 мг/кг в сутки в 6 введений + гентамицин по 3 мг/кг в сутки или ванкомицин по 20-40 мг/кг в сутки в 2 введения, 4-6 недель.

* Карбенициллинадинатриевая соль по 250-400 мг/кг в сутки в 6 введений, 2 недели.

* Азлоциллин по 100-150 мг/кг в сутки внутривенно капельно (5 мл/мин) 3 раза в сутки, 2 недели или пиперациллин по 150-200 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно 2-4 раза в сутки, 2 недели.

При грибковомИЭ общепринятым препаратом является амфотерицин В, применяемый отдельно или в сочетании с 5-флюороцитозином. Обычной терапевтической дозой является 0,5-1 мг/кг в сутки внутривенно ежедневно или через день от нескольких недель до нескольких месяцев.

При лечении недостаточности кровообращения (НК) сердечные гликозиды не показаны (их назначение не дает должного эффекта в связи с тем, что НК при ИЭ обусловлена не миокардиальным, а гемодинамическим компонентом, а повышение тонуса миокарда может способствовать отрыву вегетаций). Назначение дигоксина в небольших поддерживающих дозах показано при выраженной НК либо при доказанных клинико-инструментальных признаках поражения миокарда. Для устранения НК показано применение диуретиков (фуросемид, спиронолактон, триампур) и периферических вазодилататоров (ингибиторы АПФ), в зависимости от выраженности застойных явлений назначают один препарат или их комбинацию в возрастной дозировке.

Применение антикоагулянтов (гепарин, варфарин) противопоказано.

Глюкокортикоиды при ИЭ показаны при «иммунологическом» варианте с высоким уровнем ЦИК, повышением иммуноглобулинов классов М и А, васкулитом, артритом, миокардитом, в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки (более высокие дозы активируют инфекционный процесс). Лечение ГК необходимо закончить за 1 неделю до полной отмены антибиотиков.

Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак натрия, ибупрофен, нимесулид, целебрекс) применяются в иммуновоспалительную фазу при наличии гломерулонефрита, миокардита, полиартрита, геморрагического васкулита.

Иммунотерапия. При доказанной стафилококковой этиологии ИЭ в терапию включаются антистафилококковые препараты: при остром течении – гипериммунная противостафилококковаяодногруппная плазма (по 5 мл или 30 МЕ на кг внутривенно капельно № 4-5) и антистафилокковый иммуноглобулин, при хронизации – стафилококковый анатоксин, антифагин, аутовакцина. При ИЭ, вызванном синегнойной палочкой, вводят антисинегойную плазму (5-8 мл/кг, № 4-6). При развитии септических и аллергических осложнений препаратом выбора может являться высококонцентрированный 10% раствор нормального человеческого иммуноглобулина гамимун Н, а при ИЭ с нарушением иммунного статуса, гипериммуноглобулинемией, выявлением в крови РФ и ЦИК обосновано применение интраглобина (5% человеческий иммуноглобулин). В инфекционно-токсическую фазу для усиления противобактериального и противогрибкового иммунитета можно вводить ронколейкин (рекомбинантный интерлейкин-2 человека), для повышения иммунитета эффективно введение пентаглобина(иммуноглобулины человека, обогащенные IgA и IgM). Также применяются такие иммуномодуляторы, как иммунофан, полиоксидоний, галавит, миелопид, ликопид.

Эфферентные методы лечения. При подостром течении ИЭ, особенно в иммуновоспалительную фазу в качестве паллиативного метода лечения хороший терапевтический эффект может оказывать лечебный плазмаферез (3-6-9 сеансов с интервалом в 2 дня).

При тяжелых формах ИЭ патогенетически обоснованной является гипербарическаяоксигенация курсом 7-10 дней. В этих же случаях показано применение ингибиторов протеаз (трасилол, контрикал) в связи с ростом фибринолитической и протеолитической активности крови.

В комплексное лечение ИЭ входят также кардиотрофические, гепатопротекторные, антиоксидантные препараты – витамины группы В, аскорбиновая кислота, актовегин, рутин, инозин (последний защищает мио- и эндокард от гипоксического воздействия, особенно при внутривенном применении), магнерот, милдронат, метакартин, стабилизаторы мембран (эссенциальные фосфолипиды, липостабил).

Показаниями к оперативному лечению ИЭ (иссечению вегетаций и протезированию поврежденных клапанов) служат рефрактерная сердечная недостаточность, тромбоэмболический синдром, сохраняющаяся активность инфекционного процесса, паравальвулярный абсцесс, дисфункция и инфицирование клапанного протеза.

 








Date: 2016-11-17; view: 4; Нарушение авторских прав

mydocx.ru - 2015-2018 year. (0.01 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию