Верхних век, наложена марлевая повязка, которая закреплена лейкопластырем.

Рис. 36.1.7. Схема этапов операции удаления избытков кожи верхних (а, б) и нижних (в, г) век.

Удаление избытков кожи век. Возрастные изменения век начинают с появления тонких, нерасправл яющихся складок на коже верхних век. Собравшись в складку кожа верхнего века вызывает опущение его нижнего края. На нижних веках кожа может свисать к нижнему краю глазницы в виде различной величины складок. В области верхних и нижних век, в результате возрастных изменений в круговой мышце глаза (она становится дряблой), дольки окологлаз- ничного жира могут проникать под кожу. Внешне это выглядит в виде выбухания век. Е. Berry (1974) доказал, что между орбитой и глазным яблоком существует 5 щелевых отверстий, через которые дольки окологлазничной клетчатки проникают под веки: верхненаружное (между краем орбиты и верхнем краем мышцы, поднимающей верхнее веко), верхневнутреннее (между су- хожилием верхней косой мышцы и медиальной связкой глаза), нижневнутреннее (между внут- ренней связкой и нижней косой мышцей глаза), нижнецентральное - (между дном орбиты и нижней косой мышцей глаза), нижненаружное (между наружной связкой и нижней косой мыш-

36.1. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

цей глаза). В области этих щелевых отверстий имеются ограниченные скопления окологлаз- ничной жировой клетчатки или, так называемые, жировые грыжи.

Операцию удаления избытка кожи век лучше проводить под общим обезболиванием, хотя возможно ее выполнение и под инфильтрационной анестезией. Перед удалением избытка кожи верхних век, т.е. до проведения местного обезболивания, необходимо определить количество кожи, которое необходимо иссечь. Для этого кожа верхнего века берется в складку при помощи глазного пинцета и границы ее очерчивают красящим раствором (бриллиантового зеленого, марганцовокислого калия и т.д.). Разрез располагается по ходу физиологической складки (рис.

36.1.5 и 36.1.7). После иссечения избытка кожи рану зашивают непрерывным швом и наклады- вают марлевую тугую повязку с помощью лейкопластыря {рис. 36.1.6). Для удаления складок нижних век делают подресничный разрез кожи от внутреннего до наружного угла глаза с пере- ходом его в естественную складку (рис. 36.1.7). После отслоения кожи нижнего века ее пере- мещают кверху и иссекают избыток. Послеоперационную рану зашивают непрерывным швом с наложением давящей повязки. Если во время устранения избытка кожи век в операционной ра- не обнаруживаются дольки жира, которые просвечиваются через растянутую фасцию, то их удаляют. Для этого рассекают истонченную фасцию, иссекают жировые дольки, а мышцу и фасцию сшивают тонкими кетгутовыми швами. Следует помнить, что узлы кетгута необходимо погрузить в мышечный слой. На кожу накладывают шов. Швы на веках снимают на 3-4-е сутки после операции.

Осложнения встречаются у больных с удалением избытков кожи лица и шеи нечасто. По нашим данным, они составляют около 5% всех оперированных по этому поводу пациентов.

Наиболее частым осложнением являются подкожные гематомы, которые в основном локализуются в области верхней трети шеи. При наличии гематомы необходимо дать эвакуа- цию содержимому, распустив несколько швов. Послеоперационную рану обычно не дренируют, накладывают циркулярную марлевую давящую повязку на 3-4 дня. Образование подкожной ге- матомы чаще всего связано с неправильно наложенной циркулярной ватно-марлевой повязкой (образуются полости, в которых скапливается кровь) или с нарушениями правил поведения па- циента в послеоперационном периоде (для уменьшения давления на рану больные подрезают повязки, раннее активное поведение и т.п.). Профилактика этого осложнения — правильно на- ложенная циркулярная ватно-марлевая повязка, соблюдение щадящего режима в послеопера- ционном периоде. При нагноении гематомы ее лечат как обычный гнойно-воспалительный процесс мягких тканей (см. ранее).

Послеоперационное кровотечение обычно связано с повышением артериального давле- ния (физическое или эмоциональное перенапряжение и т.д.). Если его не удается остановить путем снижения артериального давления и наложением давящей повязки, то приходится при- бегать к ревизии послеоперационной раны с последующей перевязкой кровоточащего сосуда.

Подкожная эмфизема в лечении не нуждается, т.к. самостоятельно проходит. Расхож- дение краев раны связано с нарушением техники наложения шва или при чрезмерном ее на- тяжении (при удалении большего количества кожи чем это необходимо). Некроз послеопера- ционного лоскута бывает лишь в том случае, если в заушной области выкраивать остроконеч- ные лоскуты. Парез мимической мускулатуры лица может быть связан как с непосредствен- ной травмой лицевого нерва во время проведения операции (нарушение техники ее выполне- ния), так и в результате сдавления отдельных ветвей этого нерва гематомой или при повреж- дении сосуда, питающего данный нервный ствол (функциональные парезы). Лечение пареза мимической мускулатуры лица изложено в разделе 24.3. Поредение и выпадение волос в об- ласти висков связано с трофическими или вазомоторными расстройствами при отслоении лос- кута. После соответствующего лечения у врача-косметолога наступает выздоровление. Однако нужно помнить, что хирургу приходится оперировать женщин в том возрасте, когда у них может чаще наблюдаться функциональная недостаточность половых желез, имеется климактериче- ский период и т.д. Эти факторы сами по себе могут вызвать у пациентов гнездную алопецию, появление которой спровоцировалось нервно-психическим стрессом (операцией и др.). В этом случае больного следует лечить у врача-дерматолога. Себорея также может явиться причиной преждевременной алопеции (П. Михайлов, 1985; Б.Т. Глухенький и соавт., 1989 и др.).

У некоторых пациентов в позднем послеоперационном периоде могут развиться келоид- ные рубцы (см. раздел 17.4).