III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной

злокачественностью.

1. Лейкоплакия плоская.

2. Хронические язвы слизистой оболочки рта.

3. Эрозивная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая.

4. Пострентгеновский хейлит и стоматит.

5. Метеорологический хейлит. •:

31.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И КОЖИ ЛИЦА

В группу облигатных предраков следует включить хронические язвы слизистой обо- лочки и красной каймы губ. По данным А.Л. Машкиллейсона (1970), рак красной каймы губ на почве хронических язв по частоте озлокачествления занимает второе место после лейкоплакии, а на слизистой оболочке рта составляет 9,5% всех случаев озлокачествления. Мы также часто наблюдали возникновение рака красной каймы губ, слизистой оболочки щек и языка на почве хронических длительно незаживающих язв.

Таким образом, к обпигатным предракам целесообразно отнести те патологические изменения в тканях, которые рано или поздно превращаются в рак и требуют в момент диагностики хирургического их лечения. Это — абразивный преканцерозный хейлит Манга- нотти, бородавчатый предрак и ограниченный гиперкератоз красной каймы губ, хроничес- кие длительно незаживающие язвы слизистой оболочки и красной каймы губ, болезнь Боуэна, пигментная ксеродерма.

Факультативные предраки уместно разделить на две группы. К первой группе следует отнести те формы, которые необходимо незамедлительно удалять хирургическим путем, под- вергая удаленную ткань патогистологическому исследованию. К этой группе относим: папилло- му, кожный рог, хроническую трещину красной каймы губ, кератоакантому. Ко второй группе относим заболевания, которые следует лечить консервативным путем и только при подозрении на озлокачествление прибегать к биопсии с последующим морфологическим исследованием - это лейкоплакия эрозивная и веррукозная, эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая, пострентгеновский хейлит и стоматит, метеорологический хейлит, красная и туберкулезная волчанка, кератозы и др. Больные с предраковыми заболеваниями должны состоять на диспан-серном учёте.

Строение кожи представлено в разделе 31.2 данного Руководства. Прежде чем перейти к рассмотрению предраковых заболеваний кожи вспомним некоторые понятия с которыми при- дёться нам встречаться при описании морфологической картины заболеваний.

Акантоз - утолщение эпидермиса и(или) эпителия слизистой оболочки с удлинением межсосочковых отростков.

Дискомплексация - нарушение правильного соотношения клеточных элементов (кожи, слизистой оболочки).

Гиперкератоз - чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса.

Дискератоз - патологическое ороговение отдельных клеток шиповатого слоя эпидерми- са, сопровождающееся десмолизом (растворением межклеточных мостиков, связывающих клет- ки рогового слоя эпидермиса).

Паракератоз - нарушение процесса ороговения клеток эпидермиса, характеризующееся наличием в роговом слое клеток, содержащих ядра, и отсутствием зернистого слоя.

<g> Факторы внешней среды, вызывающие или способствующие возникновению предрака кожи, слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ

Химические Факторы. Исследованиями, которые проведены в странах Азии, Африки и среднеазиатских республиках доказано, что у 5,5% лиц, длительно и регулярно употребляющих нас, на слизистой оболочке полости рта выявляются предраковые процессы, а заболеваемость их раком намного выше, чем у остальной части населения. В состав наса входят измельченный табак, древесная зола, растительные масла, известь или измельченный ракушечник, а в неко- торых странах и листья бетеля. Все эти ингредиенты и употребляют в виде порошка или заво- рачивают его в листья бетеля и закладывают под язык, за нижнюю губу или щеку.

К факторам, играющим определенную роль в развитии предопухолевых заболеваний, сле- дует отнести химические вещества, с которыми человек сталкивается на производстве или в сель- ском хозяйстве (в химической или текстильной промышленности, при переработке нефти и др.).

Определенному риску подвергают себя те группы населения, которые предпочитают упот- реблять в пищу копченые продукты, причем связано это, вероятно, с технологией приготовления копченостей. Доказано, что даже низкие концентрации тяжелых металлов могут снижать реактив- ность организма, уменьшать его сопротивляемость к различным патогенным факторам.

Заметное место среди химических факторов отводится веществам, которые образуются при сгорании табака. Табачный дым содержит различные химические соединения (3,4 — бен- зпирен, антрацен, пирен, трехокись мышьяка и др.), которые отрицательно влияют на слизи- стую оболочку полости рта. Курение вызывает многофакторное влияние на слизистую оболочку: воздействие химических канцерогенов, ионизирующей радиации, термическое по- вреждение (в момент сгорания табака в этой зоне температура достигает 800-850°С). По дан- ным М.М. Соловьева (1983), среди больных раком слизистых оболочек полости рта 74% были курильщиками.

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Длительное злоупотребление алкоголем отрицательно влияет на состояние слизистой оболочки ротовой полости. Алкоголь следует отнести к тем факторам, который сам по себе не являются канцерогеном, но в совокупности с другими влияют на канцерогенез (Freedman A., ShklarG., 1978). По данным Л.В. Орловского (1971), лица, длительно и регулярно принимающие в день 150 г. и более алкогольных напитков, повышают вероятность возникновения рака слизи- стой оболочки полости рта и глотки в 10 раз. Курение и одновременное употребление алко- голя в значительной мере повышает риск возникновения рака органов полости рта. Установле- на канцерогенность ряда сивушных масел, присутствующих в некоторых алкогольных напитках.

Физические Факторы. Ультрафиолетовое излучение в сочетании с другими метеоус- ловиями вызывает развитие у матросов рака кожи лица. Этот факт известен и описан еще в конце XIX века. Доказано, что длительное ультрафиолетовое излучение в больших дозах вы- зывает в организме иммунодепрессию, а систематическое УФ-излучение в физиологических дозах повышает сопротивляемость организма.

Воздействие ионизирующего излучения также является канцерогенным фактором. Лица, получавшие лучевую терапию по поводу опухолей той или иной локализации, имеют дегене- ративно-дистрофические изменения в слизистой оболочке полости рта, которые сохраня- ются длительное время и являются фоном, на котором развивается злокачественная опухоль.

Электрохимическое воздействие. Наиболее типичным примером могут быть возни- кающие в полости рта гальванические токи, что обусловлено наличием в ротовой полости ор- топедических конструкций из разных металлов, наличие металлических спиц в нижней челюсти после произведенного остеосинтеза (Тимофеев А.А., Горобец Е.В. 1998). У этих больных в по- лости рта на слизистой оболочке появляются гиперплазии и гиперкератозы, что служит фоном для развития рака.

Хроническая травма. К этой группе следует отнести в первую очередь механическую травму. Такая травма может быть нанесена острым краем зуба или пломбы, твердыми зубны- ми отложениями, неправильно изготовленными съемными и несъемными зубными протезами, а также профессиональные травмы у сапожников, швеи и др.

Особое место в этой группе занимает термическая травма, которая возникает при дли- тельном многократном потреблении горячей пищи или курении, во время работы у представи- телей ряда профессий — сталевар, пекарь и др. Доказано, что травма опасна тем, что являясь хронической, она ведет к развитию дегенеративных процессов в слизистой оболочке полости рта или в коже.

Биологические Факторы. Роль биологических факторов в возникновении предопухоле- вых состояний слизистой оболочки полости рта еще до конца не изучена. Некоторыми автора- ми в качестве такого предрасполагающего фактора рассматривается герпес простой (лишай пузырьковый, Herpes simplex), чаще проявляющийся на красной кайме губ.

Неблагоприятным фактором является несанированная полость рта. Опасность несани- рованной полости рта при одновременном курении и употреблении алкоголя увеличивает веро- ятность возникновения злокачественных опухолей.

В качестве предрасполагающих факторов может выступать функциональная недостаточ- ность системы пищеварения. При гастритах изменяется функциональное состояние эпителия ротовой полости.

<3> Методы диагностики поражений слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ

Кроме общепринятых методов диагностики (осмотр, пальпация, рентгенография, термо- графия и термометрия) при неопухолевых и опухолевых поражениях слизистой оболочки ис- пользуются специальные методы обследования: стоматоскопия, цитологическое, гистологиче- ское и радиоизотопное исследование.

Стоматоскопия в стоматологической практике используется уже несколько десятков лет. Её выполняют с помощью стоматоскопа (фотодиагноскопа). Участок поражения рассматривает- ся при увеличении в 20-30 раз. Перед исследованием больного усаживают на стул или кресло с подголовником, в 20 см от изучаемого объекта устанавливают стоматоскоп. Голове больного придают то или иное положение в зависимости от того, какой отдел слизистой оболочки рта должен быть осмотрен. Для осмотра переходной зоны с красной каймы на слизистую оболочку губ (зоны Клейна) больного просят приоткрыть рот и несколько опустить голову (при осмотре нижней губы) или поднять кверху (при осмотре верхней губы). При осмотре слизистой оболочки губ их оттягивают вперед и выворачивают, а для осмотра слизистой оболочки щёк и боковой поверхности языка больного просят широко открыть рот и повернуть голову в сторону. Врач в это время, захватив кончик языка пальцами, оттягивает его в сторону. Для осмотра дна полости рта, нижней и верхней поверхности языка больного просят широко открыть рот, наклонить го-

31.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И КОЖИ ЛИЦА

лову слегка вниз, а язык либо вытянуть вперед, либо поднять кверху. Десны хорошо видны при

«оскале» (фронтальная область) и при оттягивании щёк вбок и кзади (жевательная область). Осмотр слизистой оболочки мягкого и твёрдого неба проводят при запрокинутой назад голове больного и широко открытом рте.

Для удаления с поверхности обследуемого участка слизи используют 2-4% раствор ук- сусной кислоты. Ватный тампон, смоченный этим раствором, накладывают на очаг поражения на 20-30 секунд. Под действием уксусной кислоты удаляется слизь, происходит обесцвечива- ние муцина, набухание эпителия, возникает спазм сосудов и побледнение слизистой оболочки. Эта реакция на действие уксусной кислоты считается нормальной и продолжается она в тече- ние 1-1,5 минут. Отсутствует данная реакция у больных с ш1оскоклеточным раком слизистой оболочки (из-за неполноценности сосудов в зоне опухоли). Лучшие результаты от применения уксусной кислоты наблюдаются на слизистой оболочке щёк, где эпителий в норме не орогове- вает. Увеличение слоев и утолщение рогового слоя (десны, твёрдое нёбо, спинка языка) делает пробу менее показательной.

При стоматоскопии наиболее часто используют пробу Шиллера. Патологический очаг с захватом 1-2 см неизмененной слизистой оболочки смачивают в течение 1 минуты 2% раство- ром Люголя (йодная п роба). При этом ткани, богатые гликогеном, приобретают темно-корич- невую окраску, а участки эпителиального покрова с явлениями выраженного гиперкератоза про- крашиваются слабо. Необходимо помнить, что при этой пробе слизистая оболочка окрашивает- ся в норме неодинаково. На подвижных участках (губы, щёки, переходные складки, подъязыч- ная область) наблюдается тёмно-коричневое окрашивание, а красная кайма губ, дёсны, слизи- стая твёрдого нёба, спинки языка дают йоднегативность, так как покрыты эпителием, имеющим небольшой слой ороговения.

При воспалении процессы ороговения ослабевают и могут полностью прекратиться, а ко- личество гликогена увеличивается. При гиперкератозе гликоген не обнаруживается, т.к. быстро расходуется на синтез белка. Данный факт используется для дифференциальной диагностики. Различают 3 степени йоднегативности: I - совершенно не происходит окрашивания (встре- чается при лейкоплакиях с гиперкератозом, красном плоском лишае и др.); II - очаговое, раз- личной интенсивности окрашивание и характерно для паракератоза с гиперкератозом; III - раз- личной интенсивности окрашивание (характерно для паракератоза).

Применение других ядерных окрасок возможно только по истечению 15-20 минут после пробы Шиллера, т.к. при наслоении ядерных окрасок на окраску раствором Люголя диагностика невозможна ввиду нарушения цветопередачи.

Для диагностики используется проба с толуидиновым голубым. Накладывают на 2-3 ми- нуты ватный тампон, смоченный 1% раствором толуидинового голубого. Атипичный эпителий окрашивается в тёмно-синий цвет, а нормальный эпителий - в бледно-синий цвет. Следует помнить, что в норме эпителий спинки языка также окрашивается в тёмно-синий цвет.

Прижизненная окраска эпителия гематоксилином (по А.Б. Деражне) аналогична ранее описанной, т.е. атипичные клетки окрашиваются в тёмно-фиолетовый цвет, а нормальные - в бледно-фиолетовый. Интенсивность окраски при раке объясняется увеличенным количеством ядерной субстанции и гиперхромностью ядер. При гиперкератозе окрашивания не происходит, что соответствует I степени негативности окраски. При паракератозе, сочетающимся с гипер- кератозом наблюдается частичное очаговое фиолетовое окрашивание - II степень негативно- сти окраски. Ill степень негативности окраски наблюдается при паракератозе и других пато- логических состояниях, сопроводжающихся частичной потерей ядерной субстанции в клетках.

Цитологический метод - исследование клеточного состава патологического очага. Ма- териал для исследования берут в виде мазков-отпечатков (с язвенной поверхности), соско-б ов, эксфолиации (эксфолиативный метод) - отслоение поверхностных слоев и помещения их на предметное стекло, а также в виде смыва с исследованием промывных вод и аспиоаиион-ный метод (путём отсасывания материала в шприц).

При эксфолиативном методе исследования И.М. Федяев и соавт.(2000) рекомендуют оп- ределять индекс кератинизации. Для его определения подсчитывают в эксфолиированном материале общее количество ороговевших и неороговевших клеток. Число ороговевших клеток умножают на 100 и делят на общее количество клеток. Индекс ороговения индивидуален.

А х 10 0

ИК =, где

Б

а - число ороговевших клеток, б - общее количество клеток. В норме индекс кератинизации десны равен 50%, твёрдого нёба - от 83,5 до 94,3%.

И одним из самых достоверных методов обследования является гистологическое ис- следование - метод изучения тканевого среза. Для получения ткани живого организма с целью

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

морфологического исследования проводят диагностическую б иопсию, которая может быть: инцизионной (иссекается фрагмент опухоли на её границе со здоровыми тканями, т.е. по пе- риферии); пункционной (при пункции специальными иглами получают столбик ткани); эксци- зионной (иссекается вся опухоль); трепанобиопсией (высверливается участок костной или хрящевой ткани).

<8> Облигатные предраковые заболевания Хейлит Манганотти