А, б — в юношеском возрасте; в, г — в молодом возрасте; д — в пожилом возрасте.

28. КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

П атомооФология. Микроскопически стенка боковой кисты состоит из плотной волокни- стой соединительной ткани, которая выстлана как многослойным плоским неороговевшим эпи- телием (эктодермальная киста), так и многорядным цилиндрическим эпителием (энтодермаль- ная киста). В толще стенки (оболочки) располагается лимфоидная ткань, часто формирующая фолликулы. Значительное развитие лимфоидной ткани свидетельствует о том, что боковые кисты происходят из остатков жаберного аппарата. Внутренняя поверхность кисты может быть покрыта бородавчатыми разрастаниями из лимфоидной ткани. В ее стенке выявляются образо- вания типа телец вилочковой железы.

Рис. 28.3.2. (д- продолжение). Рис.28.3.3.Цистография боковой

Кисты шеи.

При нагноении боковых кист эпителий может частично погибнуть и заместиться соедини- тельной тканью, наблюдается утолщение эпителиальной выстилки и ее ороговение. У нижнего полюса боковой кисты очень часто морфологически обнаруживается лимфатический узел.

Диагностика боковых кист проводится с хроническими лимфаденитами (неспецифиче- скими и специфическими), дермоидными (эпидермоидными) кистами, опухолями и опухолепо- добными образованиями мягких тканей шеи, сосудов, нервов и щитовидной железы, метаста- зами злокачественных опухолей и др. Для уточнения диагноза можно проводить цисто- или фистулографию с введением рентгеноконтрастных веществ (рис. 28.3.3).

Боковые кисты шеи следует дифференцировать с дивертикулами пищевода. Округлое образование расположено впереди грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Мягкое или тесто- видное на ощупь, спадается при пальпации и передает перистальтическую волну при глотании. При еде оно наполняется и увеличивается в размерах. Боли усиливаются при наполнении ди- вертикула после еды. Глотание может быть болезненным, особенно при обострении воспали- тельного процесса.

Лечение боковых кист только хирургическое. Оперативное вмешательство представляет собой трудную задачу из-за сложных анатомо-топографических взаимоотношений кисты с со- судами и нервами шеи. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Разрез следу- ет делать по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Нерадикальность опе- ративного вмешательства приводит к рецидиву.

Осложнениями боковых кист могут быть флегмона шеи и бранхиогенный рак. Флегмоны шеи протекают тяжело с выраженной интоксикацией организма больного. Гнойно-воспалитель- ный процесс легко может распространяться по сосудисто-нервному пучку в переднее средо- стение. Развитие бранхиогенного рака, по данным нашей клиники, составляет около 4,5% боль-ных с боковыми кистами шеи. Высокий процент развития бранхиогенного рака у этих больныхвызывает необходимость раннего удаления боковых кист шеи.

Боковые свищи шеи могут образоваться вследствие нагноения и вскрытия наружу боко- вой кисты, но часто имеют врожденный характер (формируется во внутриутробном периоде). Свищи из 1-го глоточного кармана открываются на коже в области мочки уха или в периаурику-

28.3. БОКОВЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ

лярной области, могут сообщаться со средним ухом и слуховой (евстахиевой) трубой. Свищи, исходящие из 2-го жаберного кармана открываются в ямке над небной миндалиной, а на коже — впе- реди грудинно-ключично-сосцеаидной мышцы в среднем или нижнем отделе шеи (проходит свищ между ветвями общей сонной артерии направляясь вниз, следуя впереди и кнаружи от нее). При развитии свищей из 3-го жаберного кармана они открываются в нижнем отделе боковой поверхности глотки (ниже небной миндалины), опускаются вниз, огибая общую сонную артерию сзади и сбоку, выходят впереди грудинно-ключично-сосцевидной мышцы ниже линии шеи.

Боковые свищи шеи бывают полными и неполными (наружными и внутренними). Внут- реннее отверстие полного бокового и неполного внутреннего свища открывается в области неб- ной миндалины. Неполный внутренний свищ шеи начинается в мягких тканях на уровне щи- товидного хряща. Ход свища сложен и проходит в непосредственной близости от крупных сосу- дов шеи. Наружное отверстие полного и наружного неполного бокового свища расположено на коже у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в области средней (чаще) или нижней трети шеи. Наружный неполный свищ шеи заканчивается в мягких тканях на уровне щитовидного хряща.

Клинически кожное (наружное) отверстие (устье) бокового свища чаще точечное, реже — ши- рокое с пышными грануляциями. Вокруг устья свища, из-за частых выделений, кожа мокнет и мацерируется. При надавливании из устья свища выделяется капля прозрачного слизистого содержимого, а иногда и гной. Зондируя такой свищ глазным зондом или тонким полиэти- леновым катетером можно проникнуть на глубину от 1-2 см до 8-15 см. Для уточнения хода сви- ща делается фистулография с введением масляных рентгеноконтрастных веществ. Чтобы выя- вить локализацию внутреннего отверстия бокового свища шеи в наружное его устье вводят рас- твор бриллиантового зеленого или метиленового синего. По окрашиванию тканей в месте выхо- да красителя можно судить о местонахождении внутреннего отверстия.

Бранхиогенный (боковой) свищ шеи следует дифференииоовать от тиреоглоссального (срединного) свища, наружное отверстие которого также может быть смещено в сторону от средней линии. Диагностику необходимо проводить со специфическими воспалительными про- цессами мягких тканей, бранхиогенным раком, метастазами злокачественных опухолей и др.

Патомоофология. Микроскопически стенка свища соответствует строению стенки боко- вой кисты шеи.

Лечение боковых (бранхиогенных) свищей шеи хирургическое. Для уточнения хода сви- ща, во время проведения операции, его следует заполнить красителями (растворами брил- лиантового зеленого или метиленового синего). Неполное иссечение свища или его ответв- лений ведет к рецидиву заболевания.