Выбор тактики лечения на основании результатов исследования

Баллонная ангиопластика

Использование ВСУЗИ дает возможность:

• определить эффективность баллонной предилатации, что позволяет при удовлетворительном результате ангиопластики избежать имплантации стента;

• определить сегменты расширенного участка коронарной артерии, где не достигнуто полноценного увеличения просвета сосуда с целью точечной имплантации стента;

• оценить состояние артерии дистальнее и проксимальнее места расширения с целью диагностики диссекции и других сопутствующих операции травматических осложнений.

Стентирование

При ВСУЗИ коронарной артерии после имплантации стента исследуемый участок должен включать не менее 10 мм дистальнее стента, стент на протяжении и весь сегмент артерии проксимальнее стента.

• Показатели полноценного стентирования по данным ВСУЗИ:

✧ полное прилегание стента к стенкам сосуда;

✧ площадь поперечного сечения просвета стента равна или превышает 80% средней площади поперечного сечения просвета артерии

Причина многих осложнений стентирования — недостаточные его расправление и прилегание, когда между стентом и внутренней поверхностью стенки сосуда остается свободное пространство. Если по результатам ВСУЗИ выявлено неполное расправление стента, обычно выполняют дополнительные дилатации баллоном большего диаметра или с большим давлением (рис. 6-7). Рентгеноконтрастная КАГ не всегда дает достоверные сведения о правильности установки стента и состоянии просвета стентированного участка. При неполном прилегании стента к внутренней поверхности стенки сосуда имеющийся между ними зазор заполняется контрастным веществом, создавая ложное впечатление о более широком, чем истинный, просвете стента. С помощью ВСУЗИ можно оценить значимость рестеноза в стенте и результат ангиопластики внутристентового рестеноза. Основной субстрат рестеноза — гиперплазия интимы внутри

Слайд 12

ВНУТРИСОСУДИСТЫЕ ОПЕРАЦИИ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ

ПОКАЗАНИЯк проведению ЧБКА и стентирования коронарных артерий при различных формах ИБС:

• Приступы стенокардии напряжения или покоя и/или объективные признаки ишемии миокарда по данным нагрузочных проб, холтеровского мониторирования или ЭКГ покоя во время спонтанного приступа стенокардии.

• Другие клинические признаки ИБС (перенесенная клиническая смерть, острый ИМ, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма сердца).

• Один или несколько стенозов более 50% диаметра или окклюзия сосуда на ангиограмме, расположенные в технически доступном сегменте коронарного русла, пригодные для проведения ЧБКА, стентирования, эндартерэктомии или других методов лечения с использованием катетеров.

Слайд 13

ПОКАЗАНИЯ для баллонной ангиопластики

ЧБКА показана больным с ИБС с гемодинамически значимыми стенозами (более 50% диаметра артерии) и низким риском осложнений ангиопластики.

• Признаки низкого риска осложнений баллонной ангиопластики [(стеноз типа A (рис. 8-1)]:

✧ длина менее 10 мм;

✧ концентричность;

✧ расположение в проксимальных или средних сегментах;

✧ отсутствие ангуляции сосуда более 45°;

✧ гладкие контуры;

✧ отсутствие или малая выраженность кальциноза;

✧ отсутствие тромбоза, полной окклюзии, устьевой локализации, крупных боковых ветвей в месте стеноза.

Слайд 14

Рис. 8-1. Неосложненный локальный стеноз правой коронарной артерии

(тип А).

Слайд 15

Признаки повышенного риска осложнений баллонной ангиопластики [(стеноз типа B (рис. 8-2)]:

✧ протяженность стеноза 10–20 мм;

✧ эксцентричность;

✧ умеренная извитость проксимального сегмента;

✧ ангуляция в пределах 45–90°;

✧ неровные контуры;

✧ умеренно выраженный или тяжелый кальциноз;

✧ окклюзия артерии давностью менее 3 мес, устьевое или бифуркационное расположение, признаки тромбоза.

Рис. 8-2. Бифуркационный стеноз передней нисходящей артерии с распространением поражения на устье диагональной ветви (тип В).

Слайд 16

Показания к имплантации стента:

• Остаточный стеноз более 30% после ЧБКА.

• Рестеноз.

• Окклюзия коронарных артерий.

• Обширная диссекция коронарной артерии в процессе ЧБКА.

• Стеноз венозного шунта.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Чрескожные внутрисосудистые вмешательства

• Выраженные нарушения гемостаза.

• Многососудистое поражение коронарного русла с обширными участками дисфункции миокарда (окклюзия коронарной артерии при выполнении вмешательств может привести к развитию кардиогенного шока).

• Гемодинамически значимый стеноз проксимального отдела ствола левой коронарной артерии при отсутствии хотя бы одного проходимого венозного или артериального шунта к передней нисходящей или огибающей артерии.

• Отсутствие хирургической поддержки.

Баллонная ангиопластика

• Длина стеноза более 20 мм.

• Выраженная извитость проксимального сегмента.

• Ангуляция более 90°.

• Окклюзия артерии давностью более 3 мес.

• Высокий риск окклюзии боковых ветвей.

• Стенозы аутовенозных шунтов с дегенеративными изменениями.

ОСЛОЖНЕНИЯ

• Острая (1–24 ч) и подострая (1–10 сут) окклюзия стента в результате тромбоза (2–11% случаев). Применение современных методов стентирования и назначение антиагрегационной и антикоагулянтной терапии снижают частоту подострого тромбоза до 1%.

• Рестеноз.

✧ Клинический рестеноз подозревают при возобновлении стенокардии не позднее чем через 9 мес после эндоваскулярной операции.

✧ Рестеноз, определяемый при ангиографии (50% и более), не всегда проявляется клинически, и частота его появления выше, чем клинического.

Широкое распространение лекарственно покрытых стентов привело к значительному уменьшению частоты развития рестеноза (до 1–4%).

ПОДГОТОВКА

• Обследование больного перед эндоваскулярной операцией

• Подготовка больного к вмешательству.

✧ За 1 день до процедуры назначают АСК в дозе 100 мг, за 5 дней перед плановым стентированием — клопидогрел (плавикс) в дозе 75 мг в сутки.

✧ В день проведения ангиопластики больным с ОКС, при сложных коронарных поражениях, после применения процедур эндартерэктомии показано также внутривенное введение ингибиторов тромбоцитарных рецепторов IIb/IIIa. Первую дозу вводят непосредственно во время вмешательства.

✧ После процедуры продолжают постоянный прием АСК по 100 мг в сутки и клопидогрела (плавикса) по 75 мг 1 раз в сутки (при использовании сиролимус-покрытых стентов — в течение 12 мес, при использовании непокрытых стентов — в течение 3–6 мес).

• Ведение после вмешательства.

✧ Стационарный этап. Всех больных после выполненной эндоваскулярной процедуры переводят в палату интенсивного наблюдения. Постельный режим рекомендован в течение 1 сут, повязку снимают через 1–2 сут. Пребывание больного в стационаре желательно в течение 7 дней после операции.

✧ Амбулаторный этап. При благоприятном течении к концу 2-й недели после выполнения операции физическую активность больного можно восстановить в полном объеме.

Пробу с ФН можно проводить не ранее чем через 2 мес.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ

Установку стента выполняют после проведения ЧБКА, что позволяет закрепить эффект последней, а также предупредить возникновение осложнений в случае значительной микрохирургической травмы стенки коронарной артерии. Кроме того, коронарное стентирование значительно уменьшает риск повторного сужения просвета сосуда по сравнению с ЧБКА, особенно в связи с появлением новых моделей стентов со специальным лекар

ственным покрытием.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Непосредственный успех процедур ангиопластики достигают у 95–98% больных; отсутствие ишемических изменений в бассейне пораженной артерии в отдаленные сроки составляет 75–90%. Применение стентов и современных методов антитромботического лечения позволило снизить риск ближайших тромботических осложнений до 0,5–1,5%, а геморрагических осложнений — до 1,3–3%. Применение сиролимус-покрытых стентов (сиролимус — антибиотик из группы макролидов, который обладает значительными антипролиферативными и иммуносупрессивными свойствами, блокирует миграцию гладкомышечных клеток и процесс воспаления) существенно снижает риск развития рестенозов в ближайшие месяцы после процедуры.

В последние годы появилось большое количество лекарственно покрытых стентов (покрытие сиролимусом, паклитакселом; стенты, притягивающие циркулирующие в крови эндотелиальные клетки; стенты на основе магния сульфата, способные к резорбции через определенный промежуток времени и т.д.).

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

ИМ развиваются у 0,5–1,5% больных, подострый тромбоз стента — у 0,2%, смертность составляет примерно 0,5%, кровотечения в месте пункции возникают в 0,5–1%. Ввиду возникновения осложнений примерно у 1% больных становится необходимым проведение операции экстренного коронарного шунтирования.

Примерно в 20% случаев в течение первых 6 мес после проведения ЧБКА со стентированием может снова возникнуть сужение коронарной артерии в оперированном сегменте (рестеноз). После ЧБКА рестеноз коронарной артерии в течение 6 мес развивается у 32–40% больных. Рестеноз можно устранить повторной ЧБКА.

При установке стентов, покрытых ЛС, риск возникновения рестеноза стента не превышает 0–5%.

Факторы риска повторных рестенозов при проведении баллонной ангиопластики:

• временной интервал от 60 до 90 дней между первичной ангиопластикой и возникновением рестеноза — основной фактор;

• расположение стеноза в передней нисходящей артерии;

• СД, АГ, нестабильная стенокардия;

• необходимость выполнения дилатаций давлением более 7 атм;

• множественные (более трех) дилатации баллона в процессе процедуры.

Частота внутристентового рестеноза достигает своего пика к 1–3 мес после процедуры, через 1 год это осложнение возникает очень редко.

Факторы риска внутристентового рестеноза:

• малый диаметр артерии;

• недостаточный диаметр просвета артерии сразу после стентирования;

• большой процент остаточного стеноза после процедуры;

• расположение стеноза в передней нисходящей артерии;

• длина стента;

• СД.

Возникновение гиперплазии интимы, ведущей к рестенозу, не всегда сопровождается возникновением симптомов ишемии миокарда.

ВЫПОЛНЕНИЕ ВТОРИЧНЫХ ЭНДВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

После операции коронарного шунитрования.

Риск повторной операции коронарного шунтирования выше по сравнению с первичной операцией (смертность составляет 7–10%), а ее эффективность ниже. Как правило, своевременное проведение эндоваскулярного лечения стеноза или окклюзии как венозных, так и артериальных шунтов приводит к полному устранению симптомов ишемии миокарда. ЧБКА в области швов анастомоза можно безопасно проводить в течение первых дней после операции. Наличие у больного «старых» диффузно пораженных шунтов с дегенеративными изменениями и отсутствие проходимого артериального кондуита к передней нисходящей артерии могут стать показанием для проведения повторной операции коронарного шунтирования. При наличии функционирующего шунта к передней нисходящей артерии, наоборот, необходимо проводить эндоваскулярное лечение пораженных шунтов или нативных коронарных артерий. Прямое стентирование считают методом выбора изолированных стенозов аутовенозных шунтов. Использование специальных устройств для защиты дистального русла от эмболизации фрагментами тромбов (дегенеративных масс бляшки) снижает риск осложнений.

Повторная балонная ангиопластика втутристентового рестеноза

Повторная ЧБКА выступает простым и безопасным способом лечения внутристентового рестеноза с высоким первичным успехом (фокальный рестеноз, недостаточное расправление стента после первичного стентирования стеноза). ЧБКА диффузного и выраженного внутристентового рестеноза сопровождается более высоким риском повторного рестеноза.

Повторное стентирование для лечения внутристентового рестеноза

Имплантация второго стента показана при компрессии стента (в сегментах с выраженными изгибами), при возникновении выраженной протрузии фиброзной ткани внутри имплантированного стента в артериях диаметром 3 мм или в случаях возникновения краевого рестеноза и рестеноза в сегментах, не полностью покрытых первым стентом.