Консервативное лечение

Профилактические осмотры новорожденных и ранняя диагностика дисплазий тазобедренного сустава позволили применить функциональные методы лечения с помощью приспособлений, предназначенных для удержания отведенных бедер. При этом: 1) обеспечивается постепенное ненасильственное сопоставление головки бедра и вертлужной впадины; 2) сохраняется подвижность во всех суставах нижней конечности, включая тазобедренные; 3) исключается действие моментов, неблагоприятно влияющих на нормальное развитие диспластического тазобедренного сустава. Для раннего функционального метода лечения предложены различные приспособления: подушка Фрейка, стремена Павлика, шины Ситенко, Хильгенрейнера, ЦИТО, Волкова, Виленского и другие.

Все методы консервативного лечения можно разделить на три этапа:
лечение новорожденных и детей до 3 месяцев; лечение детей от 3 месяцев до 6 месяцев и лечение детей от 6 месяцев до 1года и с 1 года до 3 лет.

Лечение новорожденных и детей до 3 месяцев с врожденной патологией тазобедренного сустава, а также с подозрением на вывих начинают сразу же после выписки из родильного дома. Мать обучают методам лечебной физкультуры и широкому пеленанию ребенка. Между ног больного укладывают свернутую пеленку или небольшую подушечку, что обеспечивает разведение ног в тазобедренных суставах и хорошую центрацию головки бедра. Для устранения приводящей контрактуры согнугые в тазобедренных коленных суставах ноги прижимают к животу, а затем разводят. Такое положение удерживают вначале 1—2 минуты, постепенно увеличивая время до 5 минут. Выполняют также вращательные движения в тазобедренных суставах. Лечебная гимнастика проводится по 8—раз в сутки (15—20 упражнений за сеанс).

Лечение детей в период от 3 месяцев до 6 мес. После рентгенологического контроля в 3-месячном возрасте уточняют диагноз. Если имеется дисплазия тазобедренного сустава (предвывих) ребенка можно лечить стременами Павлика, шиной Виленского и лечебной гимнастикой, как и в первом этапе, т. е. выполняют сгибательно-разгибательные и вращательные движения в тазобедренных суставах с разведением конечностей. Кроме того, укладывают ребенка на живот в положение «лягушки», придерживая рукой таз. Количество упражнений увеличивается до 30 за сеанс. Выносить ребенка на прогулку можно без шины, но ноги следует удерживать в положении разведения по восточному обычаю посадка на бедро, туловище, шею, руку того, кто с ним гуляет.
При вывихе бедра лечение проводится на отводящих шинах, создающих не только разведение, но и сгибание ног в тазобедренных суставах, что обеспечивает наилучшее расслабление мышц тазового пояса и вправление головки бедра в вертлужную впадину.
Наибольшую популярность по простоте Рис6
применения и эффективности лечения получила шина ЦИТО (рис. 6). Она состоит из раздвижной пластмассовой распорки с винтом для изменения ее длины и хлопчатобумажного комбинезона с бретельками. Шину надевают в лежачем положении так, чтобы распорка находилась в области промежности, а ножки ребенка были в положении отведения и сгибания в тазобедренных суставах под углом 90º. Бретельками шина фиксируется к бедрам и надплечьям. Ребенок находится на шине постоянно в течение 4—6 месяцев. Ее снимают для туалета, купания и выполнения гимнастических упражнений. При этом превалируют легкие вращательные движения в тазобедренных суставах. Однако не следует забывать выполнять движения в коленных и голеностопных суставах во избежание контрактур в них от бездействия. Через 6 месяцев, если на контрольной рентгенограмме видна достаточно глубокая суставная впадина, а головка хорошо удерживается в ней, расширяется лечебная физкультура за счет увеличения амплитуды движения, присоединяются сгибательно-разгибательные движения при разведенных конечностях. На время бодрствования ребенка шину можно снимать, удерживая разведенное положение ног подушкой или усаживая ребенка верхом на стульчик. Ходьба разрешается при хорошем покрытии головки бедра вертлужной впадиной. В среднем это достигается к 10-11-месячному возрасту ребенка.

Рис7Шина Веленского

Лечение детей от 6 мес. до 1 года сложнее и продолжительнее и, как правило, должно проводиться в детском ортопедическом стационаре. Для вытяжения можно рекомендовать манжеты-лонгеты А. П. Чернова. К ним подвешивают груз в 1,5— 2 кг, вытяжение проводят через подвижные блоки, укрепленные на дуговой раме. В течение 4—6 недель происходит расслабление

Рис 8

тазовых мышц и самовправление головки в вертлужную впадину. После рентгенологического контроля конечности фиксируют гипсовой повязкой или же ребенка
укладывают на шину Волкова. Шины Волкова бывают четырех размеров как для самых маленьких детей, так и для детей старше года. Лечение в шине проводится на протяжении 3— 6 месяцев. В течение дня 3—4 раза снимают переднюю крышку шины и сажают больного, не вынимая его из кроватки, что предотвращает релаксацию бедра. В случае неудавшегося вправления вывиха бедра функциональное лечение дополняют и заканчивают одномоментным вправлением под наркозом по методу Лоренца с наложением гипсовой повязки в положении сгибания и разведения ног в тазобедренных суставах до угла 90º. Каждые три месяца производят смену гипсовой повязки с постепенным разгибанием и приведением бедер. Рентгенологический контроль за состоянием тазобедренных суставов осуществляют в период смены гипсовой повязки.
При хорошей центрации головки бедра, но мелкой вертлужной впадине долечивание можно продолжать на шине Виленского. Окончание лечения определяют рентгенологическими показателями. После консервативного лечения рекомендуется щадящий режим. Детям нельзя заниматься спортом, балетом, кататься на коньках, ходить в походы. Разрешается плавание. Контроль за тазобедренными суставами должен осуществлять врач до конца периода роста ребенка.

Гипсовая повязка по Тер-Егиазарову-Шептуну

Оперативное лечение. В настоящее время показаниями для оперативного лечения врожденного вывиха бедра являются следующие: вывихи у детей старше 6—12 мес., остаточные явления вывиха после консервативного лечения (подвывихи, вальгусно-торсионная деформация шейки бедра, укорочение конечности после паллиативных операций). У детей от 2 до 8 лет предпочтительны радикальные операции на тазобедренном суставе, у подростков и у взрослых показаны паллиативные операции, особенно при двустороннем вывихе, а при остаточных явлениях вывиха у детей - реконструктивные операции на подвздошной кости и верхней трети бедра.
М. В. Волков выделяет 4 группы операций при врожденном вывихе бедра:
операции открытого вправления; комбинация открытого вправления
вывиха и реконструктивных операций; реконструктивные операции на
костях таза, паллиативные операции. Существует более 30 видов доступов к тазобедренному суставу. Наиболее часто применяют доступы Смит-Петерсена (переднелатеральный) и Олье-Мерфи-Лексера (огибающий большой вертел снизу).
Остановимся на характеристике некоторых хирургических методов лечения из перечисленных групп. Операции открытого вправления вывиха. Эти операции могут быть выполнены только маленьким детям в возрасте 2—3 лет с простым вывихом, когда нарушения в развитии компонентов сустава не резко выражены. В этих случаях после вскрытия сустава удаляют все мягкотканые образования, выполняющие вертлужную впадину, в том числе и круглую связку. Затем головка бедра вправляется и рана послойно ушивается наглухо.
В нашей стране впервые открытое вправление врожденного вывиха бедра стал применять Ф. Р. Богданов. Он рекомендовал углублять и моделировать вертлужную впадину с помощью специальных булав. Вмешательство на суставе сопровождается в последующем развитием спаечного процесса, рубцеванием тканей, что ограничивает подвижность в нем. Грозным осложнением является развитие асептического некроза.

После снятия гипсовой повязки назначают манжеточное вытяжение за оперированную конечность грузом в 2 кг, лечебную гимнастику, массаж и тепло на область тазобедренного сустава. Ходить с опорой на оперированную конечность разрешается через 8—12 месяцев после контрольной рентгенографии.

Аутокапсулопластика по А. Ф. Краснову при открытом вправлении вывиха бедра
Комбинация открытого вправления вывиха с реконструктивными операциями. По мере роста ребенка патологические изменения при врожденном вывихе бедра нарастают: уплощается вертлужная впадина, усиливается вальгусно-торсионная деформация верхней трети бедренной кости, нарастает функциональное укорочение конечности. Поэтому после трехлетнего возраста ребенка операцию открытого вправления вывиха сочетают с реконструктивными вмешательствами на крыше вертлужной впадины и верхней трети бедренной кости. При выраженной вальгусно-торсионной деформации бедренной кости для лучшей центрации головки во впадине после углубления ее производят деротационную подвертельную остеотомию бедренной кости по Лёффлеру. При высоком вывихе для мышечной декомпрессии необходимо одновременно укоротить бедренную кость на 1—1,5 см, а при вальгусной деформации шейки сегмент иссекают в виде трапеции с широким основанием кнутри (рис. 43). Фрагменты кости фиксируют металлическим гвоздем на специальной пластинкой с винтами. Вправленное бедро удерживается гипсовой повязкой как и при операции простого вправления вывиха, но сроки фиксации удлиняются до 6—8 недель. Одним из факторов, препятствующих вправлению головки бедренной кости в вертлужную впадину, является избыточная антеторсия. Артропластика по Краснову Рис 11

У детей старше 8 лет и подростков М. В. Волков рекомендует производить открытое вправление вывиха бедра после предварительного низведения высоко стоящей головки до уровня вертлужной впадины с помощью компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова или Волкова—Оганесяна. По ходу операции иссекают капсулу сустава, вертлужную впадину углубляют острой булавой, а головку покрывают амниотической тканью. Одновременно выполняют подвертельную деротационную остеотомию бедра с его резекцией на 3—4 см. Отломки бедра удерживаются штопором Сиваша. После устранения вывиха конечность фиксируют тем же компрессионно-дистракционным аппаратом в положении отведения и некоторой дистракции бедра. Через месяц аппарат снимают и приступают к разработке движений в тазобедренном суставе. Штопор Сиваша удаляют через 6 месяцев. Нагрузка на конечность разрешается через год после операции.
Реконструктивные операции на костях таза. Неудовлетворенность результатами открытого вправления вывиха побудила хирургов к поискам методов, не связанных с необходимостью вмешательств на тазобедренном суставе — внесуставные операции. Для создания опороспособности конечности разрабатывались различные виды надацетабулярной остеотомии таза. Так, в 1950 году австрийский ортопед Хиари при подвывихах бедра предложил поперечное рассечение тазовой кости над местом прикрепления капсулы сустава. При отведении конечности достигалось медиальное смещение дистального фрагмента таза, благодаря чему улучшалось покрытие головки бедра Польский ортопед Дега (1959) в отличие от Хиари производил косую остеотомию таза на 1 см выше впадины и под рентгеновским контролем опускал ее книзу вместе с головкой. Образовавшаяся щель заполнялась аутотрансплантатом

Пластика по Коржу

Рис 12

Е. С. Тахоненков и Ю. И. Позднихин предложили различные виды сочетания ацетабулопластик с остеотомией таза, которые менее травматичны и сочетают в себе положительные стороны операций на костях таза. Один из вариантов разработанных авторами операций представлен на рис.

Паллиативные операции. Данный вид операции применяется у подростков и у взрослых и предусматривает создание костной опоры над вывихнутым бедром с улучшением статико-динамических условий.
Костный навес по Кенигу, Р. Р. Вредину, С. А. Новотельному формируют из крыла подвздошной кости. В половину ее толщины выбивают костно-надкостничную пластинку размером 3х4 см и поворачивают над головкой бедра на 900. У ее основания укладывают костные стружки. Конечность фиксируют тазобедренной гипсовой повязкой на 3 месяца. Полная нагрузка разрешается не ранее 6 месяцев после операции. Оставшееся укорочение конечности ликвидируют ортопедической обувью. Результаты лечения больных. Схема образования костного навеса с врожденным вывихом бедра по Кенигу

Врожденная косолапость характеризуется сложной деформацией стопы, основными элементами которой являются: эквинус (сгибательная контрактура), варус (поворот стоны внутрь) и аддукция (приведение дистального отдела стопы).

Неправильная форма стопы отражается на функции смежных суставов, а косметический дефект отрицательно сказывается на психике человека. Чаще с косолапостью рождаются мальчики. Двусторонняя косолапость превалирует над односторонней. у 10% больных деформация сочетается с другими врожденными пороками развития (вывихом бедра, синдактилией, незаращением верхней губы или твердого нёба и пр.), что свидетельствует о нарушении нормального развития зародыша в первой половине беременности под влиянием различных тератогенных факторов. Нормальная стопа человека в анатомическом и функциональном отношении представляет сложный орган опоры и передвижения. Сводчатое расположение костей придает стопе амортизирующие свойства, предохраняющие внутренние органы и центральную нервную систему от сотрясений и толчков во время ходьбы, прыжков, бега. Амортизация стопы играет большую роль при выполнении шага с пятки на носок.Сводчатую форму стопы удерживают многочисленные связки, короткие мышцы стопы и голени, являющиеся активной фиксирующей и динамической силой стопы.
При врожденной косолапости в результате изменения формы стопы нарушаются ее основные функции и, в первую очередь, амортизирующие свойства, исчезает перекат с пятки на носок. При двусторонней косолапости для сохранения равновесия и большей устойчивости больные переразгибают коленные суставы, а туловище наклоняют вперед.

Классификация косолапости делят две формы врожденной косолапости: типичную (80%) и атипичную(20%). Типичные формы косолапости, в основе которых лежит развития связок, сухожилий и мышц, подразделяются, в свою следующим образом: легкие формы ила варусные контрактуры, поддающиеся лечению, мягкотканые формы встречаются наиболее часто и труднее исправляются; костные формы — довольно редкое
плохо поддающееся лечению. К атипичным формам относятся косолапости при артрогрипозе, перетяжках и деформациях костей голени, главным образом большеберцовой.

Клиника косолапости

Проявления и функциональные нарушения висят от степени выраженности патологических и мягких тканях стопы. При типичных формах косолапости стопа супинирована, приведена и согнута в голеностопном суставе. Укороченный подошвенный апоневроз создает высокий свод (экскавация стопы). У новорожденных эти патологические элементы не резко выражены и сравнительно легко исправляются пассивно. С ростом ребенка, особенно с началом ходьбы, под влиянием нагрузки косолапость усиливается. Опора приходится на наружный край стопы, где со временем возникает омозоленность кожи. Образуются так называемые «натоптыши». Под омозолевшей кожей развиваются защитные слизистые сумки — бурсы. У взрослых они достигают значительных размеров и превращаются в своеобразные подушки, на которые больной опирается при ходьбе. В слизистых сумках может возникнуть хронический воспалительный процесс, иногда переходящий в гнойный.
При односторонней косолапости заметны укорочение столы и выраженная атрофия мышц голени, что придает им коническую форму. Атрофия мышц увеличивается с возрастом из-за резкого ограничения движений в голеностопном суставе. Функциональные нарушения нарастают по мере увеличения деформации. При ходьбе голеностопный сустав не функционирует, перекат исчезает. Походка искажается, утрачивает эластичность, становится ходульной. В результате неправильной установки стоны возникает вторичная вальгусная деформация коленного сустава. Нарушение статики дистальных отделов конечности оказывает влияние на установку бедренной кости, а, следовательно, на положение тазобедренного сустава и на мышечносвязочный аппарат всей конечности. Статикодинамические нарушения, вызванные косолапостью, распространяются и на туловище. Центр тяжести переносится кзади. Это вызывает компенсаторное увеличение поясничного лордоза и постоянное напряжение мышц спины.