Гипотензивные средства 4 page

Другие причины

Существуют и другие причины импотенции. Однако из-за отсутствия методически правильных исследова­ний патогенез импотенции при них не известен. Лекарственные средства и токсины. У пожилых больных, принимающих сразу несколько лекарственных средств по поводу разных заболеваний, установить причину им­потенции — тот или иной препарат, результат их взаи­модействия, одно из заболеваний или сопутствующие психические расстройства — часто трудно. Импотен­цию вызывают почти все гипотензивные средства, осо­бенно центральные а₂-адреностимуляторы метилдофа и клонидин и симпатолитик резерпин. Это побочное действие, вероятно, обусловлено угнетением ЦНС, по­вышением уровня пролактина и снижением полового влечения. Альфа-адреноблокаторы, например фенок-сибензамин и празозин, редко нарушают эрекцию, зато могут вызвать ретроградную эякуляцию. Бета-адрено-блокаторы, например пропранолол, снижают половое влечение. Сходным действием обладает спиронолак-тон, применение которого в отдельных случаях сопро­вождается гинекомастией. Теоретически, диуретики и вазодилататоры не должны вызывать импотенцию. Од­нако при выраженном атеросклерозе для нормальной эрекции требуется больший приток артериальной кро­ви, чем в норме, поэтому эти препараты, снижая АД, на­рушают эрекцию. Трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы снижают половое вле-

Глава 47. Нарушения половой функции у мужчин

чение за счет седативного и антихолинергического дей­ствия. Нейролептики, транквилизаторы и снотворные помимо этого блокируют дофаминовые рецепторы и усиливают секрецию пролактина. Так действуют фено-тиазины, бензодиазепины, барбитураты и мепробамат. Импотенцию вызывают эстрогены и препараты с анти-андрогенными свойствами (циметидин, кетоконазол, ципротерон). Алкоголь вызывает нейропатию и, нару­шая функцию печени, повышает уровень эстрогенов. Никотин сужает артерии, поэтому из-за снижения при­тока артериальной крови отток венозной крови нару­шается незначительно. Марихуана снижает уровень тестостерона. Половое влечение подавляют и другие наркотики.

Системные заболевания. Сахарный диабет. Импотенци­ей страдают 25% молодых и 75% пожилых больных са­харным диабетом. Нарушения половой функции не за­висят от дозы инсулина, длительности его применения и степени компенсации сахарного диабета. Хотя сахар­ный диабет — заболевание эндокринное, каких-либо гормональных нарушений, которые могли бы приводить к импотенции, при нем нет. Импотенция при сахарном диабете редко бывает обусловлена только психическими расстройствами, хотя сопутствующие психические рас­стройства, усугубляющие органическую импотенцию, встречаются часто. Для сахарного диабета характерно поражение нервной и сердечно-сосудистой систем. Че­рез 10—15 лет после начала заболевания при невроло­гическом исследовании часто находят чувствительные, двигательные и вегетативные нарушения. При сахар­ном диабете выявлена зависимость между развитием импотенции и нейропатии, в то время как зависимости между развитием импотенции и ретинопатии или арит­мий нет. Патогенез нейрогенной импотенции при са­харном диабете не ясен. Согласно последним данным, при этом заболевании снижаются уровни вазоактивно-го интестинального полипептида и норадреналина. Как известно, при сахарном диабете поражаются и крупные, и мелкие сосуды. Так, у больных, страдающих этой па­тологией в среднем в течение 13 лет, отмечаются скле­роз, обызвествление и стеноз глубокой артерии полового члена и пролиферация ее интимы. Изменения в артериях полового члена при сахарном диабете часто выявляются при допплеровском исследовании. Хотя нейропатия и поражение сосудов сами по себе могут и не приводить к нарушениям эрекции, их сочетание неизменно влечет за собой импотенцию.

Болезни почек. Импотенцией страдают примерно 50% больных, находящихся на диализе. Ее причины — сни­жение уровня тестостерона, вегетативная нейропатия, быстропрогрессирующий атеросклероз, применение множества лекарственных средств, прогрессирование основного заболевания и психологическое перенапря­жение. После успешной трансплантации почки импо­тенция излечивается в 75% случаев. Двусторонняя транс­плантация почки с наложением анастомоза с внутренни­ми подвздошными артериями конец в конец может

вызывать импотенцию из-за снижения кровотока по внутренней половой артерии.

Другие заболевания. У больных, недавно перенесших ин­фаркт миокарда, а также страдающих стенокардией или сердечной недостаточностью, импотенция может возни­кать из-за тревожности, артериальной недостаточности или побочных эффектов лекарственных средств. При тя­желой эмфиземе легких и одышке импотенция развива­ется из-за тревожности, которая усугубляет одышку. При наличии колостомы, илеостомы и после операции Бриккера импотенция возникает из-за депрессии и чув­ства собственной неполноценности. Среди других при­чин импотенции следует отметить цирроз печени, сис­темную склеродермию и истощение. Хотя у больных импотенцией нередка артериальная гипертония, на фо­не нормального АД импотенция встречается пример­но так же часто, как и при артериальной гипертонии. С возрастом у здоровых мужчин, у больных артериаль­ной гипертонией и сахарным диабетом риск импотенции возрастает одинаково.

Диагностика и лечение

В дифференциальной диагностике нарушений половой функции важную роль играют подробный анамнез, в том числе касающийся половой жизни, и тщательное физикальное исследование. По возможности, чтобы сведения были максимально достоверными, беседуют с обоими половыми партнерами. В этом случае проще планировать лечение и добиться успеха. Поскольку при­чин импотенции множество, всем больным показаны общий анализ крови и мочи, определение уровня глю­козы плазмы натощак, креатинина, тестостерона (ис­следование проводят утром) и пролактина сыворотки. При подозрении на патологию предстательной железы показано исследование ее секрета. В нашей клинике мы планируем обследование и лечение в зависимости от то­го, чего хочет добиться больной. После сбора анамнеза, физикального и лабораторных исследований больному выдают брошюру, в которой разъяснена суть всех совре­менных методов лечения импотенции. Дальнейшее об­следование зависит от общего состояния больного, же­лания лечиться и выбранного с его участием метода лечения (табл. 47.3).

Психогенная импотенция

В прошлом импотенцию делили на органическую и психогенную. К первой относили случаи, когда находи­ли заболевание, известное тем, что оно могло нарушать эрекцию. Все прочие случаи расценивали как психоген­ные. На самом деле в дифференциальной диагностике важно не столько наличие или отсутствие органической причины, сколько характер нарушений половой функ­ции. Поскольку психогенная импотенция возникает на фоне эмоциональных расстройств, для нее характерны некоторые особенности. Среди них внезапное начало и избирательность расстройства (например, с одним

Глава 47. Нарушения половой функции у мужчин

Таблица 47.3. Обследование при импотенции⁸¹

1. Препараты для приема внутрь или трансуретрального введе­
ния, вакуумные эректоры

Дальнейшее обследование не требуется

2. Интракавернозные инъекции

Пробная интракавернозная инъекция вазодилататора с одно­временной эротической стимуляцией

3. Фаллопротезирование

Пробная интракавернозная инъекция вазодилататора с одно­временной эротической стимуляцией, или исследование ноч­ных эрекций, или дуплексное УЗИ

4. Операции на венах

Пробная интракавернозная инъекция вазодилататора с одно­временной эротической стимуляцией

Дуплексное УЗИ или измерение давления в глубокой артерии полового члена Кавернозометрия и кавернозография

5. Операции на артериях или операции на артериях и венах
Пробная интракавернозная инъекция вазодилататора с одно­
временной эротической стимуляцией

Дуплексное УЗИ или измерение давления в глубокой артерии

полового члена

Кавернозометрия и кавернозография

Ангиография с введением вазодилататора

^а Независимо от выбранного метода лечения обязательными эта­пами обследования являются сбор анамнеза, физикальное и ос­новные лабораторные исследования.

партнером эрекция возникает, а с другими — нет, или эрекция возникает во время мастурбации и эротических фантазий, но не во время полового акта). Ночные эрек­ции при этом сохранены. Характерны тревожность, чувство вины, страх, эмоциональное перенапряжение, стыд, обусловленный религиозными убеждениями или особенностями воспитания.

При обследовании больных полезно психологическое тестирование, например с помощью Миннесотского многофакторного личностного вопросника (MMPI), во­просника Уокера или Дерогатиса, хотя некоторые авто­ры считают его малоинформативным. Поскольку при психогенной импотенции ночные эрекции обычно не изменены (3—5 за ночь, по 25—35 мин каждая), а при органической нарушены, исследование ночных эрек­ций используют в дифференциальной диагностике. Проводят сомнографию, которая, как правило, включа­ет ЭЭГ, электроокулографию, ЭМГ и оценку эрекции. Предложено несколько модификаций метода для при­менения в домашних условиях. Для оценки эрекций ис­пользуют кольца, изготовленные из ленты почтовых ма­рок (при эрекции они рвутся). Вместо марок можно использовать кольца из трех пластмассовых полосок разной прочности. Если возникает эрекция, рвется одна или несколько полосок. Более надежные результаты да­ет применение тензодатчика. Главный недостаток ам­булаторного исследования ночных эрекций — отсутст­вие одновременного исследования сна.

Недавно разработана диагностическая проба с интра-кавернозными инъекциями, которые могут сочетаться с эротической стимуляцией. Положительный результат этой пробы в отсутствие нервных и эндокринных болез­ней с большой вероятностью указывает на психогенную природу импотенции.

Теоретически, лучшим методом лечения психоген­ной импотенции является психотерапия. Существует не­сколько методик. Индивидуальная психотерапия с ис­пользованием психоанализа основана на теории Фрейда. Согласно ей, импотенция есть результат подсознатель­ного страха, обусловленного эдиповым комплексом. Позже В. Мастере и В. Джонсон исходя из теории боязни неудачи предложили консультировать каждого партнера по отдельности и обоих вместе, а X. Каплан разработала психодинамическую психотерапию для супружеских пар. Среди других методик следует отметить поведенче­скую психотерапию, методы биологической обратной связи и гипноз. Поскольку урологи имеют лишь общее представление о психотерапии, следует направлять боль­ных с психогенной импотенцией к сексопатологу или психотерапевту. Если больной отказывается от психоте­рапии или после нескольких сеансов улучшение не на­ступает, можно прибегнуть к вакуумным эректорам, трансуретральному или интракавернозному введению вазодилататоров или фаллопротезированию. Недавно разрешенный FDA ингибитор фосфодиэстеразы типа V силденафил оказался очень эффективным при психо­генной импотенции. В контролируемых клинических испытаниях он устранял нарушения в 84% случаев, при­чем половой акт был успешным в 70% случаев (после применения плацебо в 26 и 19% случаев соответствен­но). Высокая эффективность силденафила объясняет его использование в дифференциальной диагностике для исключения психогенной импотенции.

Нейрогенная импотенция

В идеале, при неврологическом исследовании нужно оценить состояние всех отделов нервной системы, в том числе афферентного и эфферентного звеньев, сомати­ческого и вегетативного отделов, ЦНС и перифериче­ской нервной системы. Однако полное исследование занимает много времени и в большинстве случаев ока­зывается неоправданным. В связи с тем что эрекция при нейропатии (например, диабетической) может сохра­няться, выявление неврологического нарушения не оз­начает, что причина импотенции найдена. Интерпре­тировать результаты неврологического исследования нужно в совокупности с данными анамнеза и результа­тами других исследований.

Обследование всегда начинают с тщательного сбора анамнеза. Особое внимание уделяют соматическим и вегетативным функциям крестцовых нервов: контроль мочеиспускания и дефекации, чувствительность поло­вого члена и характер ощущений при его раздражении, направление и сила выброса эякулята. Исключают са­харный диабет, алкоголизм, травму и заболевания го-

Глава 47. Нарушения половой функции у мужчин

ловного и спинного мозга, рассеянный склероз. Если нервных болезней в анамнезе нет, бывает достаточно обычного неврологического исследования. При этом оценивают чувствительность половых органов, про­межности и ног к уколам, прикосновениям и вибрации, а также бульбокавернозный рефлекс. Нормальные ре­зультаты исследования почти наверняка исключают нейрогенную импотенцию. При наличии нервных бо­лезней в анамнезе или при выявлении отклонений от нормы при обычном неврологическом исследовании показаны дополнительные исследования. Если у уроло­га нет соответствующего оборудования, то больного на­правляют к невропатологу.

Исследование чувствительности и двигательных функций. Биотезиометрия (оценка вибрационной чувствитель­ности) применяется для диагностики поражения дор­сального нерва полового члена, так как потеря вибраци­онной чувствительности — один из ранних признаков диабетической нейропатии. Используют также иссле­дование вызванных потенциалов крестцового отдела спинного мозга и коры головного мозга в ответ на элек­тростимуляцию дорсального нерва полового члена. Оно позволяет оценить состояние различных нервных струк­тур, отвечающих за половые рефлексы, в том числе ско­рость распространения возбуждения по дорсальному нерву полового члена и крестцовым нервам. Исследование вегетативной нервной системы. Для выяв­ления вегетативной нейропатии применяют следующие методы: пробу с глубоким дыханием (при этом уже на начальных стадиях вегетативной нейропатии частота сердечных сокращений меняется меньше, чем в норме), определение реакции зрачка на свет, цистометрию с бе-танехолом, профилометрию и оценку бульбокаверноз-ного рефлекса при стимуляции предстательной части мочеиспускательного канала. Однако эти методы лишь косвенно отражают способность к эрекции, а методы прямой оценки пока не разработаны. Несколько авто­ров предложили проводить ЭМГ пещеристых тел, но надежность этого исследования пока не известна. Исследование ЦНС. Методы исследования ночных эрек­ций описаны выше. Оптимальной считается одновре­менная регистрация ЭЭГ, ЭКГ, ЭМГ и ночных эрекций. В совокупности эти методы позволяют оценить состоя­ние ЦНС. Поскольку у некоторых больных ночные эрек­ции происходят, но фазы ригидной эрекции не наступа­ет, напряжение полового члена оценивают с помощью методов, описанных в разделе «Психогенная импотен­ция». Описана импотенция на фоне височной эпилеп­сии. При подозрении на височную эпилепсию проводят ЭЭГ после лишения сна или однофотонную эмиссион­ную томографию.

Лечение нейрогенной импотенции зависит от ее тяже­сти и сопутствующих заболеваний. В отсутствие других причин импотенции применяют вакуумные эректоры, интракавернозные инъекции вазодилататоров или фал-лопротезирование. Недавно разрешенный FDA препа­рат для приема внутрь силденафил довольно эффекти-

вен при импотенции на фоне патологии спинного моз­га. Если плацебо устраняет импотенцию в 13 % случаев и приводит к успешному половому акту в 12%, то силде­нафил — в 83 и 59% случаев соответственно. В настоя­щее время проводятся клинические испытания сил-денафила, в которых изучается влияние препарата на регенерацию нервов после радикальной простатэкто-мии. Поскольку больные с нейрогенной импотенцией весьма чувствительны к интракавернозным инъекциям вазодилататоров и склонны к приапизму, дозу препара­та нужно подбирать очень осторожно. Лечение начина­ют с введения 0,1 мл раствора папаверина (3 мг), затем каждый раз увеличивают дозу на 0,1 мл. Вместо папаве­рина можно вводить алпростадил. Начальная доза 1 мкг, ее увеличивают на 1 мкг, пока в результате инъекции не наступает полноценная эрекция длительностью не бо­лее 1 ч. При сниженной чувствительности полового чле­на больного нужно предупреждать о вреде сдавливаю­щих колец и о том, что их можно надевать не более чем на 30 мин. Фаллопротезирование у больных с нейроген­ной импотенцией часто осложняется раневой инфекци­ей и выпадением протеза, поэтому до и после операции нужно подробно проконсультировать больного. В на­стоящее время изучается возможность вживления элек­тродов в нервы пещеристых тел полового члена. При нейропатии на фоне алкоголизма рекомендуют ограни­чить потребление алкоголя и принимать витамины. Ви­тамины назначают и при нейропатии, обусловленной истощением.

Эндокринная импотенция

Обследование начинают с тщательного сбора анамнеза и физикального исследования. Обязательно оценивают функцию гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, щитовидной железы и надпочечников. Самое частое эн­докринное заболевание, сопровождающееся импотен­цией, — сахарный диабет, хотя импотенция при этом обусловлена в основном поражением сосудов и нервов. Обязательно выясняют, не получал ли больной химио­терапию, не подвергался ли воздействию ионизирую­щего излучения, токсических веществ, не употребляет ли он алкоголь и наркотики. Кроме того, обязательно исключают ХПН. У большинства больных с эндокрин­ными нарушениями не столько страдает эрекция, сколь­ко снижается половое влечение, поэтому в дифферен­циальной диагностике важны подробные сведения о половой жизни.

При физикальном исследовании исключают гипого-надизм (небольшие яички, выпадение волос на лице и теле, гинекомастия). Если функция клеток Лейдига на­рушается до полового развития, имеются признаки ев­нухоидизма (скудный волосяной покров на лице, лобке и в подмышечных впадинах, недоразвитые половые ор­ганы, высокий голос). Определяют уровни тестостерона и пролактина сыворотки. Поскольку 97% тестостерона связано с глобулином, связывающим половые гормо­ны, при подозрении на дефект этого белка определяют

Глава 47. Нарушения половой функции у мужчин

уровень свободного тестостерона сыворотки. При одно­кратно зарегистрированном повышении уровня про-лактина сыворотки исследование нужно повторить. При стойкой гиперпролактинемии больного направля­ют к эндокринологу для исключения опухоли гипофиза. Если утренний уровень тестостерона сыворотки сни­жен, исследование повторяют и определяют уровни ЛГ и ФСГ. Если уровень тестостерона снижен, а уровни ЛГ и ФСГ не повышены, рекомендуется консультация эн­докринолога для исследования функции гипоталамуса и гипофиза. Если уровень тестостерона снижен, а уров­ни ЛГ и ФСГ повышены, причина импотенции — пер­вичная тестикулярная недостаточность.

Больных с патологией гипофиза, щитовидной желе­зы или надпочечников направляют к эндокринологу. При поражении яичек (например, первичной тестику-лярной недостаточности) назначают тестостерон. Его можно применять под язык, внутрь или в/м. Рекомен­дуется последний путь введения, поскольку при назна­чении внутрь или под язык выше риск гепатотоксиче-ского действия. В/м назначают тестостерона ципионат или энантат, 200 мг 1 раз в 2—3 нед. При поражении ги-поталамо-гипофизарно-гонадной системы может быть эффективен гонадорелин. При гипопитуитаризме для стимуляции секреции тестостерона в яичках назначают ХГ. При гиперпролактинемии половую функцию нор­мализует стимулятор дофаминовых рецепторов бромо-криптин. Если причина гиперпролактинемии — про-лактинома, применяют бромокриптин или проводят хирургическое лечение.

Импотенция артериального происхождения

При болезнях артерий наряду с артериями полового чле­на обычно поражаются сосуды других органов. Импо­тенцию артериального происхождения следует исключать у больных с заболеваниями периферических (переме­жающаяся хромота или шунтирование в анамнезе), ко­ронарных (стенокардия, инфаркт миокарда или коро­нарное шунтирование в анамнезе) и других артерий. При физикальном исследовании необходимо оценить пуль­сацию сонных, плечевых, бедренных артерий и дорсаль­ных артерий полового члена.

Чтобы выявить поражение артерий полового члена, можно оценить АД. О патологии артерий полового чле­на следует думать, если отношение систолического АД в артериях полового члена и плечевой артерии меньше 0,6. Для оценки этого показателя используют постоян­но-волновое допплеровское исследование. При этом измеряется сумма отраженных сигналов от всех артерий полового члена. Информативность описанного показа­теля при тяжелом поражении артерий подтверждается результатами ангиографии. Однако нормальное значе­ние отношения систолического АД в артериях полового члена и плечевой артерии не исключает ишемию поло­вого члена. АД измеряют в отсутствие эрекции, поэтому это исследование не позволяет оценить способность к ней. Однако при сочетании с нагрузкой на мышцы таза

это исследование позволяет выявить синдром тазового обкрадывания. По данным некоторых авторов, резуль­татам ангиографии больше соответствуют данные дру­гих исследований: определения разности между сред­ним АД и АД в артериях полового члена, сфигмографии и плетизмографии.

Функциональные исследования артерий полового члена. Исключить психогенную импотенцию позволяет сцин-тиграфия с ¹³³Хе во время зрительной эротической сти­муляции. При артериальной недостаточности или избы­точном венозном оттоке кривые зависимости активности изотопа от времени выглядят по-разному. Среди недос­татков этого метода следует отметить лучевую нагрузку и неодинаковую реакцию мужчин на зрительную эроти­ческую стимуляцию.

Новым этапом развития функциональных исследова­ний артерий полового члена стали интракавернозные инъекции вазодилататоров. Хотя на результатах этих проб изредка сказывается психологическое напряжение обследуемого, в большинстве случаев они позволяют достоверно оценить кровоснабжение полового члена. Отрицательный результат (неполная эрекция или ее от­сутствие) диагностически незначим. Полноценная эрек­ция, возникшая в течение 12 мин после введения 60 мг папаверина или 10 мкг алпростадила, длительностью более 30 мин доказывает нормальное состояние артерий и механизма окклюзии вен. Если после интракаверноз-ной инъекции вазодилататоров эрекция неполная, тут же проводят УЗИ и импульсное допплеровское иссле­дование артерий полового члена. Таким образом удает­ся уточнить строение полового члена, толщину бляшек при болезни Пейрони, диаметр артерий до и после вве­дения вазодилататоров, а также визуализировать пуль­совые волны в артериях. Импульсное цветное доппле­ровское исследование позволяет измерить скорость кровотока в отдельных артериях полового члена. Дуп­лексное УЗИ — неинвазивный метод оценки кровотока в отдельных артериях. По информативности оно намно­го превосходит определение отношения АД в артериях полового члена и АД в плечевой артерии (рис. 47.5). Описан еще один надежный метод функционального ис­следования глубокой артерии полового члена. Для этого под контролем допплеровского исследования в пеще­ристые тела сначала вводят вазодилататор, а затем фи­зиологический раствор до тех пор, пока кровоток в арте­рии не прекратится. При этом давление в пещеристых телах равно систолическому АД в глубокой артерии по­лового члена.

При травме таза и при подозрении на изолированное поражение артерий у молодых больных показана ангио­графия. В большинстве случаев при ангиографии под ме­стной анестезией глубокие артерии полового члена кон-трастируются слабо из-за того, что в отсутствие эрекции сопротивление в них высокое, а кровоток минимальный. Чтобы точнее оценить проходимость артерий полового члена, перед ангиографией следует интракавернозно или внутриартериально ввести вазодилататор (рис. 47.6).

Глава 47. Нарушения половой функции у мужчин

Рисунок 47.5. Дуплексное УЗИ после интракавернозных инъ­екций папаверина. А. В покое диаметр глубокой артерии поло­вого члена 0,6 мм. Б. После введения папаверина диаметр глубокой артерии полового члена увеличивается до 1,3 мм. В. Результаты постоянно-волнового допплеровского исследо­вания свидетельствуют о том, что кровоток в глубокой артерии полового члена в норме (максимальная скорость 39 см/с).

Лечение. У большинства больных с легкой или со сред-нетяжелой импотенцией артериального происхожде­ния эффективны консервативные методы лечения: ин­гибиторы фосфодиэстеразы для приема внутрь, вакуум­ные эректоры, трансуретральное и интракавернозное введение вазодилататоров. При тяжелом поражении ар­терий может потребоваться хирургическое лечение — реконструктивная операция на сосудах или фаллопро-тезирование.

Силденафил (ингибитор фосфодиэстеразы типа V) продлевает расслабляющее действие N0 на гладкомы-шечные клетки пещеристых тел. При половом возбуж­дении из окончаний нитрергических нейронов высво­бождается N0. Он активирует гуанилатциклазу, что приводит к возрастанию уровня цГМФ, который рас­слабляет гладкие мышцы пещеристых тел и усиливает кровоток в половом члене. Поскольку силденафил бло­кирует разрушение цГМФ, гладкомышечные клетки дольше остаются расслабленными. Важно отметить, что силденафил не действует в отсутствие эротических сти­мулов, когда уровни N0 и цГМФ не превышают базаль-ные. Эффект силденафила дозозависим: после приема 25 мг эрекция улучшается у 62% больных, после приема 100 мг — у 83%. У мужчин, применяющих силденафил в дозе 50—100 мг, успешный половой акт происходит в среднем с частотой 1,3 раза в неделю, а после приема плацебо — 0,4 раза в неделю. На половое влечение сил­денафил не влияет.

Большинство побочных эффектов силденафила лег­кие или умеренные. Самые частые из них — головная боль (16%), приливы (10%), диспепсия (7%), заложен­ность носа (4%) и нарушения зрения в виде легкого и преходящего изменения цветовосприятия или светобо­язни (3%). Чем выше доза, тем чаще возникают побоч­ные эффекты. В дозе 100 мг силденафил вызывает дис­пепсию у 17% больных, нарушения зрения — у 11%. Сердечно-сосудистые нарушения при приеме силдена­фила по большей части легкие и кратковременные, при­чем встречаются они примерно с такой же частотой, как после приема плацебо. Частота тяжелых сердечно-сосу­дистых нарушений (например, инфаркта миокарда) со­ставляет 1,7 на 1000 принимающих силденафил и 1,4 на 1000 принимающих плацебо в год. Однако опасность инфаркта миокарда все-таки есть, так как в США после приема силденафила умерло 128 мужчин, большая часть которых страдала тяжелыми сердечно-сосудистыми за­болеваниями. Следовательно, перед назначением сил­денафила обязательно тщательное исследование сер­дечно-сосудистой системы.

Начальная доза силденафила — 50 мг внутрь за 1 ч до полового акта. В зависимости от эффективности и пере­носимости дозу можно увеличить до 100 мг или снизить до 25 мг. Принимать препарат рекомендуется не чаще 1 раза в сутки. Силденафил метаболизируется в основ­ном в печени. Мужчинам старше 65 лет, больным пече­ночной или почечной недостаточностью', а также на фоне приема ингибиторов цитохрома Р4501IIA4 (эрит-

Глава 47. Нарушения половой функции у мужчин

Рисунок 47.6. Ангиограмма внутренней подвздошной артерии. А. В фазе покоя артерии полового члена почти не контрастиру-ются, что напоминает окклюзию (показано стрелкой). Б. После интракавернозной инъекции 60 мг папаверина четко контра-стируются все артерии полового члена.

ромицина, кетоконазола, итраконазола) силденафил назначают в дозе 25 мг. Больным, применяющим нитра­ты, силденафил противопоказан, так как он может вы­звать тяжелую артериальную гипотонию.

При импотенции эффективно трансуретральное вве­дение препаратов. В мочеиспускательном канале хорошо всасывается алпростадил. Трансуретральное введение ал-простадила эффективно при органической импотенции разной этиологии. В клинических испытаниях на стадии подбора начальной дозы эрекция, достаточная для поло­вого акта, была отмечена у 64—66% больных. Затем боль­ных, у которых был эффективен алпростадил, разделили на две группы: в одной назначили алпростадил, в дру­гой — плацебо. В первой группе по крайней мере один успешный половой акт наблюдался у 65—69% больных, поэтому эффективность аппростадила в целом составила 43%, а эффективность плацебо — лишь 11—18%. Среди побочных эффектов чаще всего отмечалась боль в поло-

вом члене (11%) и боль или жжение в мочеиспуска­тельном канале (7%). У 83% больных отмечались лишь незначительные неприятные ощущения или их не бы­ло вовсе. Фиброз (в том числе искривление полового члена, образование узлов или болезнь Пейрони) наблю­дался в 1,4% случаев, приапизм — менее чем в 1 %. Чтобы повысить эффективность трансуретрального введения препаратов, было предложено одновременно использо­вать приспособление для сдавления полового члена. Его надевают на корень полового члена, чтобы ускорить про­никновение препаратов из губчатого тела в пещеристые. При использовании этого комбинированного метода эрекцию, достаточную для полового акта, отметили 71 % больных.