Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Гипотензивные средства 1 pageАльфа-адреноблокаторы (празозин, фентоламин) Тиазидные диуретики Нейролептики Тиоридазин Галоперидол Хлордиазепоксид Антидепрессанты Имипрамин Амитриптилин
Глава 46. Мужское бесплодие
так как этот барьер неполный. Не исключено, что в области естественных дефектов гематотестикулярного барьера действует защищающий сперматозоиды механизм подавления клеточного иммунитета, называемый активной иммуносупрессией. Пусковым фактором аутоиммунной реакции бывает контакт с большим количеством антигенов сперматозоидов, например после ваз-эктомии, перекрута яичка или биопсии. Антиспермальные антитела находят у 3—12% мужчин, обследуемых по поводу бесплодия. Антитела могут нарушать транспорт сперматозоидов, вызывая их агглютинацию, или связывание сперматозоида с яйцеклеткой. Методы выявления антиспермальных антител описаны выше. Инфекция. Самые частые возбудители инфекций мужских половых органов приведены в табл. 46.10. Как установлено, инфицированная сперма содержит ряд веществ, вырабатываемых активированными лейкоцитами, в том числе свободные радикалы кислорода (супероксидный анион, перекись водорода, гидроксильный радикал), способные повреждать мембрану сперматозоидов. Сперматозоиды весьма чувствительны к окислителям, так как содержат мало цитоплазмы и, следовательно, антиокси-дантов. Повреждение проявляется угнетением функции сперматозоидов — снижением их подвижности и нарушением оплодотворения. Хотя в эпидемиологических исследованиях предполагается причинно-следственная связь между инфекциями половых органов и бесплодием, возбудители, которые способствуют развитию бесплодия, не известны, Хотя результаты неконтролируемых исследований предполагают, что излечение инфекции повышает фертильность, контролируемые клинические испытания это не подтверждают. Нельзя забывать, что при прохождении через мочеиспускательный канал сперма обычно загрязняется присутствующими здесь бактериями, поэтому интерпретировать результаты посева спермы трудно и назначать его следует лишь в особых случаях. Особенности полового акта Нарушения половой функции. Эти нарушения — от снижения полового влечения до импотенции — нередкая причина бесплодия. Органические заболевания, вызывающие нарушения половой функции, можно выявить при исследовании уровней гормонов. В большинстве случаев психогенной импотенции, когда эрекция неполноценна из-за того, что к половому акту мужчину побуждает не столько половое влечение, сколько желание зачать ребенка, помогает психотерапия. Гилоспадия. При этом пороке развития сперма попадает во влагалище слишком далеко от шейки матки, поэтому сперматозоиды туда не проникают. Время полового акта относительно овуляции и частота половых сношений. Эти сведения легко уточнить, подробно расспросив об особенностях половой жизни. Одного полового акта через день до и после овуляции для оплодотворения достаточно. Чтобы примерно рассчитать, ко- гда произойдет овуляция в следующий месяц, женщина должна ежедневно измерять базальную температуру. С этой же целью можно использовать готовые наборы для определения уровня ЛГ в моче. Кроме того, нужно посоветовать супружеской паре не применять увлажняющие и, если это возможно, любые лекарственные средства, а мужчине — избегать тепловых процедур (частых бань и горячих ванн). Нужно рассказать и о вредном действии на фертильность курения, наркотиков (кокаина и марихуаны) и алкоголя. ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение Время доказало эффективность хирургических методов лечения бесплодия — они нередко помогают устранить его причину и избежать искусственного оплодотворения, сопряженного с большими финансовыми затратами. Микрохирургия в урологии Внедрение в клиническую практику микрохирургии обязано трем техническим новшествам — появлению усовершенствованных операционных микроскопов, затем микрохирургических шовных материалов и игл, а вслед за ними специальных хирургических инструментов. В урологии микрохирургическую технику начали применять для наложения сосудистых анастомозов при трансплантации почки и вазовазостомии. От первых робких попыток, когда для операций использовали инструменты, заимствованные в ближайшей ювелирной мастерской (именно отсюда пошло название применяемого до сих пор инструмента «ювелирный зажим»), а в качестве шовного материала — человеческий волос, микрохирургия быстро ушла далеко вперед. Микрохирургические операции в урологии особенно сложны, потому что мужские половые органы и семя-выносящие пути сами по себе имеют небольшие размеры. У человека контроль движения пальцев столь совершенен, что амплитуда произвольного движения может не превышать 1 мкм. Однако такой тонкий контроль возможен только при условии, что хирург во время операции полностью расслаблен. Микрохирургическая техника требует навыка и координации. Она бывает физически и психологически утомительной, ведь под операционным микроскопом (увеличение х 30) значимо малейшее движение. Варикоцеле Хотя большинство мужчин с варикоцеле фертильны, причинно-следственная связь между этой патологией и бесплодием подтверждена клиническими наблюдениями, а также ретроспективными и проспективными исследованиями. При варикоцеле применяют открытые и малоинвазивные вмешательства. Среди них лапароскопическая или открытая перевязка яичковой вены за-
Глава 46. Мужское бесплодие
брюшинным, паховым или подпаховым доступом и эмболизация яичковой вены. Цель любого из этих вмешательств — прекращение ретроградного тока венозной крови по яичковой вене. Сравнение разных методов лечения по эффективности (улучшение показателей исследования спермы, частота беременности), стоимости и особенностям послеоперационного периода (потребность в анальгетиках, срок восстановления трудоспособности) приведено в табл. 46.17. Следует учесть, что частота зачатия при выжидательной тактике составляет 16%, при экстракорпоральном оплодотворении — 35%. Частота осложнений после открытого вмешательства по поводу варикоцеле равна 1%, после лапароскопической операции — 4%, после эмболизации — 10—15%. Последняя цифра отражает и те случаи, когда яичковую вену не удается катетеризировать и эмболизировать. Вазовазостомия В США ежегодно выполняют 35 000 вазовазостомии после перенесенной ранее вазэктомии. Самая частая причина — повторный брак, но бывает, что после долгой совместной жизни супруги меняют первоначальное решение не иметь детей. В редких случаях мужчины обращаются к урологу после смерти ребенка. К вазовазостомии (или эпидидимовазостомии) прибегают и при непроходимости семявыносящих путей после перенесенных инфекций и травм половых органов, а также операций на этой области. О непроходимости семявыносящих путей следует думать при нормальных уровнях половых и гонадотропных гормонов, нормальных размерах яичек и азооспермии. Разработано несколько равноценных по эффективности методик вазовазостомии. Использование операционного микроскопа, безусловно, позволяет точнее сопоставить концы семявыносящего протока. Обычно накладывают одно- или двухрядный анастомоз (рис. 46.16).
Независимо от методики успех любой операции зависит главным образом от искусства хирурга. Если вазэкто-мия осложнилась воспалением или инфекцией придатка яичка или после операции прошло более 14 лет, успех вазовазостомии менее вероятен. При длинном (более 2,7 см) участке семявыносящего протока между яичком и местом перевязки, а также поступлении из просвета пересеченного участка прозрачной жидкости, содержащей сперматозоиды, прогноз благоприятный. В этом случае вазовазостомия оказывается эффективной более чем в 95% случаев. Если в жидкости, полученной из семявыносящего протока, сперматозоиды отсутствуют, скорее всего, поврежден достаточно уязвимый проток придатка яичка, длина которого составляет примерно 5,5 м. Чем больше срок после вазэктомии, тем выше давление в дистальной культе семявыносящего протока, в результате может происходить разрыв протока придатка яичка — самого слабого звена семявыносящих путей. Заживая, поврежденный участок становится непроходимым. В этом случае показана эпидидимовазостомия, при которой семявыносящий проток анастомозируют с протоком придатка яичка проксимальнее уровня обструкции. Эпидидимовазостомия устраняет азооспермию в 60—65% случаев, ее микрохирургическая модификация еще эффективнее. Как правило, после вазовазостомии беременность наступает не более чем в 67% случаев, поэтому, прежде чем решаться на операцию, нужно исключить женское бесплодие. Вазовазостомия бывает неэффективна в следующих случаях: 1) при аномальных исходных показателях исследования спермы; 2) при наличии антиспер-мальных антител в высоком титре (после вазэктомии наблюдается примерно у 30% мужчин); 3) при нарушении проходимости анастомоза; 4) при изменениях в придатке яичка вследствие длительной обструкции семявыносящего протока с нарушением созревания сперматозоидов. Непроходимость семявыбрасывающих протоков Хотя к ТУР семявыбрасывающих протоков по поводу их непроходимости прибегают уже более 20 лет, о том, что эта патология служит причиной бесплодия у 5% мужчин с азооспермией, стало известно гораздо позже. Непроходимость семявыбрасывающих протоков следует заподозрить, когда объем эякулята менее 2 мл и в нем отсутствуют фруктоза и сперматозоиды. Диагноз подтверждает УЗ И ректальным датчиком. Оно выявляет расширение семенных пузырьков или семявыбрасывающих протоков. Показания к лечению — болезненный половой акт, рецидивирующая гемоспермия и бесплодие. ТУР семявыбрасывающих протоков выполняют амбу-латорно резектоскопом малого диаметра (рис. 46.17). Операция заключается в резекции семенного холмика по срединной линии. Поскольку рядом расположены верхушка предстательной железы, сфинктер мочеиспускательного канала и прямая кишка, важно правильно вы-
Глава 46. Мужское бесплодие
Рисунок 46.16. Двухрядный анастомоз при вазовазостомии. А. На заднюю губу анастомоза накладывают швы нейлоном 10/0 с захватом слизистой и части подслизистого слоя. Б. Ушивание передней губы анастомоза. В. Анастомоз завершают вторым рядом швов (нейлон 9/0). McClure RD: Microsurgery of the male reproductive system. World J Urol 1986; 4:105. брать положение резектоскопа. После операции в мочевой пузырь на 1—2 сут устанавливают катетер Фоли малого диаметра. Боль после полового акта исчезает у 60% больных. Есть и публикации об эффективности этой операции при гемоспермии, однако они неубедительны. В нескольких крупных исследованиях, посвященных мужскому бесплодию, подтверждено, что у 65—70% мужчин после ТУР семявыбрасывающих протоков улучшаются показатели исследования спермы, а вероятность зачатия составляет 20—30%. Послеоперационные осложнения отмечаются примерно в 20% случаев. Самые частые из них — гемоспермия, гематурия, инфекции мочевых путей, острый эпидидимит и водянистый эякулят. Последнее объясняют забросом мочи в семявыбрасываюшие протоки и семенные пузырьки. Редкие осложнения — ретроградная эякуляция, перфорация прямой кишки и недержание мочи. Трансректальная электроэякуляция Отсутствие эмиссии и эякуляции чаще всего обусловлено повреждением спинного мозга (в США 10 000 случаев ежегодно) и операциями на органах малого таза или забрюшинном пространстве с повреждением симпатических нервов. В этом случае при введении электрода в прямую кишку удается стимулировать сокращение се-мявыносящих протоков и семенных пузырьков и вызвать рефлекторную эякуляцию. Сперму, предназна- ченную для искусственного оплодотворения, собирают из полового члена и из мочевого пузыря, так как после электростимуляции эякуляция часто бывает ретроградной. Трансректальная электроэякуляция эффективна после забрюшинной лимфаденэктомии. При этом подвижность сперматозоидов снижена, что нельзя объяснить ни воздействием электрического тока, ни выделением тепла во время процедуры. У мужчин с повреждением спинного мозга выше сегмента Th5 эякуляцию нередко удается вызвать с помощью высокочастотного (100 Гц) вибратора для полового члена с амплитудой колебаний 2—3 мм. Мужчину обучают этой методике. Для сбора спермы и искусственного осеменения используют шеечный колпачок. Аспирация сперматозоидов Аспирацию сперматозоидов применяют при нарушении их транспорта из-за аплазии семявыносящих путей или их неустранимой непроходимости на любом уровне от придатка яичка до семенного холмика. Примеры — аплазия семявыносящего протока или неудачный исход вазовазостомии. Сперматозоиды можно получить из семявыносящего протока, яичка или его придатка. Безусловно, в таких случаях зачатие без экстракорпорального оплодотворения невозможно. Таким образом, конечный результат зависит от правильного выбора методики Глава 46. Мужское бесплодие
Рисунок 46.17. ТУР семявыбрасывающих протоков. Резектоскопом рассекают семенной холмик и вскрывают кисту, вызывающую сдавление и обструкцию семявыбрасывающих протоков. Turek PJ: Seminal vesicle and ejaculatory duct surgery. In: Graham SD (ed): Glenn's Urologic Surgery, 5th ed. Lippincott, 1998. искусственного оплодотворения (табл. 46.18). При аспирации сперматозоидов из яичка или его придатка перед экстракорпоральным оплодотворением необходимы микроманипуляции. Понятно, что это возможно только при сохраненном сперматогенезе. Косвенно наличие сперматогенеза подтверждают по уровням гормонов и объему яичка, но самый точный метод диагностики в данном случае — биопсия яичка. Аспирация сперматозоидов из семявыносящего протока. Процедуру выполняют под местной анестезией через разрез на мошонке. Под операционным микроскопом рассекают семявыносящий проток, вытекающую сперму аспирируют и помещают на питательную среду. Когда получено достаточное число сперматозоидов (10—20 млн), на семявыносящий проток накладывают швы. Самые зрелые и жизнеспособные сперматозоиды Таблица 46.18. Источники получения сперматозоидов и методы искусственного оплодотворения
получают именно из семявыносящего протока, так как они уже прошли придаток яичка, где происходит их созревание. Аспирация сперматозоидов из придатка яичка. К этому методу прибегают, когда семявыносящий проток либо отсутствует, либо непроходим на обширном участке после перенесенных операции, травмы или инфекции. Доступ к придатку яичка такой же, как к семявынося-щему протоку, через разрез на мошонке, хотя часто выполняют простую пункцию. Сперматозоиды получают из одного выделенного протока (рис. 46.18). Как только аспирировано 10—20 млн сперматозоидов, проток придатка яичка ушивают, а сперматозоиды используют для экстракорпорального оплодотворения. Сперматозоиды, полученные из придатка яичка, не столь зрелые, как те, которые прошли через придаток яичка в семявыносящий проток, поэтому, как уже говорилось, перед экстракорпоральным оплодотворением требуются микроманипуляции. При использовании сперматозоидов из придатка яичка оплодотворение наблюдается в 65% случаев, беременность — в 50%, но в каждом случае вероятность успеха определяется характеристиками и сперматозоидов, и яйцеклеток. Получение сперматозоидов из яичка. Эта методика появилась в 1995 г. Она доказала, что сперматозоидам необязательно проходить через придаток яичка, чтобы приобрести способность к оплодотворению. Получение Глава 46. Мужское бесплодие
сперматозоидов из яичка показано при обструкции придатка яичка в месте соединения с яичком и непроходимости выносящих канальцев яичка. Еще одно показание — тяжелая тестикулярная недостаточность, при которой вырабатывается так мало сперматозоидов, что они не попадают в эякулят. Техника манипуляции такая же, как при биопсии — получение участка ткани яичка под местной анестезией. Затем полученный материал обрабатывают в лаборатории, чтобы отделить сперматозоиды от других клеток. При использовании сперматозоидов, полученных из яичка, оплодотворение может наступать в 50—65% случаев, беременность — в 40—50%. Орхипексия На первом году жизни крипторхизм выявляют у 0,8% мальчиков. В возрасте старше 1 года вероятность самопроизвольного опускания яичка в мошонку очень мала. Хотя орхипексию выполняют в основном из-за высокого риска злокачественной опухоли яичка, чтобы в случае развития опухоли своевременно выявить ее при пальпации, целью операции является и сохранение фертильности (как уже отмечалось выше, эффективность орхипексии в этом отношении сомнительна). При гистологическом исследовании неопустившегося в мошонку яичка обнаружено, что к 2 годам в нем значительно уменьшается число сперматогониев. Орхипексию рекомендуют выполнять не позже этого возраста, Рисунок 46.18. Аспирация сперматозоидов из придатка яичка. На мошонке делают небольшой разрез. Края разреза разводят небольшим ретрактором. Под операционным микроскопом (увеличение х 20) рассекают придаток яичка, а затем микрохирургическими ножницами вскрывают один проток. Жидкость, содержащую сперматозоиды, аспирируют для экстракорпорального оплодотворения. чтобы предотвратить изменения, хотя теоретические предпосылки на практике не оправдываются. Однако поскольку сперматозоиды для искусственного оплодотворения можно получить даже из атрофированного яичка со сниженной функцией, предпочтительна именно орхипексия, а не орхиэктомия. Перекрут яичка — неотложное урологическое заболевание. Результаты экспериментов на животных показывают, что после перекрута одного яичка во втором нарушается сперматогенез. Этот процесс называют симпатической орхипатией и считают ее причиной аутоиммунную реакцию. Тем не менее в литературе почти нет доказательств, что у человека происходит аналогичный процесс. Сторонники гипотезы о симпатической орхи-патии для ее профилактики рекомендуют удалять перекрученное яичко сразу после постановки диагноза. Однако при современных методах лечения бесплодия сперматозоиды можно получить даже при тестикуляр-ной недостаточности, поэтому от упомянутой тактики лучше отказаться. Аденомэктомия При гиперпролактинемии, обусловленной аденомой гипофиза, применяют медикаментозное и хирургическое лечение. При макроаденоме выполняют транссфе-ноидальную аденомэктомию, при микроаденоме проводят лечение бромокриптином. Консервативное лечение Патогенетическое лечение Патогенетическое лечение направлено на устранение механизма бесплодия. Как правило, оно оправдано с экономической точки зрения. Лейкоцитоспермия возможна при латентной инфекции мочевых путей. Свободные радикалы кислорода, появляющиеся в сперме при лейкоцитоспермии, могут вызывать нарушения функции сперматозоидов и приводить к бесплодию. Как упомянуто выше, сперматозоиды весьма чувствительны к повреждению окислителями. Считать ли лейкоцитоспермию показанием к лечению в отсутствие явной бактериальной инфекции мочевых путей, вопрос спорный. При обследовании исключают ЗППП, простатит и эпидидимит. Лабораторные исследования включают посев отделяемого из мочеиспускательного канала, в том числе выделение возбудителей в культуре клеток (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp.), и микроскопию секрета предстательной железы. Как установлено, антимикробные средства широкого спектра действия (доксициклин и ТМП/СМК) уменьшают число лейкоцитов в сперме, улучшают функцию сперматозоидов и повышают фертильность. Обычно одновременно лечат и женщину. Если лейкоцитоспермия обусловлена простатитом (в секрете предстательной железы больше 20 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении), больному на- Глава 46. Мужское бесплодие
значают доксициклин и рекомендуют активизировать половую жизнь (половой акт не реже 1 раза в 3 дня). Каждый из этих методов по отдельности позволяет устранить лейкоцитоспермию в 5—17% случаев, их комбинация — в 55%. Появляется все больше данных о том, что витамины с антиоксидантными свойствами (ретинол, а-токоферол и аскорбиновая кислота) нейтрализуют свободные радикалы кислорода в сперме и улучшают подвижность сперматозоидов при лейкоцитоспермии. Рекомендации по половой жизни. Как уже указано, супружеским парам нужно рассказать, когда зачатие наиболее вероятно, как установить момент овуляции (по изменению базальной температуры или по уровню ЛГ в моче, который повышается менее чем за 24 ч до овуляции) и какие вещества снижают фертильность. Поскольку сперматозоиды выживают в шеечной слизи в течение 48 ч, необязательно, чтобы половой акт точно совпадал с овуляцией. Об этом тоже нужно рассказать и тем самым уменьшить психологическое напряжение, которое испытывает бесплодная супружеская пара. Достаточно одного полового акта через день незадолго до и после овуляции. Вместо аптечных увлажняющих средств лучше пользоваться растительным, например оливковым, маслом или вазелином. Ретроградная эякуляция — результат неполного закрытия шейки мочевого пузыря во время эякуляции. Диагноз подтверждают, выявляя сперматозоиды в моче, полученной из мочевого пузыря после эякуляции. Лечение начинают с адреностимуляторов, которые частично устраняют ретроградную эякуляцию в 30% случаев. За несколько суток до полового акта назначают имипра-мин, 25—50 мг внутрь 2 раза в сутки, или псевдоэфедрин, 60 мг внутрь 4 раза в сутки, или хлорфенамин/фенилпро-паноламин или хлорфенамин/псевдоэфедрин. Из-за побочных эффектов эти препараты часто приходится отменять. При неэффективности медикаментозного лечения прибегают к искусственному осеменению. Встречается и другое нарушение — преждевременная эякуляция. В таких случаях бывают очень эффективна психотерапия в сочетании с трициклическими антидепрессантами или ингибиторами обратного захвата серотонина (например, флуоксетином). Бесплодие при иммунных нарушениях. Этот вид бесплодия трудно поддается лечению. Применяют глюкокортикои-ды (табл. 46.19), отмывание сперматозоидов, искусственное осеменение, экстракорпоральное оплодотворение с микроинъекцией сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки. Глюкокортикоиды назначают в надежде, что они подавят излишнюю активность иммунной системы и снизят количество антиспермальных антител. Теоретическая основа искусственного осеменения — ввести сперматозоиды как можно ближе к яйцеклетке, чтобы создать условия, наиболее благоприятные для оплодотворения. Эффективность этой методики составляет 10—20%. Гораздо чаще (примерно как после оплодотворения нормальными сперматозоидами) беременность наступает после экстракорпорального оплодотворения и микроинъекции сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки. В целом лечение показано, если с антиспермальными антителами связано более 50% сперматозоидов. Между тем следует иметь в виду, что бесплодие чаще обусловлено антителами, связанными с головкой или со средней частью сперматозоида, а не с хвостовым отделом. Кроме того, причиной выработки антиспермальных антител бывает непроходимость семявыносящих путей. Эту причину исключают и при необходимости проводят соответствующее лечение. В настоящее создана модель бесплодия, вызванного иммунными нарушениями, у экспериментальных животных, что подстегнуло интерес к изучению его этиологии и разработке лечения. Медикаментозное лечение. Если бесплодие вызвано эндокринными нарушениями, показана гормональная терапия. Она должна быть целенаправленной, а не эмпирической, ведь попытки использовать те или иные препараты наугад не приводят к успеху. Гиперпролактинемия. Пролактин у мужчин, видимо, поддерживает достаточный уровень тестостерона в яичках, а также обеспечивает развитие и функцию внутренних половых органов. При гиперпролактинемии прекращается импульсный выброс гонадолиберина и в итоге секреция гонадотропных гормонов. При макроаденоме гипофиза показана транссфеноидальная аденомэктомия, при микроаденоме — бромокриптин, 5—10 мг/сут внутрь. Патология щитовидной железы. На сперматогенез влияют и снижение, и повышение уровней тиреоидных гормонов. С патологией щитовидной железы связано 0,5% случаев мужского бесплодия, причем они хорошо поддаются лечению. Поскольку и гипотиреоз, и тиреотоксикоз обычно проявляются клинически, определять уровни тиреоидных гормонов у всех бесплодных мужчин нецелесообразно. Врожденная гиперплазия коры надпочечников. Чаще всего наблюдается недостаточность 21-гидроксилазы. Яички Таблица 46.19. Клинические испытания глюкокорти-коидов при иммунных нарушениях, приводящих к бесплодию
Глава 46. Мужское бесплодие
не развиваются, так как секреция гонадотропных гормонов подавлена высоким уровнем андрогенов коры надпочечников. Эта болезнь встречается редко и обычно проявляется в период полового развития. Диагноз устанавливают лабораторными методами. У больных обоего пола для лечения и основного заболевания, и бесплодия применяют глюкокортикоиды.
|