Гипотензивные средства 5 page

Чтобы уменьшить системное действие алпростадила, больным рекомендуют сидеть или стоять в течение 10 мин после его введения. Это уменьшает венозной от­ток от полового члена. При местном применении ал­простадил может оказывать эмбриотоксическое дейст­вие. Это показано в эксперименте при п/к введении алпростадила беременным крысам. В связи с этим при половом акте с беременной следует пользоваться пре­зервативом. Кроме того, уретральные свечи с алпроста-дилом противопоказаны при заболеваниях полового члена и мочеиспускательного канала, а также при вы­соком риске приапизма — при серповидноклеточной анемии, тромбоцитозе, эритроцитозе и миеломной бо­лезни.

Альтернативу хирургическому лечению импотенции представляют интракавернозные инъекции вазодилата-торов. Для этой цели применяют папаверин, папаве-рин/фентоламин и алпростадил. FDA одобрила две фор­мы алпростадила для интракавернозных инъекций, снаб­женные шприцами и иглами. Если однократная инъекция неэффективна или сопровождается побочными эффек­тами (например, алпростадил часто вызывает болезнен­ную эрекцию), может быть эффективен комбинирован­ный препарат папаверин/фентоламин/алпростадил. Он вызывает длительное расширение артерий и сдавление вен. При этом у многих больных наступает более стой­кая, чем ранее, эрекция. Дозы вазодилататоров при им­потенции артериального происхождения или артериаль­ного и венозного происхождения приведены в табл. 47.4.

Таблица 47.4. Препараты, применяемые для интрака­вернозных инъекций³

Препарат ____________ Начальная доза Диапазон доз

Папаверин 15—30 мг 15—60 мг

Папаверин (30 мг/мл), 0,5 мл 0,2—1 мл

фентоламин (1 мг/мл)

Алпростадил 1 мкг 5— 15мкг

Папаверин (12 мг/мл), 0,1—0,5 мл 0,1—0,5 мл

фентоламин (1 мг/мл),

алпростадил (9 мкг/мл)

^а При нейрогенной и психогенной импотенции назначают в бо­лее низких дозах.

Глава 47. Нарушения половой функции у мужчин

Повторные инъекции улучшают кровоснабжение поло­вого члена. После кратковременного лечения полно­ценная эрекция может возникать и без вазодилататоров. При интракавернозных инъекциях возможны гематомы в местах инъекций, преходящие головокружение и арте­риальная гипотония, повышение активности печеноч­ных ферментов, фиброз полового члена, болезнь Пей-рони, нарушение эякуляции, инфекции и приапизм. При развитии приапизма аспирируют кровь из пеще­ристых тел или вводят в них а-адреностимуляторы. До­зы препаратов для лечения приапизма представлены в табл. 47.5. Если в течение 24 ч приапизм не исчезает, мо­жет потребоваться шунтирующая операция. Описаны случаи, когда после длительного приапизма у больных возникала неизлечимая импотенция, обусловленная фиброзом пещеристых тел. По данным применения па­паверина самостоятельно или в комбинации с фентола-мином у 4000 больных импотенцией, в период подбора дозы частота фиброза составила 1,5—60%, приапизма — 2,3—15%. После начала лечения частота осложнений снизилась до 1 %. Ал простадил реже вызывает приапизм и фиброз, но обладает одним существенным недостат­ком: примерно половина больных ощущают боль в по­ловом члене после инъекции.

Еще один консервативный метод лечения импотен­ции артериального происхождения — применение ваку­умного эректора со жгутом, который надевают на корень полового члена. При правильном использовании неко­торым больным удается вызывать и сохранять эрекцию, достаточную для полового акта. Среди осложнений этого метода лечения следует отметить затрудненную эякуля­цию (12%), боль в половом члене в начале полового акта (41%), гематомы (10%) и петехии (27%). Противопоказа­ния к применению вакуумных эректоров — серповид-ноклеточная анемия или серповидноклеточная анома­лия, а также нарушения гемостаза.

При изолированном стенозе или окклюзии магист­ральных артерий, кровоснабжающих половой член, по­казано хирургическое лечение. Описаны случаи изле­чения импотенции после реконструктивных операций на внутренней подвздошной и внутренней половой ар­териях, а также на дорсальной артерии полового члена. В1977 г. для реваскуляризации пещеристых тел был впер­вые наложен анастомоз с поверхностной надчревной артерией. Позже стали накладывать анастомозы между дорсальной и глубокой артериями полового члена и по-

Таблица 47.5. Препараты для интракавернозного вве­дения при приапизме"

Стандартная доза

10-20 мкг 250—500 мкг 50—100 мкг

"Интракавернозное введение каждые 5 мин до наступления дету-месценции после аспирации 10—20 мл крови.

верхностной надчревной артерией, а также между бед­ренной артерией и глубокой артерией полового члена с использованием венозного шунта. Все эти операции имеют хорошие ближайшие, но неудовлетворительные отдаленные результаты. Более эффективным оказалось создание анастомозов между поверхностной надчрев­ной артерией и глубокой дорсальной веной полового члена или поверхностной надчревной артерией и глубо­кими дорсальными веной и артерией полового члена одновременно. При этом кровоток возрастает сильнее и анастомоз дольше остается проходимым. Вопрос о ре­конструктивных операциях на сосудах при импотенции сосудистого происхождения окончательно не решен.

Постоянно совершенствуются протезы полового чле­на. Увеличился срок службы упругих протезов, улучши­лись механические свойства и прочность двух- и трех-компонентных гидравлических протезов. Разработаны и другие типы протезов. Один из них — однокомпо-нентный гидравлический протез, в котором механизм заполнения и опорожнения помещен в один цилиндр, что облегчает имплантацию. Протез полового члена другого типа состоит из сегментов с шарнирным соеди­нением, закрепленных центральным тросиком. В неко­торых моделях предусмотрен механизм, регулирующий натяжение тросика. Фаллопротезирование успешно бо­лее чем в 95% случаев, особенно если до операции кон­сультировали не только больного, но и его полового партнера. Основные осложнения фаллопротезирова-ния — инфекции, длительная боль и трудности, возни­кающие из-за неправильного подбора длины протеза (в частности, вентральное искривление головки полового члена при слишком коротком протезе).

Лечение обычно начинают с вакуумных эректоров и интракавернозных инъекций. К фаллопротезированию прибегают при неэффективности или невозможности применения консервативных методов. Молодым боль­ным с изолированным поражением отдельных артерий показаны реконструктивные операции на сосудах.

Импотенция венозного происхождения

Диагностика. Большую роль в развитии диагностики импотенции венозного происхождения сыграли работы Г. Вагнера и соавт., которые во время зрительной эроти­ческой стимуляции проводили кавернозографию. Впо­следствии этот метод был усовершенствован и допол­нен кавернозометрией (измерение скорости перфузии физиологическим раствором, достаточной для возник­новения и поддержания эрекции). Применение интра­кавернозных инъекций вазодилататоров позволяет вы­яснить, происходит во время эрекции окклюзия вен полового члена или нет. На здоровых добровольцах ус­тановлено, что после инъекции папаверина скорость кровотока, достаточная для поддержания эрекции, не превышает 5 мл/мин.

У мужчин с нормальной окклюзией вен после введе­ния папаверина, фентоламина и физиологического рас­твора после наступления эрекции давление в пещери-

Глава 47. Нарушения половой функции у мужчин

стых телах снижается незначительно (менее чем на 40 мм рт. ст. в первые 30 с от исходного 150 мм рт. ст.). По другим данным, при полноценной окклюзии вен че­рез 5 мин после введения папаверина и физиологиче­ского раствора давление в пещеристых телах превышает 60 мм рт. ст. Поскольку размеры полового члена инди­видуальны, именно динамика давления в пещеристых телах лучше всего отражает функцию вен. Предложен и другой метод диагностики при импотенции венозного происхождения — кавернозография после предвари­тельной инъекции вазодилататора. При нормальной окклюзии вены полового члена контрастируются очень слабо или не контрастируются вовсе (рис. 47.7). По­скольку кавернозография — метод инвазивный, ее при­меняют только перед операцией, чтобы выявить ано­мальные пути венозного оттока. Чтобы получить четкое изображение вен, в них должно попасть достаточное количество рентгеноконтрастного средства, поэтому аномальные пути венозного оттока видны только при введении рентгеноконтрастного средства под высоким давлением. При кавернозографии можно обнаружить аномальное сообщение между пещеристыми и губча­тым телами.

Быстрая детумесценция или неполная эрекция, осо­бенно у молодых людей, подозрительны на неполную окклюзию вен полового члена, хотя так же может про­являться и артериальная недостаточность. Интракавер-нозные инъекции вазодилататоров могут вызывать дур­ноту, приливы и даже артериальную гипотонию из-за системного действия препаратов на фоне значительно­го сброса венозной крови. Диагноз подтверждают при кавернозометрии. Однако на практике импотенцию ве­нозного происхождения выявляют, определяя скорость детумесценции во время интракавернозного введения вазодилататора с одновременной эротической стимуля­цией. Диагностическим критерием считают детумесцен-цию в течение 5 мин после введения 30 мг папаверина или 10 мкг алпростадила и мастурбации. Ввиду меньшей инвазивности и применения эротической стимуляции мы полагаем, что это самый физиологичный способ вы­явления импотенции венозного происхождения.

Самые частые причины патологии гладких мышц пе­щеристых тел — фиброз после приапизма и замещение фиброзными бляшками при болезни Пейрони. При электронной микроскопии биоптатов пещеристых тел у больных сахарным диабетом и атеросклерозом часто на­блюдаются атрофия гладкомышечных клеток, их заме­щение коллагеновыми волокнами и дефекты эндотелия. На фоне сахарного диабета и алкоголизма часто отмеча­ется дегенерация нервных волокон. Хотя основной ме­тод диагностики сосудистой недостаточности — дуп­лексное УЗИ, в отдельных случаях бывает полезной биопсия пещеристых тел.

Лечение. У части больных с импотенцией, обусловлен­ной нарушением окклюзии вен, бывает достаточно при­менения силденафила, уретральных свечей с алпро-стадилом, вакуумных эректоров и интракавернозных

Рисунок 47.7. Кавернозограммы после интракавернозного введе­ния папаверина. А. В норме определяется тень пещеристых тел, вены полового члена не контрастируются. Б. При импотенции венозного происхождения наблюдается сброс крови по обеим поверхностным дорсальным венам полового члена (показаны короткими стрелками) в большие подкожные вены ног (показа­ны длинными стрелками). В. Отток венозной крови по глубокой дорсальной вене полового члена (показана черной длинной стрелкой) в предстательное венозное сплетение (показано белой длинной стрелкой) и во внутреннюю половую вену (показана ко­роткой стрелкой). Lue TF, Tanagho EA; Physiology of erection and pharmacological management of impotence. J Urol 1987; 137:829.

гужчин

Глава 47. Нарушения половой функции у мужчин

инъекций вазодилататоров. Хирургическое лечение по­казано, если консервативное лечение неэффективно или невозможно.

Хотя еще в начале XX в. импотенцию излечивали с помощью перевязки вен полового члена, урологи скеп­тически относились к этому методу, пока с помощью кавернозографии и кавернозометрии не было доказано, что причиной импотенции может быть избыточный от­ток венозной крови. Сейчас при импотенции венозного происхождения применяют перевязку и резекцию по­верхностной и глубокой дорсальных вен полового чле­на, а также устраняют артериовенозные свищи между головкой полового члена и пещеристыми телами. Ана­стомоз между поверхностной надчревной артерией и глубокой дорсальной веной полового члена, вероятно, тоже уменьшает венозный отток за счет повышения со­противления в венах. Эта методика выглядит многообе­щающей, но число больных, лечившихся по ней, невели­ко, а отдаленные результаты не известны. Предложена также следующая операция. Пахово-мошоночным дос­тупом мобилизуют связку, подвешивающую половой член, а затем перевязывают эмиссарные вены у мест вы­хода из белочной оболочки. Операции на венах счита­ются альтернативой фаллопротезированию у молодых больных с импотенцией венозного происхождения в от­сутствие артериальной недостаточности.

Обширность поражения пещеристых тел различна — от микроскопических очагов до изменения большей час­ти органа, поэтому перед тем, как планировать хирурги­ческое лечение, необходимо назначать менее инвазивные методы лечения: вакуумные эректоры и интракаверноз-ные инъекции. При ограниченных поражениях, в част­ности при болезни Пейрони, эрекция может восстанав­ливаться после применения коллагеназы, иссечения бляшек и трансплантации кожи, а также после устране­ния деформации полового члена. При диффузном фиб­розе пещеристых тел в результате кавернита, приапизма или системной склеродермии приходится прибегать к фаллопротезированию.

Импотенция, вызванная другими причинами

Анамнез, физикальное, лабораторные и инструменталь­ные исследования не всегда выявляют причину импо­тенции. В таких случаях показано повторное обследо­вание после излечения или компенсации системного заболевания, а также отмена или смена препаратов. Ле­чение всегда начинают с консервативных мер, прибегая к хирургическому в последнюю очередь.

АНОРГАЗМИЯ, НАРУШЕНИЯ ЭМИССИИ И ЭЯКУЛЯЦИИ

Физиология

Эрекция, эмиссия, эякуляция и оргазм имеют разные механизмы, поэтому импотенцию, аноргазмию, наруше­ния эмиссии и эякуляции нужно четко различать. За ис-

ключением ночных поллюций, эмиссия и эякуляция происходят только при стимуляции половых органов. При этом импульсы от половых нервов идут в верхние поясничные симпатические ганглии. Эфферентные им­пульсы, проходя по подчревным нервам, стимулируют транспорт спермы и секрета из дистальных отделов при­датка яичка, семявыносящего протока, семенных пу­зырьков и предстательной железы в предстательную часть мочеиспускательного канала. Благодаря одновре­менному сокращению сфинктера мочевого пузыря и расслаблению сфинктера мочеиспускательного канала сперма поступает в луковичную часть мочеиспускатель­ного канала (эмиссия). Затем ритмичные сокращения луковично-губчатой мышцы проталкивают сперму через самую узкую часть мочеиспускательного канала, сдав­ленную набухшими пещеристыми телами и губчатым те­лом. Наконец, эякулят в количестве 2—5 мл выбрасыва­ется наружу. Эякуляцию обеспечивают двигательные волокна в составе полового нерва, вызывающие сокра­щение луковично-губчатой мышцы. Эякуляция — про­цесс непроизвольный, но для его осуществления нужно взаимодействие соматической и вегетативной нервной системы.

Из всех проявлений половой функции менее всего понятен механизм оргазма. Вероятно, это реакция коры головного мозга на эротическую стимуляцию. Помимо эмиссии и эякуляции при оргазме происходят и другие изменения. В частности, возникают непроизвольные ритмичные сокращения сфинктера заднего прохода, одышка, тахикардия и подъем АД.

Патология

Преждевременная эякуляция — непроизвольная эяку­ляция до или сразу после введения полового члена во влагалище. Затрудненная эякуляция — наступление эя­куляции только после слишком длительного полового акта. Ретроградная эякуляция — заброс спермы в моче­вой пузырь во время эякуляции из-за неполного закры­тия шейки мочевого пузыря. Двусторонняя симпатэк-томия на уровне L2 приводит к нарушениям эякуляции у 40% больных. После двусторонней забрюшинной лим-фаденэктомии нарушения эмиссии и эякуляции возни­кают еще чаще. Ретроградная эякуляция возникает, как правило, в результате дисфункции сфинктера мочевого пузыря. Она наблюдается, например, после простатэк-томии, во время лечения а-адреноблокаторами и при диабетической вегетативной нейропатии. У некоторых больных с повреждением спинного мозга эмиссия и эя­куляция происходят нормально, но не сопровождаются оргазмом. Также описан «фантомный оргазм» при ниж­ней параплегии. Дифференцировать нарушения эмис­сии и ретроградную эякуляцию помогают сведения о перенесенных заболеваниях и операциях. Диагноз рет­роградной эякуляции подтверждает обнаружение спер­матозоидов в общем анализе мочи. Если сперматозоиды в моче и эякуляция отсутствуют, нарушена эмиссия.

Глава 47. Нарушения половой функции у мужчин

Лечение

В отдельных случаях эмиссия нормализуется, а ретро­градная эякуляция исчезает после отмены а-адрено-блокаторов. При ретроградной эякуляции могут быть эффективны симпатомиметики, например эфедрин и хлорфенамин/фенилпропаноламин. У больных с по­ражением спинного мозга предложено проводить элек­тростимуляцию эякуляции с помощью ректального электрода. Больным с нормальными ночными поллю­циями, но с отсутствием эякуляции и аноргазмией по­казана консультация психотерапевта и сексопатолога. При преждевременной эякуляции проводят психиче­скую десенсибилизацию. Больным рекомендуют сдав­ливать головку полового члена при приближении оргаз­ма, применять местные анестетики и презервативы для уменьшения чувствительности головки и уздечки поло­вого члена. С недавнего времени при преждевременной эякуляции с успехом применяют ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин) и трицик-лический антидепрессант кломипрамин.

ЛИТЕРАТУРА

Abber JC et al.: Diagnostic tests for impotence: Comparison of papa­verine injection with penile-brachial index and nocturnal penile tumes­cence monitoring. J Urol 1986; 135:923.

Abelson D: Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure: A Doppler study of impotence in diabetics. J Urol 1975; 113:636.

Aboseif SR et al.: Local and systemic effects of chronic intracavernous injection of papaverine, prostaglandin El and saline in primates. J Urol 1989; 142:403.

Adaikan PG et al.: Cholinoreceptors in the corpus cavernosum muscle of the human penis. J Auton Pharmacol 1983; 3:107.

Adaikan PG, Kottegoda SR, Ratnam SS: Is vasoactive intestinal poly­peptide the principal transmitter involved in human penile erection? J Urol 1986; 135:638.

Bancroft J, Wu FCW: Changes in erectile responsiveness during and­rogen replacement therapy. Arch Sex Behav 1983; 12:59.

Banya Y et al.: Two circulatory routes within the human corpus cavernosum penis: A scanning electron microscopic study of corrosion casts. J Urol 1989; 142:879.

Barry JM, Blank B, Boileau M: Nocturnal penile tumescence moni­toring with stamps. Urology 1980; 15:171.

Bennett AH (editor): Management of Male Impotence. Williams & Wilkins, 1982.

Bennett AH: Revascularization using the dorsal vein of the penis in vasculogenic impotence. Semin Urol 1986; 4:259.

Benson GS et al.: Neuromorphology and neuropharmacology of the human penis: An in vitro study. J Clin Invest 1980; 65:506.

Berkovitch M, Keresteci AG, Koren G: Efficacy of prilocaine-lido-caine cream im the treatment of premature ejaculation. J Urol 1995; 154:1360.

Bookstein JJ et al.: Pharmacoarteriography in the evaluation of impo­tence. J Urol 1987; 137:333.

Bors E, Comarr AE: Neurological Urology. University Park Press, 1971.

Bradley WE et al.: New method for continuous measurement of noc­turnal penile tumescence and rigidity. Urology 1985; 26:4.

Bredt DS, Hwang PM, Snyder SH: Localization of nitric oxide syn­thase indicating a neural role for nitric oxide. Nature 1990; 347:68.

Breza J et al.: Detailed anatomy of penile neurovascular structures: Surgical significance. J Urol 1989, 141: 437.

Brindley GS: Electroejaculation: Its technique, neurological impli­cation and uses. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1981; 44:9.

Britt DB, Kemmerer WT, Robison JR: Penile blood flow determina­tion by mercury strain gauge plethysmography. Invest Urol 1971; 8:673.

Brock G et al.: Nitric oxide synthase: A new diagnostic tool for neuro­genic impotence. Urology 1993; 42:412.

Bult H et al.: Nitric oxide as an inhibitory non-adrenergic non-cho-linergic neurotransmitter. Nature 1990; 345:346.

Buvat J et al.: Is intracavernous injection of papaverine a reliable screening test for vascular impotence? J Urol 1986; 135:476.

Campbell NA: Biology, 4th ed. Benjamin/Cummings, 1996.

Carati CJ et al.: Pharmacology of the erectile tissue of the canine penis. Pharmacol Res Commun 1985; 3:951.

Christ GI et al.: The role of gap junctions and ion channels in the modulation of electrical and chemical signals in human corpus caver­nosum smooth muscle. Int J Impotence Res 1993; 5:77.

Conti G: L'erection du penis humain et ses bases morphologico-vascu-laries. Acta Anat 1952; 14:217.

Crespo E et al.: Treatment of vasculogenic sexual impotence by reva-scularizing of cavernous and/or dorsal arteries using microvascular tech­niques. Urology 1982; 20:271.

Crowe R et al.: Vasoactive intestinal polypeptide-like immunoreactive nerves in diabetic penis: A comparison between streptozotocin-treated rats and man. Diabetes 1983; 32:1075.

Crowley WR, Selman FP: The neurochemical control of mating beha­vior. In: AdlerNT (editor): Neuroendocrinology of Reproduction, Physiology and Behavior. Plenum, 1981.

De Araujo CG, Schmidt RA, Tanagho EA: Neural pathways to lower urinary tract identified by retrograde axonal transport of horseradish peroxidase. Urology 1982; 19:290.

DePalrna RG, Levine SB, Feldman S: Preservation of erectile func­tion after aortoiliac reconstruction. Arch Surg 1978; 113:958.

Deslypere JP, Vermeulen A Leydig cell function in normal men: Effect of age, life-style, residence, diet, and activity. J Clin Endocrinol Metab 1984; 59:955.

Donatucci CF, Lue TF: Correction of penile deformity assisted by intracavernous injection of papaverine. J Urol 1992b; 147:1108.

Donatucci CF, Lue TF: The combined intracavernous injection and stimulation test: Diagnostic accuracy. J Urol 1992a; 148:61.

Ebbehoj J, Wagner G: Insufficient penile erection due to abnormal drainage of cavernous bodies. Urology 1979; 13:507.

Ek A, Bradley WE, Krane RJ: Nocturnal penile rigidity measured by the snap gauge band. J Urol 1983; 129: 964.

Ellis A: Reason und Emotion in Psychotherapy. Lyle Stuart, 1962.

Ertekin C, Reel F: Bulbocavernosus reflex in normal men and in patients with neurogenic bladder and/or impotence. J Neurol Sci 1976; 28:1.

Faerman J et al.: Impotence and diabetes: Histological studies of the autonomic nervous fibers of the corpora cavernosa in impotent diabetic males. Diabetes 1974; 23:971.

Feldman Ha et al.: Impotence and its medical and phsychosocial correlates: Results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151:54.

Finney RP: Finney flexirod prosthesis. Urology 1984; 23(5 Spec No):79.

Finney RP: Flexi-flate penile prosthesis. Semin Urol 1986; 4:244.

Fishman IJ: Experience with the Hydroflex penile prosthesis. Semin Urol 1986; 4:239.

Fishman IJ, Shabsign R, Scott FB: A comparison of the hydroflex and inflatable penile prosthesis. J Urol 1986; 135:358.

Flanigan DP et al.: Internal iliac artery revascularization in the treat­ment of vasculogenic impotence. Arch Surg 1985; 120:271.

Fournier GR Jr et al.: Mechanism of venous occlusion during canine penile erection: Anatomic demonstration. J Urol 1987; 137:163.

Freidenberg DH et al.: Quantitation of corporeal venous outflow resis­tance in man by corporeal pressure flow evaluation. J Urol 1987; 138:533.

Furlow WL et al.: Penile revascularization: Experience with the Furo-low-Fisher technique of deep dorsal vein arterialization. J Urol 1990; 143:318A.

Gelbard MK., Hayden B: Expanding contractures of the tunica albu-ginea due to Peyronie's disease with temporalis fascia free grafts. J Urol 1991; 145:772.

Глава 47. Нарушения половой функции у мужчин

Gelbard MK, Lindner A, Kaufman JJ: The use of collagenase in the treatment of Peyronie's disease. J Urol 1985; 134:280.

Gerstenberg TC, Bradley WE: Nerve conduction velocity measure­ment of dorsal nerve of the penis in normal and impotent males. Urology 1983; 21:90.

Ginestie J, Romieu A: Radiologic Exploration of Impotence. Martinus Nijhoff, 1978.

Goldstein I: Arterial revascularization procedures. Semin Urol 1986; 4:252.

Goldstein I: Neurologic impotence. In: Krane RJ, Siroky MG, Gold­stein I (eds): Male Sexual Dysfunction. Little, Brown, 1983.

Goldstein I et al.: Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunc­tion. Sildenafil Study Group. N Engl J Med 1998; 338:1397.

Goldstein I et al.: Vasculogenic impotence: Role of the pelvic steal test. J Urol 1982; 128:300.

Gordon GG et al.: Effect of alcohol (ethanol) administration on sex-hormone metabolism in normal men. N Engl J Med 1976; 295:793.

Graetter CA et al.: Relaxation of bovine coronary artery and activation of corornary acterial guanylate cyclase by nitric oxide, nitroprusside and acarcinogenic nitrosoamine. J Cyclic Nucl Res 1979; 5:211.

Gupta S et al.: A possible mechanism for alteration of human erectile function by digoxin: Inhibition of corpus cavernosum sodium/potassium adenosine triphosphatase activity. J Urol 1998; 159:1529.

Haldeman S, Bradley WE, Bhatia N: Evoked responses from the pudendal nerve. J Urol 1982; 128:974.

Haldeman S et al.: Pudendal evoked responses. Arch Neurol 1982; 39:280.

HalstedDSetal.: Papaverine-induced priapism. J Urol 1986; 136:109.

Hauri D: A new operative technique in vasculogenic erectile impo­tence. World J Urol 1986; 4:237.

Hedlund H, Andersson KE: Contraction and relaxation induced by some prostanoids in isolated human penile erectile tissue and cavernous artery. J Urol 1985; 134:1245.

Holmquist F, Andersson K-E, Hedlund H: Actions of endothelin on isolated corpus cavernosum from rabbit and man. Acta Physiol Scand 1990; 139:113.

Horton CE, Sadove RC, Devine CJ Jr: Peyronie's disease. Ann Plast Surg 1987; 18:122.

Hsu G-L et al.: The three dimensional structure of the human tunica al-buginea: Anatomical and ultrastructure levels. Int J Impotence Res 1992; 4:117.

Ignarro LJ et al.: Nitric oxide and cyclic GMP formation upon electri­cal stimulation cause relaxation of corpus cavernosum smooth muscle. Biochem Biophys Res Commun 1990; 170:843.

Ishii N et al.: Therapeutic trial with prostaglandin E for organic impo­tence. Jpn J Urol 1986; 77:954.

Jensen SB et al.: Sexual function and pituitary axis in insulin treated diabetic men. Acta Med Scand 1979; 624(Suppl):65.

Jevtich MJ: Importance of penile arterial pulse sound examination in impotence. J Urol 1980; 124:820.

Jiinemann KP, Buhrle CP, Stief CG: Current trends in corpus cave­rnosum EMG. Int J Impotence Res 1993; 5:105.

Jiinemann KP et al.: Hemodynamics of papaverine- and phento-lamine-induced penile erection. J Urol 1986; 136:158.

Johnston P, Davidson JM: Intracerebral androgens and sexual beha­vior in the male rat. Horm Behav 1972; 3:345.

Kaneko S, Bradley WE: Evaluation of erectile dysfunction with conti­nuous monitoring of penile rigidity. J Urol 1986; 136:1026.

Kaplan HS: Disorders of Sexual Desire. Brunner/Mazel, 1979.

Karacan I: Sllep environment important in assessing NPT. Urology 1988; 32:180.

Karacan I, Asian C, Hirshkowitz M: Erectile mechanisms in man. Science 1983; 220:1080.

Karacan I et al.: Nocturnal penile tumescence and diagnosis in diabe­tic impotence. Am J Psychiatry 1978; 135:191.

Kaufman JJ, Lindner A, Raz S: Complications of penile prosthesis surgery for impotence. J Urol 1982; 128:1192.

Kawatani M, Nagel J, de Groat WC: Identification of neuropeptides in pelvic and pudendal nerve afferent pathways to the sacral spinal cord of the cat. J Comp Neurol 1986; 249:117.

Kedia KR, Markland C: The effect of pharmacologic agents on ejacu­lation. J Urol 1975; 114:237.

Kedia KR, Markland C, Fraley ЕЕ: Sexual function following high retroperitoneal lymphadenectomy. J Urol 1975; 114:237.

Kim N et al.: A nitric oxide-like factor mediates nonadrenergic-non-cholinergic neurogenic relaxation of penile corpus cavernosum smooth muscle. J Clin Invest 1991; 88:12.

Kim SC, Seo KK: Efficacy and safety of fluoxetine, sertraline and clomipramine in patients with premature ejaculation: a double-blind, placebo controlled study. J Urology 1998; 159:425.

Kolodny RC et al.: Depression of plasma testosterone levels after chronic intensive marihuana use. N Engl J Med 1974; 290:872.

Krane RJ: Omniphase penile prosthesis. Semin Urol 1986; 4:247.

Krane RJ, Goldstein I, Saenz de Tejada I: Impotence. N Engl J Med 1989; 321:1648.

Krane RJ, Siroky MB: Studies on sacral-evoked potentials. J Urol 1980; 124:872.

Kwan M et al.: The nature of androgen action on male sexuality: A combined laboratory/self-report study on hypogonadal men. J Clin En­docrinol Metab 1983; 57: 557.

Laumann EO et al.: The Social Organization of Sexuality: Sexual Prac­tice in the Utited States. University of Chicago Press, 1994.