Пороки развития мочевого пузыря 8 page

Типичная находка при гидроцеле — округлое и безбо­лезненное в отсутствие воспаления объемное образо­вание мошонки. При диафаноскопии это образование просвечивает. Гидроцеле семенного канатика пальпи­руется как веретенообразное объемное образование па­ховой области или верхней части мошонки. В сомни­тельных случаях показано УЗИ.

Напряженное гидроцеле дифференцируют с опухолью яичка. Она в отличие от гидроцеле при диафаноскопии непрозрачна. Однако у молодых больных даже с несо­мненным диагнозом гидроцеле в отсутствие его явных причин обязательно проводят тщательное обследование для исключения опухоли яичка и придатка яичка или ин­фекции. При этом лучше всего провести УЗИ мошонки.

Осложнения гидроцеле — сдавление яичковых сосу-1 дов, чреватое атрофией яичка, и кровоизлияние в гид­роцеле в результате травмы.

Лечение

В отсутствие осложнений лечение обычно не требуется. Исключения — напряженное гидроцеле, чреватое ише­мией яичка, и крупное гидроцеле, которое беспокоит больного из-за неприглядного внешнего вида, а порой и физических неудобств.

В грудном возрасте гидроцеле может самопроизволь­но исчезать после облитерации влагалищного отростка брюшины. У детей старше 1 года это маловероятно. Ле­чение хирургическое. Его особенность у детей заключа­ется в том, что влагалищный отросток брюшины пере­вязывают высоко — на уровне внутреннего пахового кольца, а дистальную часть этого отростка иссекают. При этом всегда используют паховый доступ. У взрослых выполняют технически простую операцию, предложен-, ную Лордом: после рассечения влагалищной оболочки яичка ее сшивают, чтобы устранить полость. Обе хирур-

гические методики дают хорошие результаты, хотя из­редка возникают рецидивы.

Перекрут яичка

Это заболевание встречается нечасто, преимущественно у подростков. При перекруте яичка сдавливаются крово-снабжающие его сосуды. Если в течение 3—4 ч перекрут не устранен, вероятна атрофия яичка. Фактором риска перекрута является крипторхизм, причем на его фоне пе­рекрут яичка нередко возникает у новорожденных. Опи­сано немало случаев перекрута и у больных старше 21 го­да. Провоцирующим фактором бывает травма. Кроме того, описан перекрут яичка при злокачественных опу­холях яичка, расположенного в брюшной полости. При­мерно в половине случаев заболевание начинается во сне. У большинства больных перекрут яичка происходит на фоне пороков развития семенного канатика или вла­галищной оболочки яичка. Особенно часто заболеванию способствует объемная влагалищная оболочка, которая срастается с семенным канатиком выше, чем в норме. За счет этого создается пространство, достаточное для по­ворота яичка вокруг своей оси. Вероятно, перекрут начи­нается со спазма мышцы, поднимающей яичко. Эта мышца проходит косо, поэтому при ее сокращении левое яичко вращается против хода часовой стрелки, а пра­вое — по ходу (если смотреть со стороны ножного конца кровати). Из-за сдавления сосудов яичко и семенной ка­натик отекают до уровня окклюзии. Без лечения неизбе­жен инфаркт яичка и придатка яичка.

Диагностика

Перекрут яичка следует заподозрить у подростка, кото­рый жалуется на внезапную сильную боль в яичке, а позже — и на увеличение яичка, покраснение кожи мо­шонки, боль внизу живота, тошноту и рвоту. Однако возможна скудная симптоматика — умеренный отек мошонки и едва ощутимая боль.

Характерные находки при физикальном исследова­нии — отечное болезненное яичко, подтянутое вверх укороченным из-за перекрута семенным канатиком. Перекруту особенно подвержено яичко, которое в поло­жении больного стоя располагается горизонтально. Эта особенность отмечена у многих мальчиков, которые в прошлом ощущали преходящую боль в яичке, — вероят­но, из-за периодического самопроизвольно исчезавшего перекрута. При остром перекруте яичко очень болезнен­но, кремастерный рефлекс отсутствует. Подтягивание яичка выше лобкового симфиза усиливает боль (при ост­ром эпидидимите, наоборот, облегчает). В течение не­скольких часов может появиться лейкоцитоз.

Диагноз можно поставить вскоре после начала забо­левания, если придаток яичка пальпируется в аномаль­ном положении (например, спереди от яичка). Однако через несколько часов возникает настолько выражен­ный отек, что отличить при пальпации яичко от его придатка уже невозможно. На этой стадии информа-

Глава 42. Болезни яичек, мошонки и семенного канатика

Глава 42. Б

тивно цветное допплеровское исследование. Отсутст­вие артериального кровотока — признак перекрута, усиленный кровоток — признак воспаления. Наилуч­ший диагностический метод — сцинтиграфия мошонки с ^99ш Тс-пертехнетатом. Ее чувствительность достигает 90—100%. При перекруте яичка поглощение изотопа на стороне поражения отсутствует, при опухоли оно выше нормы, при травме — ниже.

Дифференциальная диагностика

Перекрут яичка дифференцируют с острым эпидидими-том, острым орхитом и травмой. Острый орхит, ослож­нивший эпидемический паротит, в этом возрасте тоже редкость. При этом характерно увеличение одной или обеих околоушных желез. За перекрут яичка можно при­нять посттравматический орхит, если отсутствуют сведе­ния о травме в анамнезе или сопутствующие поврежде­ния. Острым эпидидимитом, как правило, болеют в воз­расте старше 16 лет. В препубертатном возрасте он встре­чается редко и, как правило, сопровождается лейкоциту-рией. Отличить острый эпидидимит от перекрута яичка в отсутствие лейкоцитурии бывает трудно. В сомнитель­ных случаях показана сцинтиграфия мошонки.

Лечение

В первые часы после перекрута яичка можно попытаться устранить перекрут вручную. Поскольку левое яичко по­ворачивается против часовой стрелки, а правое — по ча­совой, вращать перекрученное яичко нужно в обратном направлении. Предварительно лучше ввести в семенной канатик вблизи от наружного пахового кольца 10—20 мл 1% раствора лидокаина. Однако даже если перекрут уда­лось устранить, в последующие несколько суток обяза­тельна двусторонняя орхипексия. Если перекрут сохра­няется, показана неотложная операция, ибо через 4—6 ч при перекруте яичка на 720° неизбежен его инфаркт. Ранняя операция сохраняет яичко жизнеспособным в 79% случаев. Если же исключить тех больных, которые слишком поздно обратились за помощью, доля успеш­ных исходов возрастает до 93%. Даже если при осмотре жизнеспособность яичка вызывает сомнения, его лучше не удалять, а фиксировать в мошонке для профилактики рецидива. Хотя ишемический некроз сперматогенного эпителия развивается довольно быстро, клетки Лейдига, более устойчивые к ишемии, нередко сохраняются. Во время операции иссекают париетальную пластинку влага­лищной оболочки, после чего яичко слипается с мошон­кой. Поскольку на другой стороне обычно имеются схо­жие изменения, обязательна двусторонняя орхипексия.

Прогноз

К сожалению, диагноз перекрута яичка обычно ставят с опозданием, поэтому и лечение начинают слишком поздно, что обрекает больного на атрофию яичка. Если перекрут яичка устраняют в первые 12 ч, наблюдаются хорошие результаты. В последующие 12 ч восстановле­ние функции яичка еще возможно, а после 24 ч — весь-

ма сомнительно. Если же с начала заболевания прошло больше 48 ч, рекомендуется орхиэктомия.

Перекрут привеска яичка и привеска придатка яичка

У верхнего полюса яичка и головки придатка яичка име­ются мелкие рудиментарные образования на широком основании или на ножке — привески (рис. 1.7). Привес­ки на ножке могут подвергаться самопроизвольному пе-рекруту с последующим воспалением и инфарктом.

Как правило, болеют мальчики младше 16 лет, хотя в литературе описаны и 350 взрослых больных. Заболева­ние начинается с внезапной боли в яичке. Вскоре у верх­него полюса яичка или головки придатка яичка появля­ется небольшое болезненное объемное образование, Это патогномоничный симптом, особенно если сквозь растянутую кожу видно, что оно синюшного цвета.

В более поздние сроки уже все яичко отечно и болез­ненно. Перекрут привеска яичка (или придатка яичка) дифференцируют с перекрутом яичка. В сомнительных случаях показана неотложная операция, так как при пе­рекруте яичка результат всецело зависит от ее срока. Ес­ли обнаружен перекрут привеска яичка или придатка яичка, привесок удаляют. Однако существует мнение, что делать этого не нужно, так как все симптомы само­произвольно стихают в течение 5—7 сут.

ЛИТЕРАТУРА

Altaffer LF III, Steele SM Jr: Torsion of testicular appendages in men, J Urol 1980; 124:56.

Anderson MJ et al.: Semen quality and endocrine parameters afta acute testicular torsion. J Urol 1992; 147:1545.

Anderson PA, Giacomantonio JM: The acutely painful scrotum in child' ren: Review of 113 consecutive cases. Can Med Assoc J 1985; 132:1153.

Barada JH, Weingarten JL, Cromie WJ: Testicular salvage and age-re­lated delay in the presentation of testicular torsion. J Urol 1989; 142:746,

Bartone FF, Schmidt MA: Cryptorchidism: Incidence of chromo­somal anomalies in 50 cases. J Urol 1982; 127:1105.

Beck EM, Schlegel PN, Goldstein M: Intraoperative varicocele ana­tomy: A macroscopic and microscopic study. J Urol 1992; 148:1190.

Benson RC Jr et al.: Malignant potential of the cryptorchid testis. Mayo Clin Proc 1991; 66:372.

Berkowitz GS et al.: Prevalence and natural history of cryptorchidism, Pediatrics 1993; 92:44.

Bhasin S: Clinical review 34: Androgen treatment of hypogo men. J Clin Endocrinol Metab 1992; 74:1221.

Brandes SB, Chelsky MJ, Hanno PM: Adult acute idiopathic scrotal edema. Urology 1994; 44:602.

Brothers LR III, Weber CH Jr, Ball TP Jr: Anorchism versus cryp­torchidism: The importance of a diligent search for intra-abdominal testes. J Urol 1978; 119:707.

Burks DD et al.: Suspected testicular torsion and ischemia: Evaluation with color Doppler sonography. Radiology 1990; 175:815.

Cadigan P: Polyorchidism diagnosed by ultrasound. Br J Radiol 1989; 62:82.

Cattolica EV et al.: High testicular salvage rate in torsion of the sper­matic cord. J Urol 1982; 128:66.

Clarke BG, Bamford SB, Gherardi GJ: Spermatocele: Pathologic and surgical anatomy. Arch Surg 1963; 86:351.

Cortes D et al.: Laparoscopy in 100 consecutive patients with 128 im­palpable testes. Br J Urol 1995; 75:281.

Cryptorchk

1984-8. Johr

Dis Child 199:

Dandapat 1\

spermatogene:

Das S, Sing

cord: A review

DePalmaL,

turity in cryptc

Deshmukh ]

of rapid onset

toneal dialysis.

Dresner ML

sign. Urology i

Dubinsky T

imaging of the

Elder JS: Tl

ment. Surg Cli

Gill IS, Ke:

Current applic;

Giuliani L, (

A critical revie¹

Greenberg S

of a pampinifor

Hadziselimov

hormone analog

Hadziselimo

contralateral te

infertility. J Un

Hazebroek I

testis by surgery

HinmanFJr:

Holland JM,

twisted testicuk

Huff DS et

torsion) theory

pathogenesis of

Hunter DW,

the internal spe:

Jarow JP et

diagnosis of ano

J Urol 1986; 13(

Job JC et al.:

rionic gonadotn

John Radcliff

nosis of crypton

Jones DJ: Re(

testicular morpl

Kadish HA, I

with epididymit

dages. Pediatrics

Kapur P, Catj

diatr Clin North

Kass EJ, Man

A comparison of

Koff WJ, Scali

ded testis. J Urol

Kogan BA, H

genital anomalie

Korenman S(

relation to impot

KriegerJN.W

imaging for inves

Kuyumcuoglu

Nephrol 1990; 2:

Lemack GE el

J Urol 1998; 160

Lerner RM et:

disease. Radiolog

Глава 42. Болезни яичек, мошонки и семенного канатика 673

Cryptorchidism: A prospective study of 7500 consecutive male births, 1984—8. John Radcliffe Hospital Cryptorchidism Study Group. Arch Dis Child 1992; 67:892.

Dandapat MC, Padhi NC, Patra AP: Effect of hydrocele on testis and spermatogenesis. Br J Surg 1990; 77:1293.

Das S, Singer A: Controversies of perinatal torsion of the spermatic cord: A review, survey and recommendations. J Urol 1990; 143:231.

DePalma L, Carter D, Weiss RM: Epididymal and vas deferens imma­turity in cryptorchidism. J Urol 1988; 140:1194.

Deshmukh N, Kjellberg SI, Shaw PM: Occult inguinal hernia, a cause of rapid onset of penile and scrotal edema in patients on chronic peri­toneal dialysis. Milit Med 1995; 160:597.

Dresner M L: Torsed appendage diagnosis and management: Blue dot sign. Urology 1973; 1:63.

Dubinsky TJ, Chen P, Maklad N: Color-flow and power Doppler imaging of the testes. World J Urol 1998; 16:35.

Elder JS: The undescended testis: Hormonal and surgical manage­ment. Surg Clin North Am 1988; 68:983.

Gill IS, Kerbl K, Clayman RV: Laparoscopic surgery in urology: Current applications. AJR 1993; 160:1167.

Giuliani L, Carmignani G: Microsurgical testis auto-transplantation: Acritical review. Eur Urol 1983; 9:129.

Greenberg SH et al.: The falsely positive gonadal venogram: Presence of a pampiniform plexus without a gonad. J Urol 1981; 125:887.

Hadziselimovic F et al.: Long-term effect of luteinizing hormone-releasing hormone analogue (buserelin) on cryptorchid testes. J Urol 1987; 138:1043.

Hadziselimovic F, Geneto R, Emmons LR: Increased apoptosis in the contralateral testes of patients with testicular torsion as a factor for infertility. J Urol 1998; 160:1158.

Hazebroek FW, Molenaar JC: The management of the impalpable testis by surgery alone. J Urol 1992; 148:629.

Hinman F Jr: Unilateral abdominal cryptorchidism. J Urol 1979; 122:71.

Holland JM, Graham JB, Ignatoff JM: Conservative management of twisted testicular appendages. J Urol 1981; 125:213.

Huff DS et al.: Evidence in favor of the mechanical (intrauterine torsion) theory over the endocrinopathy (cryptorchidism) theory in the pathogenesis of testicular agenesis. J Urol 1991; 146:630.

Hunter DW, Bildsoe MC, Amplatz K: Aid for safer sclerotherapy of the internal spermatic vein. Radiology 1989; 173:282.

Jarow JP et al.: Elevation of serum gonadotropins establishes the diagnosis of anorchism in prepubertal boys with bilateral cryptorchidism. J Urol 1986; 136:277.

Job JC et al.: Hormonal therapy of cryptorchidism with human cho­rionic gonadotropin (HCG). Urol Clin North Am 1982; 9:405.

John Radcliffe Hospital Cryptorchidism Study Group. Clinical diag­nosis of cryptorchidism. Arch Dis Child 1988; 63:587.

Jones DJ: Recurrent subacute torsion: Prospective study of effects on testicular morphology and function. J Urol 1991; 145:297.

Kadish HA, Bolte RG: A retrospective review of pediatric patients with epididymitis, testicular torsion, and torsion of testicular appen­dages. Pediatrics 1998; 102:73.

Kapur P, Caty MG, Glick PL: Pediatric hernias and hydroceles. Pe-diatrClin North Am 1998; 45:773.

Kass EJ, Marcol В et al.: Results of varicocele surgery in adolescents: Acomparison of techniques. J Urol 1992; 148:694.

Koff WJ, Scaletscky R: Malformations of the epididymis in undescen­ded testis. J Urol 1990; 143:340.

Kogan BA, Hricak H, Tanagho EA: Magnetic resonance imaging in genital anomalies. J Urol 1987; 138:1028.

Korenman SG et al.: Secondary hypogonadism in older men: Its relation to impotence. J Clin Endocrinol Metab 1990; 712:963.

Krieger JN, Wang K, Mack L: Preliminary evaluation of color Doppler imaging for investigation ofintrascrotal pathology. J Urol 1990; 144:904.

Kuyumcuoglu U et al.: Bilateral perineal ectopic testes. Int Urol Nephrol 1990; 22:271.

Lemack GE et al.: Microsurgical repair of the adolescent varicocele. JUrol 1998; 160:179.

Lerner RM et al.: Color Doppler US in the evaluation of acute scrotal disease. Radiology 1990; 176:355.

Levy JB, Husmann DA: The hormonal control of testicular descent. JAndrol 1995; 16:459.

Lord PH: A bloodless operation for spermatocele or cyst of the epi­didymis. Br J Surg 1970; 57:641.

Martin DC: Germinal cell tumors of the testis after orchiopexy. J Urol 1979; 121:422.

Martinetti M et al.: Immunogenetic and hormonal study of cryp­torchidism. J Clin Endocrinol Metab 1992; 74:39.

McClellan KJ, Goa KL: Transdermal testosterone. Drags 1998; 55:253.

McClure RD et al.: Subclinical varicocele: The effectiveness of varico­celectomy. J Urol 1991; 145:789.

Melekos MD, Asbach HW, Markou SA: Etiology of acute scrotum in 100 boys with regard to age distribution. JUrol 1988; 139:1023.

Middleton WD et al.: Sonographic prediction of viability in testicular torsion: Preliminary observations. J Ultrasound Med 1997; 16:23.

Mininberg DT, Rodger JC, Bedford JM: Ultrastructural evidence of the onset of testicular pathological conditions in the cryptorchid human testis within the first year of life. J Urol 1982; 128:782.

Najmaldin A, Burge DM: Acute idiopathic scrotal oedema: Inci­dence, manifestations and aetiology. Br J Surg 1987; 74:634.

Palmer LS et al.: The influence of surgical approach and intraoperative venography on successful varicocelectomy in adolescents. J Urol 1997; 158:1201.

Puri P, O'Donnell B: Semen analysis of patients who had orchidopexy at or after seven years of age. Lancet 1988; 2:1051.

Rajfer J et al.: Hormonal therapy of cryptorchidism. A randomized, double-blind study comparing human chorionic gonadotropin and go-nadotropin-releasing hormone. N Engl J Med 1986; 314:466.

Rockey KE, Cusack TJ: Ultrasound imaging of the scrotum. A pic­torial guide to its varied capabilities. Postgrad Med 1987; 82:219.

Rodriguez WC, Rodriguez DD, Fortuo RF: The operative treatment of hydrocele: A comparison of 4 basic techniques. J Urol 1981; 125:804.

Ross LS, Flom LS: Azoospermia: A complication of hydrocele repair in a fertile population. J Urol 1991; 146:852.

Ross LS, Ruppman N: Varicocele vein ligation in 565 patients under local anesthesia: A long-term review of technique, results and complications in light of proposed management by laparoscopy. J Urol 1993; 149:1361.

Ryken TC, Turner JW, Haynes T: Bilateral testicular torsion in a pre-term neonate. J Urol 1990; 143:102.

Saggese G et al.: Hormonal therapy for cryptorchidism with a combi­nation of human chorionic gonadotropin and follicle-stimulating hor­mone: Success and relapse rate. Am J Dis Child 1989; 143:980.

Sayfan J, Soffer Y, Orda R: Varicocele treatment: Prospective rando­mized trial of 3 methods. J Urol 1992; 148:1447.

Schulsinger D, Glassberg K, Strashun A: Intermittent torsion: Asso­ciation with horizontal lie of the testicle. JUrol 1991; 145:1053.

Sellu DP, Lynn JA: Intermittent torsion of the testis. J R Coll Surg Edinb 1984; 29:107.

Serra AD et al.: Inconclusive clinical and ultrasound evaluation of the scrotum: Impact of magnetic resonance imaging on patient management and cost. Urology 1998; 51:1018.

Thomas AJ Jr, Geisinger MA: Current management of varicoceles. Urol Clin North Am 1990; 17:893.

Thum G: Polyorchidism: Case report and review of literature. J Urol 1991; 145:370.

Tzvetkova P et al.: hCG stimulation test for diagnosis of androgen deficiency. Arch Androl 1997; 39:163.

Whitcomb RW, Crowley WF Jr: Diagnosis and treatment of isolated gonadotropin-releasing hormone deficiency in men. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70:3.

Wlbert DM et al.: Evaluation of the acute scrotum by color-coded Doppler ultrasonography. J Urol 1993; 149:1475.

Wishahi MM et al.: Anatomy of the spermatic venous plexus (pam­piniform plexus) in men with and without varicocele: Intraoperative venographic study. J Urol 1992; 147:1285.

Witherington R, Jarrell TS: Torsion of the spermatic cord in adults. J Urol 1990; 143:62.

Ziegelbaum M, Kovach C, Siegel S: The use of technetium-99m in the diagnosis of patent processus vaginalis. J Urol 1988; 139:599.

43 Т- Берджер

БОЛЕЗНИ КОЖИ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ*

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

Наружные половые органы и перианальная область мо­гут поражаться практически при любом кожном заболе­вании. При сыпи на наружных половых органах обяза­тельно выясняют, не поражены ли другие участки тела. При наличии зуда в области наружных половых органов исключают сахарный диабет, фтириаз и чесотку.

Заболевания кожи наружных половых органов и пе-рианальной области могут сопутствовать различным ги­некологическим и урологическим заболеваниям. В диф­ференциальной диагностике следует учитывать, что внешний вид сыпи изменяется в процессе лечения (в том числе и самолечения). Постоянное расчесывание кожи при зуде усугубляет течение кожных заболеваний.

Многие больные связывают поражение кожи наруж­ных половых органов с ЗППП. Эти опасения часто не обоснованы, но чтобы развеять их и успокоить больно­го, следует провести тщательное обследование.

Контактный дерматит

Термин «контактный дерматит» объединяет группу вос­палительных заболеваний кожи, вызываемых вещества­ми с раздражающим действием и аллергенами. Причи­ной контактного дерматита могут быть косметические средства, дезодоранты, спермициды, мыло, лекарствен­ные средства для местного применения, одежда и неко­торые растения (например, сумах ядоносный).

По возможности выявляют и устраняют раздражитель или аллерген. Вначале применяют повязки с раствором алюминия ацетата (жидкостью Бурова), в отсутствие ин­фицирования используют кремы с глюкокортикоидами. Фторированные глюкокортикоиды при местном приме­нении чаще приводят к атрофии кожи паховых областей, чем гидрокортизон.

Ограниченный нейродермит

Зудящие очаги лихенизации (один или несколько), харак­терные для ограниченного нейродермита, нередко лока­лизуются на коже вульвы или мошонки. Эти очаги могут сохраняться десятилетиями, пока не прекращается их по­стоянное растирание и расчесывание, которые со време­нем превращаются для больного в привычку. Именно зуд, как правило, и заставляет больных обратиться к врачу.

Лечение такое же, как при контактном дерматите (см. выше). Необходимо прекратить расчесывание поражен­ного участка кожи. С этой целью в препараты глюкокор-тикоидов для местного применения рекомендуют добав­лять 1% лосьон с прамокаином.

Диффузный нейродермит

При диффузном нейродермите очаги лихенизации так­же могут локализоваться на коже наружных половых органов и паховых областей. Аналогичные очаги обыч­но имеются на лице и шее, в локтевых и подколенных ямках. Характерна сухость кожи. В анамнезе у многих больных или у их родственников имеются указания на бронхиальную астму или поллиноз.

Лечение такое же, как при контактном дерматите (см. выше). Дополнительно назначают Н,-блокаторы (гид-роксизин или дифенгидрамин) внутрь.

Опрелости

Опрелости возникают при трении соприкасающихся участков кожи. Чаще всего они появляются в паховых областях, под молочными железами, в других кожных складках. Опрелости обычно наблюдаются у тучных, в жаркую погоду, при высокой влажности воздуха. Неред­ко присоединяется бактериальная инфекция или канди-доз. Очаги подсушивают повязками с жидкостью Бурова. Применяют нефторированные глюкокортикоиды и про­тивогрибковые препараты (см. раздел «Кандидоз»).

Лекарственная токсидермия

Сыпь при лекарственной токсидермии, как правило,; распространенная. Иногда первые высыпания появля­ются на коже наружных половых органов. При фикси­рованной токсидермии локализация сыпи всегда оди­накова. Фиксированная токсидермия наблюдается при ' приеме слабительных (фенолфталеина), сульфанила- I мидов, НПВС, барбитуратов. Для фиксированной ток­сидермии характерно появление четко очерченного, I круглого пятна ярко-красного или фиолетового цвета, На месте пятна могут появляться везикулы, пузыри и I эрозии. При повторном приеме препарата сыпь появ-ляется в тех же местах. Сходные высыпания на коже наружных половых органов наблюдаются при поли­морфной экссудативной эритеме. Лечение лекарст­венной токсидермии заключается в отмене вызвавше­го ее препарата.

Псориаз

Поражение кожных складок (паховых областей, под мо­лочными железами) и перианальной области возможно при псориазе. Высыпания в складках обычно мокну-

ЗППП описаны в гл. 16, опухоли кожи — в гл. 24.

Глава 43. Болезни кожи наружных половых органов

щие, ярко-красные, без характерных чешуек. Больных беспокоит зуд, иногда сильный. Сыпь на коже наруж­ных половых органов и перианальной области может быть единственным проявлением псориаза. При лока­лизации одиночной псориатической бляшки на поло­вом члене нередко ошибочно ставят диагноз эритропла-зии Кейра или рака полового члена. Диагноз псориаза подтверждают при обнаружении других высыпаний с типичной локализацией: на волосистой части головы, локтях и коленях. В диагностике помогает выявление симптома наперстка (многочисленные точечные углуб­ления на ногтях). Применяют смесь 1% крема с гидро­кортизоном с производными имидазола: клотримазолом (1% крем), миконазолом (2% крем) или кетоконазолом (2% крем).

Себорейный дерматит

Себорейный дерматит, проявляющийся шелушащими­ся красными папулами и бляшками, легко спутать с кандидозом, опрелостями или псориазом. Обычно по­мимо наружных половых органов поражены волосистая часть головы, брови, носогубные складки и подбородок, ушные раковины и заушные области, предгрудинная область, подмышечные впадины. При себорейном дер­матите эффективны кремы с глюкокортикоидами, осо­бенно в сочетании с производными имидазола. Силь­нодействующие глюкокортикоиды на коже наружных половых органов применять не следует, поскольку воз­можна как обратимая, так и необратимая атрофия кожи.

Красный плоский лишай

При красном плоском лишае могут поражаться головка полового члена, половые губы и вход во влагалище. Вы­сыпания представляют собой небольшие (0,5—1 см) мно­гоугольные сливающиеся блестящие папулы и бляшки с белесой исчерченностью. Цвет красновато-розовый с фиолетовым оттенком. Белые высыпания на слизистых напоминают кружево. Больных беспокоит зуд, порой очень сильный. Возможно генерализованное пораже­ние кожи. У многих больных поражена слизистая рта и ротоглотки. Высыпания на слизистых, в том числе и по­ловых органов, могут изъязвляться, причиняя сильную боль. Красный плоский лишай может напоминать скле-роатрофический лишай. Для дифференциальной диаг­ностики этих болезней может потребоваться биопсия. Зуд уменьшается при применении кремов с глюкокор­тикоидами. Заболевание длится несколько месяцев или лет.

Склероатрофический лишай

Склероатрофический лишай проявляется плоскими бе­лесыми папулами, которые сливаются с образованием бляшек. В центре бляшек обычно имеются углубления. Устья волосяных фолликулов заполнены роговыми мас-

сами и напоминают комедоны. На поздних стадиях по­раженные участки кожи напоминают тонкий пергамент или папиросную бумагу. Высыпания локализуются на коже туловища, чаще верхней части спины, молочных желез. Характерно поражение наружных половых орга­нов и перианальной области. Больные жалуются на зуд, при возникновении эрозий появляется боль. Склероат­рофический лишай полового члена часто называют крау-розом полового члена. Он может приводить к стенозу мочеиспускательного канала. Отмечаются атрофия, те-леангиэктазии и склероз крайней плоти. В тяжелых слу­чаях развивается фимоз. При склероатрофическом ли­шае повышен риск плоскоклеточного рака. Однако озлокачествление наблюдается редко, поэтому хирур­гическое лечение обычно не проводят. Нередко при склероатрофическом лишае ошибочно диагностируют лейкоплакию.

Возможно самопроизвольное излечение, особенно у девочек. Обрезание крайней плоти при поражении по­лового члена показано только при фимозе.

При поражении наружных половых органов как у де­тей, так и у взрослых очень эффективны сильнодейст­вующие глюкокортикоиды для местного применения. Сначала их назначают 2 раза в сутки, затем постепенно переходят на применение 1 раз в сутки, а потом и не­сколько раз в неделю. Курс лечения длится 6 нед. Среди осложнений следует отметить атрофию кожи, хотя она обычно обратима. Во время ремиссии применяют ме­нее активные глюкокортикоиды и смягчающие средст­ва. Местное применение тестостерона при склероатро­фическом лишае малоэффективно.

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

Дерматозоонозы

Фтириаз

Фтириаз вызывают лобковые вши. Они обитают в основ­ном на лобке, реже в подмышечных впадинах и на груди. Заражение происходит половым и контактно-бытовым путями.

Может наблюдаться зуд разной интенсивности. При расчесывании кожи возможно вторичное инфициро­вание. При осмотре обнаруживают вшей и прикреп­ленных к волосам гнид. Применяют линдан в виде 1 % шампуня. Его наносят на все части тела, покрытые воло­сами, кроме волосистой части головы. У мужчин обычно это грудь, живот, ноги, подмышечные впадины. Пре­парат тщательно смывают через 4 мин после нанесе­ния. Эффективен также комбинированный препарат пиретрины/пиперонила бутоксид. Одновременно об­следуют и лечат половых партнеров больного. Одежду, постельное белье и полотенца стирают в горячей воде или подвергают химической чистке. Через неделю по­сле лечения больного осматривают. При обнаружении вшей или гнид лечение повторяют.