Выбор метода лечения

Кроме обычных факторов, влияющих на выбор метода лечения пациентов с опухолями мозга, таких как общее состояние пациента, его возраст (некоторые хирурги считают возраст >65 лет предельным для хирургического лечения, но это не является общепринятой точкой зрения) и т.д., при выборе метода лечения у пациентов с этими доброкачественными новообразованиями необходимо учитывать и следующие дополнительные обстоятельства: шансы сохранения слуха у тех, у кого он еще сохранен до функциональной степени, шансы сохранения функций VII^-го и V^-го нервов (что непосредственно зависит от размеров опухоли); подтвержденного томографическими исследованиями роста опухоли; наличие НФМ2; степень контроля роста опухоли при использовании различных методов лечения (см. Рецидивы, с.418); а также долгосрочное ПД разных методов лечения.

На выбор метода лечения также влияют следующие обстоятельства:

1. небольшие опухоли (Ø<2,5 см): шансы долгосрочного сохранения слуха и функции VII^-го нерва выше при МХ, чем при СРХ

2. при Ø опухоли 2,5-3 см: риск нарушения функции VII^-го нерва выше при МХ, чем при СРХ

3. при Ø опухоли >3 см: при проведении СРХ имеется ↑ риск лучевого поражения ствола мозга

4. СРХ: количество осложнений уменьшается с уменьшением дозы¹⁵¹ (но при этом также снижается и степень влияния на рост опухоли)

Отдаленные показатели контроля роста опухоли после СРХ ниже, чем после МХ (см. с.418). При маленьких опухолях (Ø<1,5 см) МХ обеспечивает более длительное сохранение слуха, чем СРХ. Вывод: для большинства опухолей хирургическое удаление является методом выбора.

Рекомендации для больных, не имеющих НФМ, приведены в табл. 14-26. Возраст больных не влиял на исходы операций¹⁵². Однако, другие авторы возражают, что, поскольку все опухоли имеют тенденцию к росту, то выжидательная тактика должна быть оставлена только для пожилых пациентов, не имеющих признаков масс-эффекта.

Табл. 14-26. Лечение неврином слухового нерва ^145,152

* шкалу АОА см. табл. 1-1, с.1

† некоторые авторы рассматривают СРХ как приемлемый вариант лечения (см. с.510)

‡ выжидательная тактика: пристальное наблюдение, повторные неврологические осмотры и томографические исследования (КТ и МРТ) каждые 6 мес в течение 2 лет, а затем 1 р/год, если размеры опухоли остаются прежними. При прогрессировании симптоматики или при росте опухоли >2 мм/год, то при хорошем состоянии пациента показано проведение МХ, при плохом - или СРХ (или тоже МХ)

§ СРХ: показания см. Стереотаксическая радиохирургия, с.510. Задержка роста опухоли наблюдается во многих случаях, но отдаленные результаты лечения пока не доступны для анализа, чтобы в настоящее время полностью оценить терапевтическое действие и частоту осложнений

Головокружение: для пациентов, у которых эпизоды головокружения или нарушения равновесия являются основными симптомами (см. также пункты в разделе Выбор метода лечения, с.414):

1. помните: пациенты с НСН подвержены головокружению, которое вызывается и другими причинами, помимо опухоли; необходимо провести электронистагмографию и функциональную оценку равновесия

2. головокружение, связанное с НСН, обычно уменьшается без всякого лечения (самостоятельно) до вполне переносимого уровня в течение 6-8 нед (больные могут чувствовать себя лучше, чем при т.н. «вестибулярном восстановительном лечении»)

3. остаточное головокружение и нарушения равновесия характерны и для СРХ и МХ, но они обычно менее выражены после последнего

4. после СРХ: для появления благоприятного эффекта требуется 5-6 (а иногда даже вплоть до 18 мес)

5. после МХ: обычно сразу после операции симптоматика нарастает, но затем в большинстве случаев наблюдается постепенное улучшение (за исключением тех случаев, когда нарушения равновесия вызваны компрессией ствола мозга). Симптоматика улучшается быстрее, чем после СРХ

6. вывод: наблюдение может быть наилучшим вариантом для ≈20% больных. Когда требуется лечение, то в большинстве случаев НСН, вызывающих головокружение, лучшим вариантом является открытая операция. СРХ может быть использована в некоторых ситуациях, а именно: пожилые пациенты (>70 лет) с отягощающими заболеваниями, при рецидиве НСН, в случае личного предпочтения пациента

Гидроцефалия: при наличии ГЦФ, она может потребовать отдельного лечения в виде установки ликворошунтирующей системы (см. Хирургические соображения, с.416), которое можно осуществить одномоментно с вмешательством на НСН (если к этому есть показания).