Современные принципы kohcервативного лечения и профилактики рецидивов язвенной болезни

В настоящее время в терапии больных язвенной болезнью выде­ляют две задачи: лечение обострения заболевания (противорецидив­ное лечение) и предупреждение его, т. е. увеличение продолжительности ремиссии (профилактическое лечение).

До широкого внедрения в практику высокоэффективных антисекреторных пpeпaратов преобладало мнение о необходимости комплек­сного лечения больных язвенной болезнью с воздействием на предпо­лагаемые этиологические факторы и все известные звенья патогене­за данного заболевания.

К настоящему времени число применяемых при язвенной болезни лекарственных средств превысило 500, а число различных методов терапии - 1ООО.

Полипрагмазия с использованием ряда препаратов с сомнительной эффективностью, таких как солкосерил, оксиферискорбон, метилурацил., аллантон, ликвиритон, биостимуляторы, витамины группы В1, седативные средства и др., значительно удлиняла сроки пре­бывания в стационаре и увеличивала стоимость лечения.

С внедрением новых высокоэффективных противоязвенных препа­ратов, способных при использовании в виде монотерапии приводить к быстрому купированию симптомов и рубцеванию язв, появилась возмож­ность амбулаторного лечения обострений язвенной болезни. В качес­тве монотерапии обострения язвенном болезни чаще других ис­пользуются блокаторы Н2 рецепторов гистамина, ингибиторы Н+К+ -АТФазы, реже М1--холиноблокатор гастроцепин, а также сукралфат, дающий цитопроте-ктивный эффект.

Открытие возможности специфической блокады гистаминовых ре­цепторов обкладочных клеток (Н2--рецепторов) способствовало внед­рению в практику циметидина, что явилось новым направлением в ле­чении язвенной болезни. Эффективность действия циметидина была изучена на большой группе больных язвенной болезнью в двойных слепых рандомизированных исследованиях. Оказалось, что при прие­ме препарата в дозе от 1,О до 1,2 г/сут в течение 4 недель рубце­вание язв 12-перстной кишки наблюдалось у 7О-85% больных по срав­нению с 2O-65% больных, принимавших плацебо.

Ранитидин является представителем 2-го поколения блокаторов

Н2-рецепторов с более длительным и селективным действием на об— кладочные клетки слизистой оболочки желудка. Антисекреторный эф­фект ранитидина оказался в 4—13 раз выше, чем циметидина. По дан­ным ряда авторов, частота заживления язв при использовании раз­личных схем лечения составляла 73-96%, при 4-неделдьном и 93—97% при 8- недельном приеме ранитидина. В настоящее время большинство исследователей подчеркивают значение вечернего приема ранитида, поскольку высокая ночная секреция соляной кислоты в большей степени способствует ульцерогенезу.

Фамотидин — представитель 3-го поколения блокаторов Н2-ре цепторов. По силе связыванимя с Н2-рецепторами фамотидин в 24 ра­за превосходит циметидин, а по торможению стимулированной гистамином секреции он превосходит циметедин и ранитидин. Сравни­тельные исследования приема фамотидина и ранитидина при язвенной болезни показали их одинаковую эффективность. Так, после 8—не­дельного курса лечения фамотидином в дозе 40 мг однократно на ночь, а также 2О и 4Омг дважды в день и ранитидином в дозе 150 мг 2 р в день частота рубцевания составила 88,92,92,и 91 % соот­ветственно.

Одним из новых направлений лекарственной терапии язвенной болезни, активно развивающимся в настоящее время, является блока­да конечного этапа секреции соляной кислоты. Синтезированы препараты, которые способны воздействовать на протонную помпу париетальной клетки и, следовательно, управлять секреторным процессом. Такими свойства обладает омепразол, антисекреторное действие которого превосходиг эффект блокаторов Н2~-рецепторое. Многие ис­следователи при лечении больных язвенной болезнью выявили преиму­щества омепразола перед блокаторами Н2-рецепторов. Так, при срав­нительной оценке эффектности омепразола, принимаемого по 2О или 4О мг 1 раз в день с циметидином и ранитидином обнаружено, что омепразол вызывал более быстрое быстрое заживление язв, чем блокаторы Н2 рецепторов: через 2 недели от начала лечения частота рубце­вания язв колебалась в пределах 58-82% при приеме омепразола; 40—49%; циметидина; 39-62% — ранитидина, а после 4 недель часто­та заживления язв достигала соответственно 100, 78 и 84%.

Определенная роль в лечении больных язвенной болезнью отво­дится антацидным препаратам, лечебный эффект которых основан на их способности уменьшать агрессивность кислотно—пептического фак­тора. Это достигается за счет снижения кислотности желудочного содержимого вследствие химической нейтрализации соляной кислоты и определенного адсорбирующего эффекта гелеобразных антацидных: средств. Некоторые исследователи считают, что положительный эф­фект этих препаратов- при лечении язвенной болезни связан также с их способностью стимулировать продукцию бикарбонатов слизистой оболочкой желудка.

Вклинической практике предпочтение отдается невсасывающимся антацидам ввиду их пролонгированного действия, гарантированности от осложнений и достаточно высокой эффективности, Особенно широкое распространение получили основе силикатным соединений алюминия и магния (алмагель, фосфалюгель, гастал, маалокс и др.). Эти пререпараты оказывают буферное дей­ствие и достаточно.эффективны в лечении больных язвенной болезнью. Обычно невсасывающиеся антациды комбинируют с антисекретор­ными средствами, но они могут применяться и самостоятельно при поддерживающей терапии в фазе ремиссии язвенной болезни. Некото­рые исследователи считают, что антациды, назначаемые даже в не­больших дозах при лечении дуоденальных язв, вызывали заживление последних в среднем в 75% случаев, что сравнимо с действием Н2—блокаторов.

В то же время при монотерапии обострения язвенной болезни 12-перстной кишки с использованием блокаторов Н2-рецепторов гистамина и омепразола возникает ряд проблем. Основными из них является рефрактерность в ряде случаев язв к 8-недельному курсу приема данных препаратов и высокий процент рецидивов после прекращения их приема. При этом одной из основных причин как рефрактерности к терапии вышеуказанными препаратами, так и обострения заболевания признана персистенция Helicobacter pylori (НР) с развитием хронического активного гастродуоденита. Частота рецидивов прямо пропорциональна степени обсеменения слизистой оболочки HP.

Современное лечение язвенной болезни 12— перстной кишки пpeдусматривает наряду со снижением кислотной продукции и ликвидацию HP инфекции. Санация слизистой оболочки гастродуоденальной зоны от HP - трудная задача. Было замечено, что с помощью антимикробных препаратов, к которым чувствительны HP in vitro, не всегда удается ликвидировать микроорганизм, так как многие препа­раты в желудке теряют бактерицидную активность из-за разрушающе­го воздействия на них соляной кислоты и низкой концентрации их в участках колонизации бактерий. Кроме того, имеются места обита­ния HP, где они недоступны воздействию антибиотиков (десневые карманы, цитоплазма энтероцитов).

В настоящее время для ликвидации НР используются следующие препараты, обладающие антибактериальной активностью: де-нол (коллоидный субцитрат висмута) no 12O мг 4 раза в день за 0,5 ч до еды в течение 4 недель, тетрациклин по 200-300 мг 4 раз в день, кларитмоцин или другие макролиды по 250 мг 4 р в день, значительно реже -фуразолидон по 100 мг 4 раза в день., назначаемые на 7— 14 дней. Результаты многочисленных исследований показали, что ни один из антимикробных препаратов,, назначаемый в виде монотерапии, не дает достаточного бактерицидного эффекта.

Использование метронидазола, кларитромицина и других макро-лидов в монотерапии обычно приводит к развитию универсальной резистентности HP к данным препаратам. Формирование резистентности может быть снижено, но не полностью преодолено при комбинирован­ной терапии с висмутом или с другим антибактериальным препаратом. Сочетание метронидазола с одним антибактериальным препаратом по­вышает частоту ликвидации НР до 70%. Этот эффект возрастает при тройной комбинации: препарат висмута (чаще субцитрат., реже субсалицилат), метронидазол и один антибиотик.. Обычно впервые проводимый курс «тройной терапии" рекомендуется включать де—нол, метронидазол и тетрациклин. Под влиянием этого лечения при про­должительности курса 2 нед. частота ликвидации HP и рубцевания язв составила 85 и 86% соответственно. Если после проведенного печения не удается ликвидировать HP-инфекцию, то через 3 мес це­лесообразно назначить повторный курс "тройной терапии", но со сменой антибактериальных препаратов, например: де— нол + флемок--син (амоксициллин) + кларитромицин.

В качестве альтернативы этой терапии в настоящее время ис­пользуют комбинацию ингибитора протонного насоca (омепразол или ланзопразол) с амоксициклином или другим антибиотиком, например кларитромицином. При сочетании омемепразола с амокициллином часто­та уничтожения HP возрастает до 92% и выше.

В последнее время широкое распространение получила терапия,, включающая зантак (ранитидин) в сочетании с флемоксином или тет­рациклином. Частота рубцевания язв и ликвидации НР-инфекции при использовании данной терапии составляет около 9О%

Таким образом, при обострении язвенной болезни, ассоцииро­ванной с HP, оптимальными схемами терапии являются:

1) де- нол по 12О мг 4 раза в день за ЗО мин до еды 4 нед +метронидазол метронидазол по 5ОО мг 4 раза в день одновременно с флемоксином (амокс ициллином) по 5ОО мг 4 раза в день во время или сразу после еды в течение 7-14 дней.

2} де—нол в прежней дозе е: сочетании с тетрациклином по 2ОО—ЗОО мг 3--4 раза в день одновременно с оксациклином по 50О мг 4 раза в день в течение 7—14 дней,

3) де--нол в сочетании с кларитромицином по 25Q мг в день и фуразолидоном по 1ОО мг 4 раза в день- в течение 7-14 дней,

4) ранитидин в течение 4 нед: первые 1О--12 дней по 15Омг в 8 и 2О ч одновременно с одним антибиотиком - амоксициллином по 50О мг 4 раза в день, тетрациклином по 5ОО мг 3 раза в день или кларитромицином по 250 мг 4 раза в день, а последующие дни в виде ионотерапии по ЗОО мг после ужиана.;

5) омепразол в течение 4 нед: первые 10-12 дней по 2О мг в 8 и 20 ч одновременно с одним из вышеупомянутых антибиотиков, а затем в виде монотерапии no 4O мг- после ужина,

При наличии болевого синдрома больным, получающим 1-3-й ва­рианты лечения» рекомендуется капельно назначить один из блокаторов Н2 рецепторов гистамина в половинной лечебной дозе после ужина на 5-7 дней.

Медикаментозное подавление желудочной секреции без ликвидации НР—инфекции не устраняет воспалительного процесса и не предупреждает рецидивирующего течения язвенной болезни. Единственным способом адекватного лечения последней является у ничтожение инфекции с помощью эффективной комбинации антибактериальных препаратов, которые также способствуют обратному развитию желудочной метаплазии в дуоденуме, что может предупредить развитие дуоденальной, но не желудочной язвы. Хорошо известно, что после успешной ликвидации HP обострение язвенной болезни 12-перстной кишки наступает значительно реже.

Таким образом, с внедрением в клиническую практику эффективных антисекреторных препаратов и с разработкой методов лечения хеликобактериоза стало возможным резко сократить арсенал противоязвеных средств, включив в него следующие препараты: ранитидин, омепразол, гастроцепин, де-нол, антибактериальные препараты, оказывающие антихеликобактериальное воздействие, а также 1-2 антацидных препарата (маалокс, фосфалюгель).

Таблица 1