Показания к хирургическому лечению язвенной болезни

1.ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ. Это больные язвенной болезнью 12-п.кишки с длительностью анамнеза 2-3 года с частыми обострениями. А также больные, у которых отсутствует эффект от консервативной терапии в течение 4-=6 недель с сохранением язвенного дефекта слизистой рецидива язвы сразу же после проведенной консервативной терапии.

2.УСЛОВНО-АБСОЛЮТНЫЕ – пенетрирующие, каллезные язвы, язвы желудка, как более часто малигнизирующиеся, повторно кровоточащие, комбинированные гастродуоденальные язвы.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ – перфорация язвы, профузное, неостанавливающееся кровотечение, органический стеноз выходного отдела желудка, малигнизация язвы.

При выборе метода оперативного лечения необходимо принимать во внимание 5 основных факторов:

1. Анатомо-физиологические особенности язвенного процесса и характер осложнений язвенной болезни.

2. Особенности желудочной секреции.

3. Предрасположенность больного к развитию постгастрорецекционных расстройств.

4. Общее состояние больного.

5. Состояние меторно-эвакуаторной функции желудка и 12-п.кишки

Разберем каждый из этих факторов:

1. Анатомо-физиологические особенности язвенного процесса и характер осложнений язвенной болезни. Здесь имеется ввиду локализация язвы. То ли это язва 12-п.кишки, то ли язва желудка. Имеются ли такие осложнения, как пенетрация, перфорация, с различной степенью распространенности перитонита, кровотечения с учетом степени кровопотери, имеется ли малигнизация язвы.

2. Особенности желудочной секреции. Современная хирургия язвенной болезни исходит из возможности воздействия на те механизмы секреции, которые преобладают в патогенезе язвенной болезни.

В настоящее время не вызывает сомнения целесообразность выделения двух различных клинических форм язвенной болезни – язвы 12-п.кишки и желудка.

Язвенная болезнь 12-п.кишки встречается в молодом возрасте, чаще страдают мужчины. Для этой локализации язвы характерно повышение моторной функции желудка, высокая желудочная секреция, обусловленная гипертонусом блуждающих нервов.

Язвенная болезнь желудка чаще возникает в зрелом и пожилом возрасте на фоне нормального, а то и пониженного кислотно-пептидного фактора. Для нее характерны снижение тонуса блуждающего нерва, предрасположенность к малигнизации, значительное изменение защитных свойств слизистой.

А.А.Шалимов, ВФ.Саенко (1982) рекомендуют у всех больных перед операцией определять предрасположенность к демпинг-сидрому - путем введения в начальный отдел тощей кишки 150 мл 50% р-ра глюкозы, отмечая реакции больного на это введение.

4.Общее состояние больных. Здесь речь идет о возрасте, питании больного, наличии сопутствующей патологии, отягощающей течение язвенной болезни.

5.Состояние меторно-эвакуаторной функции желудка и 12-п.кишки. У всех больных следует определять состояние дуоденальной проходимости. ХНДП играют важную роль в развитии постгастрорезекционных синдромов и рецидива язв после органосохраняющих операций.

Для лечения язвенной болезни и её осложнений в настоящее время применяют вмешательства на блуждающих нервах, вмешательства на желудке, а также их сочетание.

Необходимо заслужено отметить роль отечественных ученых в обосновании возможности вмешательства на блуждающих нервах.

П.А.Герцен (1897) на основании экспериментальных исследований показал, что пересечение блуждающх нервов на уровне кардии и в грудной полостн не приводит к смертельному исходу.

И.П.Павлов (1890) показал роль блуждающих нервов в peгуляции желудочной секреции и показал, что двусторонняя ваготомия приводит к полному подавлению условнорефлекторной Фазы секреции. С.И.Рубашов (1912) изучал моторную функцию желудка после поддиафрагмальной ваготомии.

В первые дни после трункулярной ваготомии отмечалось легкое нарушение двигательной функции желудка, но с течением времени они ликвидировались.

Таким образом исследования И.П.Павлова, П.А.Герцена, С.И.Рубашова, проведенные вначале 19 века, создали теоретические предпо­сылки для применения ваготомии в клинике, но широкое клиническое применение ваготомии начато только во второй половине 19 века. Этой операции необходимо было пройти сложный путь, связанный с це­лым рядом обстоятельств и причин..

Следует сказать, что и в настоящее время многие вопросы остаются неизученными.

Стволовая поддиафрагмальная ваготомия выполняется из верхне-срединного оперативного доступа. Для удобства манипуляций на пищеводе в желудок вводят толстый зонд. После ревизии органов брюшной полости и определения объема хирургического вмешательства мобилизуют левую долю печени пересечением ее треугольной связки. При свободном доступе к пищеводу этот этап не обязателен. Тотчас ниже отверстия диафрагмы рассекают на протяжении 2-3 см брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода. Желудок отодвигают кни­зу, после чего отыскивают передний ствол блуждающего нерва, кото­рый располагается на передней стенке пищевода и прощупывается в ви­де шнура при потягивании за желудок книзу. Найденный ствол пересе­кают между двумя наложенными на него зажимами Федорова или резеци­руют 1-1,5 см. Концы нерва, с целью предупреждения кровотечения сосудов, сопровождающих нерв, и возможной регенерации, перевязыва­ют шелковой лигатурой. Между пищеводом и правой ножкой диафрагмы находят правый ствол блуждающего нерва и пересекают аналогичным способом. Для облегчения этого этапа следует потягивать книзу зад­нюю стенку желудка. Следует подчеркнуть, что при выполнении ство­ловой ваготомии пересечение только основных стволов блуждающих нервов на уровне пищеводно—желудочного соединения может привести к тому, что ваготомия окажется неполной. Нужно помнить, что нали­чие только двух стволов между пищеводным отверстием диафрагмы и кардией, которым блуждающий нерв входит в брюшную полость прак­тически редкое явление. Часто оба ствола анастомозируют между со­бой, образуя сплетения, тонкие веточки которых перфорируют стенку пищевода и между его мышечными слоями достигают желудка. Нередко от основных стволов выше диафрагмы отходят желудочные ветви, которые идут ко дну желудка по левому краю и сзади пищевода (криминальная ветвь Грасси), а также могут проходить через диафрагмy в стороне от ее пищеводного отверстия, достигая желудка в составе диафрагмально-желудочной связки. Поэтому после пересечения основных ство­лов блуждающих нервов для полноты ваготомии следует "скелетизировать" пищевод не менее, чем на 4—5 см выше кардии, пересекал про­ходящие в брюшинном его покрове сосуды и нервы; пересечь диафрагмально-желудочную связку до первых коротких артерий и закончить операцию циркулярным пересечением продольного мышечного слоя пищевода на 1—1,5 см выше кардии.

Активным сторонником ваготомии в пятидесятые годы нашего сто­летия был Драгстед, который привел самый большом клинический ма­териал. Он применил стволовую ваготомию и выявил резкое снижение базальной секреции у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки, но после ваготомии наблюдался 6ольшой процент рецидива. Некоторые авторы это объясняют развивающимся после стволовой ваготомии на­рушением эвакуации из желУдка, что в свою очередь приводило к сти­муляции гормональной (второй) фазы секреции.

Отечественные хирурги относились к этой oпepации более осмот­рительно и большинство высказались отрицательно об изолированной стволовой ваготомии.

Хирурги предложили сочетать эту операцию с гастроэнтероанастомозом, пилоропластикой.

Все-же и в сочетании с этими операциями, ваготомия не является абсолютно надежной и ведет в известном проценте случаев к рецидиву язвенной болезни.

Стволовой ваготомии присущи характерные осложнения: диарея, нарушение моторной функции желчного пузыря, моторной функции кишечника.

А.А.Шалимов и соавт. (198О) считают, что стволовая поддиафрагмальная ваготомия, как наимение Физиологичная по сравнению с другими видам ваготомий операция, часто влекущая за собой осложне­ния в виде диареи, нарушения функции поджелудочной железы и желчевыводящих путей в связи с парасимпатической денервацией многих ор­ганов брюшной полости, в плановой хирургии показана только для ле­чения пептической язвы анастомоаа, возникающей после резекции желудка.

В связи с этим была предложена методика селективной желудоч­ной ваготомнии.

Селективная ваготомия в сочетании с дренирующей операцией по­казана в тex случаях, когда технически не представляется возможным выполнить селективную проксимальную ваготомию при инфильтра­тах и деформациях малого сальника, при выраженном ожирении, когда затруднена ориентировка в топографии парасимпатической иннервации желудка, или когда повреждены антральные вагальные ветви.

Смысл этой операции состоит в пересечении всех желудочных ветвей переднего (левого) и заднего (правого) стволов блуждающих нервов при непременном сохранении важных в функциональном отноше­нии ветвей, идущих к печени и чревному сплетению,

Особенности техники селективной ваготомии заключаются в следующем. Выделенные передний и задний стволы блуждающего нерва по методике, описанной выше, берут на держалки из тонкой полихловиниловой трубки. Находят печеночные ветви переднего блуждающего нер­ва. Обычно их бывает от 2 до 4, которые, начинаясь несколько выше или на уровне кардии, направляются слева направо, поперечно к пече­ни. Ниже отхождения печеночных пересекаются желудочные ветви, иду­щие к кардии, дну, телу желудка. Потягивая задний ствол вагуса кверху, находят место его разделения на две ветви: более крупная - чревная ветвь, отходит обычно на уровне кардии, проходит медиально вниз и вправо, направляясь к солнечному сплетению; менее мощная – нерв Латарже идет вдоль малой кривизны желудка. Последний следует пересечь вместе с другими желудочными ветвям тотчас дистальнее и латеральнее места отхождения чревной ветви. Затем, чтобы ваготомия была более полной следует выделить пищевод, пересечь диафрагмально—желудочную связку, и произвести миотомию, как это бы­ло описано при стволовой ваготомии.

В обширной литературе о преимуществах этого способа ваготомии перед стволовой, можно найти довольно противоречивые данные отно­сительно частоты проникновения различных постваготомных нарушений, прежде всего, моторно-звакуаторной функции желудка.

Дальнейшим шагом в разработке методов хирургического лечения язвенной болезни был новый метод ваготомии - селективная проксинальная ваготомия. Осуществляется пересечение веточек блуждающего нерва, идущих к телу и дну желудка, т.е. тех отделов, слизистая оболочка которых содержит кислотопродуцирующую клеточную массу. Максимально необходимо сохранить нервы Латерже, которые иннервируют пилороантальный отдел желудка. Тогда иннервация антрального отдела желудка при этом не страдает, что позволяет сохранить эвакуаторную функцию желудка.

И.Литман (1982) подчеркивает, что бесчисленное, количество ва­риантов прохождения ветвей блуждающих нервов позволяет разрабо­тать строго, определенный план проведения oneрации.

Большинство хирургов начинают пересечение веточек нервов, идущих к желудку по границе между телом и антральной частью желудка, строго придерживаясь хода малой его кривизны, и препарируют в направлении кардии. Малый сальник шаг за шагом, между лигатурами полностью отделяется от малой кривизны, вплоть до правого края кардии. Препаровку продолжают влево по передней и задней поверхности пищевода до левого края кардии, пересекаются все волокна, кото­рые проходят от пищевода к желудку экстрамускулярно.

При выполнении ваготомии в процессе операции могут наблюдаться следующие осложнения: 1)повреждения пищевода, 2)повреждение селезенки. Повреждение стенки пищевода может быть как при выделении блуждающих нервов, так и излишним потягиванием. Повреждению селезенки способствуют грубые манипуляции во время обследования эзофагокардиальной зоны, спайки между селезенкой и желудком, диафрагмой.

В настоящее время применяется целый ряд операций на желудке.

Целесообразность применения их диктуется указанными надостатками, присущими различным видам ваготомии.

В литературе еще нет единого мнения,относительно вида опера­ции, дополняющем ваготомию. Наиболее часто применяются различные виды дренирующих операций для улучшения эвакуации желудочного сока и различные виды экономной резекции желудка для более полного сни­жения кислотно-пептической активности желудочного содержимого.

Из дренирующих операций наиболее часто используются следующие: пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, суть ко горой состоит в продоль­ном рассечении сфинктера привратника без вскрытия слизистой с пос­ледующим наложением серозно—мышечных швов в поперечном направле­нии. Следует учесть, что при осложненной язвенной болезни, в част­ности, перфорации, целесообразно использовать пилоропластику по Джадду, когда вместе с язвой иссекается и часть пилорического сфинктера. Однако, этот вид пилоропластики может быть не осуществ­лен при обширном язвенном инфильтрате. Не во всех случаях она может обеспечить адекватное дренирование желудка. Это относится к дуоденальным язвам со стенозом, а также к язвам, расположенным в нисходящем отделе 12—перстней кишки.

В этих случаях больше подходит пилоропласгика по Финнею или гастродуоденоанастомоз по Жабулею.

Пилоропяастика по Финнею осуществляется следующим образом: мобилизуется 12-перстная кишка по Кохеру на протяжении 8--1О см серозно-мышечным швами сшивается желудок и 12-перстная кишка. Затем дугообразным разрезом вскрывается желудок и 12-перстная кишка. Сшиваются слизистые и накладывается второй ряд серозно-мышечных швов. Гастродуоденоанастомоз по Жабулею при рубцовом стенозе выходного отдела желудка. Это соустье технически более легко выпол­нимо при резко выраженном рубцовом процессе, захватывающем начальную часть 12—перстной кишки, так как операция выполняется в сторо­не от рубцово измененных тканей и нет необходимости производить какие—либо манипуляции к пилородуоденальной зоне. Освобождается часть большой кривизны желудка от спаек» Мобилизуется 12-перстная кишка по Кохнеру и накладывается анастомоз без натяжения.

Гастроэнтероанастомоз позади ободочной кишки на короткой пет­ле в последние годы не пользуется популярностью, как дренирующая операция, так как он не обеспечивает такого адекватного дренирова­ния, как перечисленные операции. Однако, в отдельных случаях, ког­да имеется массивный спаечным процесс в пилородуоденальной зоне, необычные размеры 12-перстной кишки (дуоденостаз) прибегают к гастроэнтероанастомозу с расположением соустья недалеко от прив­ратника. При наложении соустья необходимо помнить, что приводящий отдел тонкого кишечника должен находиться у малой кривизны, а от­водящий - у большой. Технически неправильно выполненная гастроеюностомия не ликвидируют антрального стаза, в результате чего кислото-понижающий эффект ваготомии может оказаться недостаточным, так как пища будет задерживаться в антральном отделе и стимулиро­вать вторую Фазу желудочной секреции.