Пути совершенствования хирургического лечения осложненных гастродуоденальных язв с использованием эндовидеохирургических технологий

Одним из возможных путей улучшения результатов хирургического лечения дуоденальных язв осложненных стенозом и желудочных язв является совершенствование лапароскопической резекции и резекции из минидоступа, в том числе с использованием набора «Мини-ассистент» [64]. С применением этих технологий резекция желудка произведена 15 больным, из них желудочная локализация язвы была у 8 больных и субкомпенсированный пилодуоденальный стеноз у 7 пациентов.

Резекция желудка по поводу язвенной болезни желудка выполнялась в модификации А.А.Шалимова (1975) с сохранением привратника.

Известно, что в лапароскопической резекции желудка одной из наиболее сложных проблем является мобилизация желудка [9, 183], в связи с необходимостью использования большого количества клипс, а в некоторых случаях сшивающего аппарата "EndoGIA-30". Мы использовали следующую технику лапароскопической мобилизации. Параумбиликально вводили троакар для лапароскопа. Левую долю печени отводили ретрактором, введенным через троакар, расположенный под мечевидным отростком. Диссекцию начинали с препаровки большого сальника, рассекаемого вдоль большой кривизны желудка от двенадцатиперстной кишки до нижнего полюса селезенки. Для рассечения сальника использовали электрокоагуляционные ножницы. Правые желудочно-сальниковые сосуды и крупные ветви сальниковых сосудов предварительно клипировали, а затем пересекали. У двух больных для мобилизации желудка применяли аппарат «LigaSure». Далее, желудок оттягивали влево и к передней брюшной стенке. Вскрывали малый сальник и выделяли верхний край двенадцатиперстной кишки, клипировали правую желудочную артерию. Двенадцатиперстную кишку пересекали с использованием аппарата «EndoGIA -30».

Малый сальник рассекали в проксимальном направлении до угла желудка. При помощи сшивающего аппарата прошивали и пересекали нисходящую ветвь левой желудочной артерии [183].

Для снижения себестоимости лапароскопических резекций нами разработан способ, который заключается в следующем. Мобилизацию желудка начинают с правой желудочно-сальниковой артерии которая клиппируется, а при технически возможных ситуациях перевязывается интракорпоральным ручным швом. Далее таким же способом пересекается правая желудочная артерия и левая желудочно-сальниковая артерия. Левая желудочная артерия пересекается не в первом сегменте, в во втором, тем же способом. Далее в режиме электрокоагуляции производится мобилизация желудка. То есть, мобилизация желудка производится практически бескровным способом, кроме того, при данной технике отпадает необходимость в дополнительном клипирование других стволов, а также уменьшается длительность операции, которая в представленном выше способе достигает 1-15, часов.

Данный способ применен у 7 больных, у которых, благодаря использованию предлагаемого нами способа, удалось повысить эффективность и уменьшить себестоимость лапароскопических операций

До последнего времени наиболее распространенным методом хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также рака желудка, остается резекция желудка в различных модификациях. Причем, наиболее физиологичной считается резекция желудка в модификации Бильрот-1.

Нами разработан и внедрен способ лапароскопической резекции, который заключается в следующем. Первые этапы осуществляются в том же порядке, как и было, описано выше. Далее, после мобилизации и выполнения резекции желудка по одному из ранее описанных способов осуществляется наложение терминолатерального гастродуоденоанастомоза.

Первым этапом производится мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, эндоножницами или электрокрючком, желательно в режиме биполярной биинструментальной коагуляции по Мельникову Н.В. Культя желудка и двенадцатиперстной кишки берутся на держалки и фиксируются. Далее, в нижних углах культи двенадцатиперстной кишки и культи желудка электрокрючком формируются отверстия в диаметре до 0,5 см, эвакуируется электроотсосом содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки. В отверстие в культе желудка вводится бранша аппарата GIA – 30 с синей кассетой, причем культя желудка ротируется к задней стенке, с помощью держалок. Далее вторая бранша аппарата вводится в двенадцатиперстную кишку (Рис.48). Введение аппарата значительно облегчается фиксацией культей желудка и двенадцатиперстной кишки нитями держалками. Аппарат закрывается, снимается предохранитель, производится прошивание стенок желудка и двенадцатиперстной кишки с одновременным формированием трехрядного гастроэнтероанастомоза. Аппарат извлекается, визуализируется анастомоз, на предмет контроля качества прошивания и гемостаза. Отверстия в анастомозе закрываем в одном из вариантов, то есть или герниостеплером, или же ручным интракорпоральным швом (рисунок 49).

Рис. 48. Этап наложения анастомоза (прошивание отверстий в желудке и двенадцатиперстной кишке интракорпоральными ручными швами аппаратом GIA – 30).

К

Рис. 49. Схема наложения терминолатерального гастроэнтероанастомоза в лапароскопическом варианте (1- средняя «губа» анастомоза, 2-двенадцатиперстная кишка, 3-желудок, 4 – задняя «губа» анастомоза, 5 – линия пересечения желудка и двенадцатиперстной кишки).

Клинический пример. Больная А., 34 лет, поступила в хирургическую клинику на плановую операцию с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, субкомпенсированным пилоростенозом. У больной в анамнезе было 2 эпизода кровотечения из язвы. Больной в плановом порядке после проведенной подготовки произведена операция по предложенному способу.

Под интубационным наркозом наложен карбоксиперитонеум в стандартных точках. После топографического определения границ антрального отдела, произвели мобилизацию желудка в режиме электрокоагуляции. При этом по большой кривизне желудок мобилизован до места прикрепления желудочно-селезеночной связки, по малой - на 1-2 см выше границы антрального отдела. Произведена мобилизация и удаление части луковицы двенадцатиперстной кишки вместе с язвой, резекция антрального отдела и большой кривизны желудка. Далее произведена мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, эндоножницами. Культя желудка и двенадцатиперстной кишки взята на держалки и фиксирована. В нижних углах культи двенадцатиперстной кишки и культи желудка электрокрючком сформированы отверстия в диаметре до 0,5 см, эвакуировано электроотсосом содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки. В отверстие в культе желудка введена бранша аппарата GIA – 30 с синей кассетой, причем культя желудка ротирована к задней стенке, с помощью держалок. Далее вторая бранша аппарата введена в двенадцатиперстную кишку. Аппарат закрывается, снимается предохранитель, произведено прошивание стенок желудка и двенадцатиперстной кишки с одновременным формированием трехрядного гастроэнтероанастомоза. Аппарат извлечен, осмотрен анастомоз, на предмет контроля качества прошивания и гемостаза. Отверстия в анастомозе ушиты интракорпоральным ручным швом. Операция завершается подшиванием желудочно-ободочной связки к вновь сформированному анастомозу двумя отдельными интракорпоральными ручными швами. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10 сутки после операции. Осмотрена повторно через 3 месяца. Жалоб не предъявляет. Дисфагии, диспепсических нарушений нет. Проявлений пострезекционных синдромов нет. Больной проведена реография желудка - не отмечено признаков нарушения кровоснабжения культи желудка, ишемических нарушений. Кровоснабжение желудка хорошее, венозный отток не затруднен. На рентгеноскопии желудок физиологической формы, контрастирован хорошо, эвакуация из желудка не ускорена, признаков демпинг-синдрома нет. При эндоскопическом исследовании - желудок небольших размеров, слизистая розовой окраски, складчатость не нарушена, взята биопсия с большой кривизны, малой кривизны. Гистологическое заключение: слизистая желудка без признаков атрофии и метаплазии эпителия. Интрагастральная рН-метрия: в желудке нормоцидное состояние секреции /рН 4,0/. Больная чувствует себя хорошо. Регулярно наблюдается в клинике.

Данный способ применен в клинике у 7 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Осложнений во время операции, ближайшем послеоперационном периоде и при наблюдении в более отдаленные сроки не наблюдалось.

Таким образом, ЛВ в ее различных вариантах является высокоэффективным и малотравматичным методом лечения больных с ЯБ ДПК, вызывая стойкое снижение кислотопродуцирующей функции желудка. Это позволяет значительно снизить частоту возникновения рецидивов по сравнению с консервативной терапией, сопровождается меньшим числом интра- и послеоперационных осложнений, характеризуется меньшими сроками медицинской реабилитации и прекрасным косметическим результатом. ЛВ может использоваться и при обострении язвенной болезни ДПК как один из элементов базисной терапии, что значительно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.