Экспериментальное обоснование применения тканевой терапии в профилактике и лечении хронического пострезекционного панкреатита

Одним из наиболее сложных с точки зрения этиопатогенеза, возможностей медикаментозного и хирургического лечения является хронический пострезекционный панкреатит. Поэтому, поиску путей хирургического лечения этой патологии мы посвятили данную главу.

Хронический панкреатит это - мультифакториальное заболевание, патологическим субстратом которого является выраженная в различной степени атрофия железистой ткани, с прогрессированием фиброза и дальнейшим замещением соединительной тканью паренхимы поджелудочной железы.

В то же время, одним из частых осложнений язвенной болезни является острый или хронических панкреатит. Патологические изменения в поджелудочной железе при ГДЯ находили Данилов М.В. и соавт. [55] и др. Многочисленные наблюдения показывают, что у больных язвенной болезнью во время обострения заболевания могут отмечаться различные нарушения ферментативной активности поджелудочной железы, которые исчезают под влиянием противоязвенной терапии.

Отдельно следует рассматривать и выделять случаи пенетрации язв желудка и двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу с возникновением последующих серьезных морфологических изменений данного органа.

В отдельную нозологию некоторые авторы [113] выделяют хронический пострезекционный панкреатит. Это они объясняют нарушением нервной и гуморальной регуляции поджелудочной железы возникающей после резекции желудка. Таким образом, многочисленные публикации свидетельствуют о важном месте хронического пострезекционного панкреатита в структуре болезней оперированного желудка, причем возможно он является пусковым моментом и маскируется под другими нозологическими формами.

C другой стороны [185] отмечается, что хронические заболевания поджелудочной железы с поражением инкреторной части связаны с расстройствами углеводного обмена в виде гипергликемии и ли гипогликемии.

Имеются указания, что при длительно существующем хроническом панкреатите у 20-33 % больных развивается сахарный диабет [113].

Экспериментальная модель хронического панкреатита была создана на беспородных собаках, с учетом международных рекомендаций по проведению медико-биологических исследований с использованием животных (1989). Операции производились в специально оборудованной операционной (виварий БГМУ) при соблюдении правил асептики и антисептики. В качестве анестезиологического пособия использовалась внутривенная анестезия кетамином (из расчета 0,8 мл на 1 кг массы тела). После обработки операционного поля производилась верхнесрединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. В рану выводился хвост поджелудочной железы. Далее производилась перевязка селезеночных сосудов кровоснабжающих этот отдел. Брюшная полость ушивалась наглухо.

Следующий этап эксперимента производился на 30 сутки. Осуществляли верхнесрединную лапаротомию, выделяли хвост поджелудочной железы. И в него вводился диспергированный биоматериал «Аллоплант» из расчета 1,0 мл на 5,0 гр железы. Причем, введение производилось на глубину не более 3-5 мм, расстояние между точками вкола было не менее 1,0 см.

Собаки из опыта выводились на 10-е, 20-е и 30 –е сутки. Производилась резекция хвоста поджелудочной железы. После эксперимента 6 собак погибло при явлениях перитонита.

Рис. 50. На введенный биоматериал отсутствует перифокальная воспалительная и иммунная реакция. Отмечается слабая пролиферация в паренхиматозных структурах поджелудочной железы. 10-е сутки после операции. Окраска гематоксилином и эозином. х 100.

Рис. 51. Фибриноидное набухание коллагеновых волокон биоматериала. Между частицами диспергированного биоматериала омечается небольшое количество моноцитов, макрофагов и фибробластов. 10-е сутки после операции. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

В участках введения на 10-е сутки появлялись однослойные, незрелые эпителиальные структуры. Апудоциты сохранившихся участков экскреторной и инкреторной зон были резко уплощенными и широкими. Их покрывал пролиферирующий и гиперплазированный эпителий. В строме наблюдаемых участков отмечалось увеличение количества сосудов (рис.50).

Воспалительная инфильтрация была сильно выражена и представлена лимфо - макрофагальными компонентами, с умеренным количеством нейтрофилов и эозинофилов. Вместе с этим отмечалось увеличение количества фибробластов.

Паренхима была умеренно инфильтрирована нейтрофилами. В некоторых участках собственной пластинки наблюдалось внедрение в зоны зрелой грануляционной ткани компартментов пролиферирующего железистого эпителия.

Апудоциты в апикальной цитоплазме содержали умеренное количество сульфомукоидов. Железистые элементы располагались редко. Бокаловидные клетки были распределены по поверхности неравномерно, от большого количества до отсутствия в поле зрения, с признаками гиперсекреции НГАГ. Количество МЭЛ сильно варьировало, местами они образовывали очаговые скопления.

В строме наблюдался умеренный отек. Мелкие сосуды были расширены, местами полнокровные. Базальная мембрана была фрагментарно утолщена и разрыхлена. В собственной пластинке хорошо прокрашивались структуры, содержащие сульфатированные ГАГ. Эластические волокна были набухшие и встречались в большом количестве. Коллагеновые – разволокнены и фрагментированы.

Через 10-11 дней от момента введения ДБМА паренхима поджелудочной железы имела следующую гистологическую структуру (Рис.51).

В участках сформировавшейся новообразованной ткани имелись деформированные короткие ацинусы, которые были покрыты пролиферирующим, местами гиперплазированным эпителием с обильной инфильтрацией МЭЛ.

В строме отмечалась выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, с умеренным количеством макрофагов, моноцитов, и эозинофилов. Наблюдалось выраженное скопление фибробластов в области крипт, в которых интенсивно окрашивались сульфатированные ГАГ. Кроме этого, в строме новообразованной ткани воспалительный инфильтрат был представлен в большом количестве мононуклеарными элементами. В субэпителиальной зоне отмечались единичные диапедезные кровоизлияния

Среди апудоцитов наблюдалась очаговая гиперплазия. В зонах склероза обнаруживался пролиферирующий эпителий, который был представлен однослойными структурами, состоящими из квадратных и прямоугольных клеток со слабобазофильной сетчатой цитоплазмой и перинуклеарным просветлением. Данные апудоциты имели крупные ядра круглой и овальной формы, с диспергированным хроматином (рис. 51).

В бокаловидных клетках отмечалась повышенная секреция НГАГ. Вместе с этим нормализовывалось количество бокаловидных клеток и МЭЛ в эпителиальном слое. Железистые структуры имели расширенные генеративные зоны.

Сосуды были несколько склерозированы, расширены, полнокровны. Отмечались признаки резорбции соединительной ткани. Ацинусы были несколько укорочены, некоторые имели листовидную форму.

В строме наблюдался умеренный отек с плазматическим пропитыванием и умеренными диапедезными кровоизлияниями. В базальных мембранах обнаруживались единичные участки разрыхления. В субэпителиальном слое наблюдалось увеличенное количество коллагеновых волокон, которые характеризовались тонкой и ветвистой структурой.

Через 20 -21 день от начала лечения на месте введения ДБМА находилась гистологически полностью сформированная паренхима поджелудочной железы. Отмечалось появление ацинусов обычной формы (Рис.52,53).

В ацинусах встречались единичные участки гиперплазии. Основная часть эпителиального пласта была представлена одним рядом цилиндрического эпителия с нормальной секрецией НГАГ. Количество МЭЛ находилось в пределах нормы, а количество бокаловидных клеток было снижено.

Базальная мембрана была местами разволокнена или утолщена.

В строме наблюдалась умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, остальные клетки воспалительного инфильтрата обнаруживались в малых количествах. Базофилы отсутствовали. В соединительно-тканных элементах обнаруживались фибробласты, в которых интенсивно окрашивались сульфатированные ГАГ. Сосуды были расширенные и полнокровные.

Отмечалось незначительное разрежение железистого аппарата, генеративные центры которого были расширены.

Таким образом, при гистологическом исследовании биопсийного материала обнаружена следующая динамика патологического процесса.

Признаки хронического воспаления (наличие плазматических клеток, лимфоцитов, макрофагов в собственной пластинке) нарастали в течении первых 5-ти дней, главным образом за счет увеличения относительного количества макрофагов и межацинарных лимфоцитов. К 15-му дню данные проявления значительно снижались в сравнении с исходным уровнем. Кроме того, на 5-е сутки отмечается появление фибробластов, в большей степени - в точках контакта с ДБМА. Тканевые базофилы встречались в единичных количествах на 5-е сутки, в последующие периоды данные клетки не обнаруживались. Активность процесса, определяемая, в основном, по наличию в инфильтрате нейтрофильных гранулоцитов, имела стойкую, выраженную тенденцию к снижению с первых суток от момента введения ДБМА. Признаки атрофии ацинарной ткани (в данном случае учитывались высота и форма ацинусов, количество островков в поле зрения) усиливались на 2-е сутки, но с 3-4-го и до 15-го дня наблюдалось практически полное восстановление ацинарной ткани с нормализацией всех ее составляющих структур. Указанные процессы имели более выраженное проявление и динамику в точках введения ДБМА, и в меньшей степени - в собственной пластинке вдали от точек введения.

В изучаемых участках ацинарной ткани базальная мембрана эпителия во всех периодах имела относительно одинаковую структуру и характеризовалась преимущественно фрагментарным разволокнением. Кроме этого отмечается волнообразное накопление сульфатированных ГАГ в ацинарной ткани и собственной пластинке. Коллагеноэластический каркас собственной пластинки ацинарной ткани в наблюдаемый период характеризовался сетчатой, гомогенной структурой.

К 10-му дню от момента введения ДБМА начинала формироваться ацинарная ткань, а к 15 дню гистологически наблюдалась полностью сформированная паренхима поджелудочной железы. Причем выраженность вышеописанных критериев патологического процесса в новообразованной ткани в большинстве случаев была ниже в сравнении с структурами перифокальной зоны.

Таким образом, разработанная экспериментальная модель хирургического лечения хронического панкреатита является одним перспективных вариантов решения проблемы лечения заболеваний поджелудочной железы.

Рис. 52. Усиление резорбции биоматериала фибробластами. Отсутствие демаркационного вала по границе «Аллопланта». 20-е сутки после операции. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.

Рис. 53. Сохраняется слабая пролиферативная активность в паренхиме поджелудочной железы. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.