Глава 4. Принципы дифференцированного медикаментозного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Нами разрабатывались вопросы дифференцированного консервативного лечения больных с ЯБ, а именно - дифференцированного подхода к выбору метода лечения с учетом клинических, этиопатогенетических и индивидуальных особенностей; выбора базисной, проведению курсов поддерживающей и профилактической терапии; дополнительного использования медикаментозных, физиотерапевтических и иных средств при резистентном к терапии течении ЯБ. Разработаны различные подходы к дифференцированной консервативной терапии с учетом их клинических и этиопатогенетических особенностей.

В качестве определяющих критериев дифференцированной консервативной терапии использовали следующие: клиническая форма ЯБ - (резистентная или доброкачественная);

- тип клинического течения - стабильный или прогрессирующий;

- наличие осложнений ЯБ в анамнезе;

- длительность язвенного анамнеза;

- состояние защитных и агрессивных факторов язвообразования (уровень кислотопродукции, содержания гликопротеидов желудочного сока);

- хеликобактерионосительство (бактериоинвазия Helicobacter pylori).

При выборе базисной терапии, у мужчин, необходимо учитывать селективную фармакорезистентность ЯБ и особенности регуляции кислотопродукции. Известным является факт резистентности ЯБ к холиноблокаторам и Н₂-гистаминрецепторным блокаторам у ряда больных. Нами проведены исследования причин и факторов этого явления во взаимосвязи с гастрин-соматостатиновой системой регуляции желудочной секреции. На основании полученных результатов всех больных с ЯБ мы условно разделили на 2 большие группы: 1-я - с гипергастринемией и гиперплазией пилородуоденальных G-клеток; 2-я - с нормогастринемией и нормальным числом G-клеток. Как показали проведенные исследования, при лечении больных 1-й группы с использованием Н_2-гистаминрецепторных блокаторов сохранялась устойчивая гипергастринемия, которая даже имела тенденцию к некоторому увеличению. И, наоборот, использование Н₂- гистаминрецепторных блокаторов у пациентов 2-й группы способствовало быстрому заживлению язвы без существенного изменения показателей гормонального гомеостаза и сохранением нормо - и (или) гипо - гастринемии. Эффективным для пациентов первой группы оказалось применение омепразола, которое способствовало рубцеванию язвы, быстрой (в течение 8-12 суток) нормализации сывороточного гастрина, числа пилородуоденальных G-клеток (к концу 3-й недели), увеличению содержания соматостатина. При этом у пациентов с нормогастринемией и нормальным числом пилородуоденальных клеток применение омепразола существенно не влияло на указанные показатели. Полученные нами результаты согласуются с данными и некоторых других исследователей [130,131].

В связи с вышеизложенным при назначении базисной терапии у больных с ЯБ считаем возможным: 1) в случаях технических возможностей - определять уровень сывороточного гастрина, число (плотность) пилородуоденальных G-клеток, а затем дифференцированно назначать - больным 1-й группы (с гипергастринемией и гиперплазией G-клеток) - омепразол, второй (с нормогастринемией и нормальным числом пилородуоденальных G-клеток) - Н₂- гистаминрецепторные блокаторы; 2) при отсутствии возможностей - назначать пациентам одновременно омепразол (в течение 12-14 суток), что, как показали проведенные нами исследования, позволяет достигнуть заживления (рубцевания) язвы, нормализации сывороточного гастрина.

Проведенные нами исследования показали, что у мужчин с доброкачественной формой ЯБ, у пациентов с резистентными формами ЯБ при стабильном течении и коротком анамнезе достаточным является проведение лишь курса базисной терапии в амбулаторных или стационарных условиях в течение 3-4 недель.

При резистентных формах ЯБ - при наличии осложнений в анамнезе, прогрессирующем течении и длительном анамнезе целесообразным является по завершении базисной провести курс поддерживающей терапии в течение 1,5-2,5 месяцев с использованием Н₂-гистаминрецепторных блокаторов в поддерживающих дозировках. Помимо этого у данной категории больных необходимо проведение в весенне-осеннее время года курсов профилактического (противорецидивного) лечения для профилактики рецидивов и осложнений заболевания.

Больным с резистентными формами ЯБ при прогрессирующем течении и коротком анамнезе и стабильном течении с длительным анамнезом необходимо дополнительное проведение курсов профилактического (противорецидивного) лечения в весенне-осеннее время года.

Мы считаем, что при проведении базисного курса противоязвенной терапии и определении спектра медикаментозных средств необходимо учитывать состояние агрессивных (кислотопродукция) и защитных факторов язвообразования, наличие хеликобактерионосительства, а именно: 1) у пациентов с высоким уровнем кислотопродукции (более 20 мэкв/час), как показали проведенные нами исследования, необходимо дополнительное (наряду с Н₂ - гистаминрецепторными блокаторами) включение холиноблокаторов (атропин или метацин - в течение 4-5 суток, а затем гастроцепин - в течение 5-7 суток) для более эффективного подавления кислотно-пептического фактора, предотвращения развития осложнений, ускорения заживления язвы и клинического выздоровления; у пациентов с меньшим уровнем кислотопродукции достаточно применение Н₂-гистаминрецепторных блокаторов; 2) у больных со сниженными показателями гликопротеидов желудочного сока (уровень гексозаминов ниже 6,5 ммоль/л) необходимо дополнительное включение антацидов из группы пленкообразующих препаратов (гелусил-лак, гелузид-лак и др.) для обеспечения восстановления защитного противоязвенного барьера слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, профилактики возможных осложнений (перфорация, кровотечение) и ускорения заживления язвы; 3) у пациентов с установленным хеликобактерионосительством считаем обязательным включение в комплексную терапию висмутсодержащих препаратов (де-нол, трибимол, вентер и др.) при бактериоинвазии легкой (+) и средней (++) степени, а также дополнительно противовоспалительных антибактериальных препаратов - в случаях бактериоинвазии высокой (+++) степени.

При выборе эмпирической фармакотерапии - в лечении больных с прогрессирующим течением язвенной болезни использовалось медикаментозное антихеликобактерное лечение, подробно освещено в соответствующих руководствах. Мы придерживались положений II Маастрихтских соглашений (21-22 сентября 2000г.).

Терапия первой линии включала ингибитор протонной помпы (омез, ланзап, лосек, париет) в стандартной дозе 2 раза в день или ранитидин висмут цитрат + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 100 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день как минимум 7 дней (сочетание кларитромицина с амоксициллином считали предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как оно способствует достижению лучшего результата при назначении второй линии квадротерапии).

При отсутствии успеха от лечения назначали терапию второй линии.

Ингибитор протонной помпы (омез, ланзап, лосек, париет) в стандартной дозе 2 раза в день + висмут субсалицилат / субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день как минимум 7 дней.

Как показали проведенные нами исследования, данный подход обеспечивает санацию, значительное ускорение заживления язвы, скорейшее достижение клинического выздоровления.

Одной из задач настоящего исследования являлось совершенствование существующих и разработка новых способов лечения ЯБ. В клинике накоплен значительный опыт по совершенствованию комплексного консервативного лечения ЯБ.

Нами разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения гастродуоденальных язв (патент №95117019/14/029446 от 4.10.95г.) с использованием масла шиповника. В отечественной гастроэнтерологии широко известны методики лечения гастродуоденальных язв с пероральным применением масла шиповника в сочетании с антацидами и спазмолитиками. Недостатками данных методов являются относительно длительные сроки эпителизации язв (4-6 недель). Эти методики не обеспечивают равномерное распределение масла шиповника по стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, в области язвенного дефекта, не способствуют формированию поверхностно активного слоя на поверхности гастродуоденальной слизистой, что значительно снижает терапевтическую активность лечебного начала (масла шиповника). Данные методики не оказывают влияние на моторно - эвакуаторную функцию желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей, не способствуют улучшению кровообращения в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, не удлиняют сроки ремиссии, не способствуют существенному снижению частоты осложнений язвенной болезни.

При разработке собственной методики нами учтены недостатки известных методик. В качестве лечебного начала использовали масло шиповника (энтеральный прием). Для повышения его терапевтической активности и устранения вышеуказанных недостатков применили чрескожную звуковую стимуляцию гастродуоденальной зоны с использованием аппарата для звуковой чрескожной стимуляции “АРОПАК”.

Способ осуществляется следующим образом. Пациентам назначаются антацидные препараты (альмагель, фосфалюгель) в терапевтических дозировках, спазмолитики (платифиллин 0,2% - 1 мл подкожно 2 раза в сутки). Назначается энтеральный прием масла шиповника. Через 20 минут после перорального приема 15-20 мл масла шиповника производится комбинированная чрескожная звуковая аппаратная стимуляция желудка (при желудочных язвах) и двенадцатиперстной кишки (при дуоденальных язвах) - ультразвуковыми волнами качающейся частотой 3,5 кГц и модулированными низкочастотными колебаниями частотой 25-30 Гц с мощностью - 30 Ватт (для гипостеничных больных) или 40 Ватт (для тучных пациентов). Аппаратный излучатель звука устанавливается - при локализации язв в желудке - в точке, располагающейся по средней линии на 10 см ниже мечевидного отростка, при локализации язв в двенадцатиперстной кишке - на границе между верхней и средней третью правой реберной дуги и на 5см ниже ее. Процедура производится в положении больного лежа на спине с укладкой на валик, установленный перпендикулярно средней линии тела по нижнему краю лопаток. Сеансы производятся ежедневно в течение 10-12 суток. Длительность первых трех сеансов по 15 минут, следующих 3-х - 20 минут, последующих - 25 минут. Указанные показатели и параметры звуковой стимуляции выбраны в результате проведенных нами исследований. Экспериментально - клинические исследования показали, что приведенные выше режимы комбинированной аппаратной звуковой стимуляции оказывают влияние на гладкую мускулатуру желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от исходного ее состояния: при гиперкинезии - вызывают снижение частоты сокращений, при гипокинезии - увеличивают, обеспечивая ее нормализацию, восстановление нормальной перистальтики. Указанный режим звуковой стимуляции способствует улучшению артериального и венозного кровотока в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, формированию поверхностно-активной пленки из масла шиповника, что повышает терапевтическую его эффективность.

Как показал проведенный сравнительный анализ эффективности разработанного способа (основная группа) в сравнении с прототипом (контрольная группа), первый обладает рядом существенных преимуществ (табл.23). У больных основной группы в более ранние сроки купировались болевой (2,9±1,8 суток) и диспептический (2,4±1,5 суток) синдромы, в сравнении с контрольной (соответственно, 9,5±1,7 и 10,4±1,7 суток).

Разработанный способ позволяет сформировать поверхностно активный слой до 110-120 нм на поверхности гастродуоденальной слизистой и язвенного дефекта из масла шиповника и существенно ускорить процесс заживления язв. Так, уменьшение язвенного дефекта на 50% площади в основной группе отмечено на 9,9±1,7 сутки, полная эпителизация на 15,7±2,5 сутки, а в контрольной, соответственно - на 16,8±2,5 и 22,8±2,5 сутки. Разработанный способ способствует нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Проведенные исследования моторно-эвакуаторной функции методом электрогастрографии (ЭГГ) показали, что в начале лечения средний биопотенциал ЭГГ в основной (0,23±0,04 мВ) и контрольной (0,22±0,03 мВ) группах различался незначительно. На 5 сутки в основной группе средний биопотенциал увеличился до 0,27±0,03 мВ, на 10 сутки - до 0,33±0,05 мВ, в то время как в контрольной изменился незначительно (соответственно, 0,23±0,04 и 0,24±0,03 мВ). Применение способа способствует улучшению артериального и венозного кровотока, микроциркуляции в гастродуоденальной стенке, что значительно усиливает регенерирующее и противовоспалительное действие масла шиповника. Так, по данным реографии желудка, до начала лечения индекс реограммы (ИР) существенно не отличался в основной (0,61±0,05 усл.ед.) и контрольной (0,62±0,06 усл.ед.) группах. На 5 сутки в основной группе ИР повысился (0,8±0,03 усл.ед.), тогда как в контрольной (0,6±0,07 усл.ед.) существенно не изменился. На 10 сутки ИР в основной группе (1,5±0,04 усл.ед.) приблизился к норме, а в контрольной (0,7±0,06 усл.ед.) возрос незначительно.

Применение способа позволило увеличить длительность ремиссии и снизить число рецидивов язвы. Так, число пациентов с ремиссией более 6 месяцев в основной группе составляло 74,1%, 12 месяцев - 55,6 %, более 18 месяцев - 35,2 %, что превышало соответствующие показатели в контрольной группе - соответственно, в 2,13, 2,6 и 4,05 раз (соответственно, 34,8%, 21,7% и 8,7%).

Применение разработанного способа не сопровождалось развитием осложнений язвенной болезни у пациентов в течение 1 года после проведенного курса, в то время как в контрольной в течение первых 6 месяцев осложнения отмечены у 2 пациентов (4,2%), первых 12 месяцев - у 6 (13,1%).

Таблица 23

Результаты лечения больных основной (масло шиповника+чрескожная звуковая стимуляция аппаратом “АРОПАК”) и контрольной групп

Примечание: основная и контрольная группы были сравнимы по возрасту, полу, язвенному анамнезу, размерам и локализации язвы.

У пациентов инволюционного периода применен разработанный способ лечения язвенной болезни (авторское свидетельство N1799597, бюлл. N9 от 07.03.93г.), обеспечивающий ускорение заживления язв и удлинение последующих ремиссий. Способ основан на проведении наряду с противоязвенным лечением тканевой терапии с использованием плацентарной ткани человека, консервированной по методике проф. Г.Г.Мингазова (А.С.СССР N111311124,1982г.) и экстракта плаценты для иньекций (официнальный препарат).

Таблица 24

Результаты лечения больных основной (имплантация консервированной плацентарной ткани+введение экстракта плаценты для инъекций) и контрольной групп

Способ осуществлялся следующим образом. Больному назначалось лечение - диета (стол 1), «тройная терапия», экстракт плаценты для инъекций (ежедневно по 2 мл внутримышечно в течение 4-6 суток). Затем с наступлением периода затухания обострения производили имплантацию в подкожную клетчатку плацентарной ткани человека в объеме 0,4 г/кг массы тела. В условиях операционной под местной анестезией после разреза кожи в подкожную клетчатку передней брюшной стенки имплантировали консервированную плацентарную ткань. Внутримышечные инъекции экстракта плаценты для инъекций продолжали до 3-5 дня с момента имплантации. Медикаментозную терапию проводили в течение 16-18 суток (таблица 24).

Проведенный сравнительный анализ результатов лечения больных показал, что в основной группе, в сравнении с контрольной (получавшей противоязвенное лечение с использованием Н₂-блокаторов) в более ранние сроки происходило заживление язвы (соответственно, 13,5±1,9 и 20,5±2,0 сутки), в 2,3 раз была больше длительность ремиссий (соответственно, 18,5±2,0 и 8,2±2,4 месяцев), в 5,4 раз - меньше пациентов с повторными обострениями и рецидивами язвы в течение 1 года после лечения (соответственно, 4% и 21,5%). Применение способа позволило избежать развития осложнений во время и в течение 1-го года после лечения, в отличие от пациентов контрольной группы (соответственно, наблюдавшихся в 8.3% и 11,7% случаев). Использование способа позволяло достигнуть хороших результатов при резистентных формах ЯБДК - особенно, у женщин с ДФ и пациентов пожилого возраста Приводим наблюдение из практики.

Пример. Больная Г., 34 лет, поступила в клинику с обострением ЯБДК, которая в анамнезе характеризовалась резистентным и рецидивирующим течением. Ранее неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно с временным эффектом. В последние 2 года длительность ремиссий после проведенных курсов лечения не превышала 2-3 месяцев. В последний раз находилась на стационарном лечении 1,5 месяца назад, приняла курс противоязвенной терапии (диета, альмагель, циметидин, витамины, алоэ). На 22-й сутки язва зажила, больная была выписана домой. Через 1,5 месяца наступил рецидив. Больная госпитализирована повторно. При поступлении выявлена язва 1,5х0,9 см в стадии обострения с выраженным перифокальным воспалением. Больной назначено лечение по разработанному способу - диета (стол 1), атропин по 1 мл 0,1% раствора 1 раз в сутки, альмагель по 1 столовой ложке 3 раза в сутки, экстракт плаценты для инъекций по 2 мл внутримышечно ежедневно. Через 4 дня после купирования острых явлений больной в условиях операционной под местной анестезией произведена имплантация консервированной плацентарной ткани массой 24 грамм (из расчета 0.4г/кг массы тела, масса больной 58 кг) в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Медикаментозное лечение проводили до 16 дня, а внутримышечные инъекции экстракта плаценты для инъекций - до 6 дня с момента имплантации.

С 3 дня лечения у больной отмечалось улучшение самочувствия - уменьшился болевой синдром, прекратилась тошнота, мучительная изжога, отрыжка. На 5-й сутки болевой синдром купировался. Отмечалась положительная эндоскопическая динамика. На 6 сутки значительно уменьшилась воспалительная инфильтрация, сократились площадь перифокального воспаления (в 2 раза), размеры (до 0,8х0,4см) и площадь (в 4,4 раза - до 32 мм² ) язвенного дефекта. На 8 сутки - отмечено дальнейшее уменьшение площади перифокального воспаления (в 4 раза), рубцевание и краевая эпителизация язвенного дефекта, сокращение размеров (до 0,3х0,3 см) и площади (до 9 мм² ) язвы. На 10 сутки воспалительные явления купировались, продолжалась активное рубцевание и эпителизация язвы, размеры которой составили 0,1х0,2 см. На 12 сутки язва зажила до состояния “красного рубца”, а на 14 сутки - отмечена ее эпителизация. Больная выписана на 16 сутки. Повторных обострений за период наблюдения (2 года) не было. Чувствует себя хорошо.

Разработанный способ наряду с описанными преимуществами имеет один существенный недостаток - инвазивность. Безусловно, способ не рекомендуется для массового применения. Он может быть успешно использован у пожилых ослабленных людей, у пациентов с тяжелой соматической патологией, которым требуется, возможно, оперативное лечение, но имеются серьезные противопоказания к операции. Способ может быть применен у пациентов со сниженными регенераторными возможностями. Способ, основанный на применении плацентарной ткани, содержащей значительное число биологически активных веществ (простагландины, пептиды, гормоны, глобуллины и др.), позволяет активизировать процессы репаративной регенерации в тканях, чем, вероятно, объясняется хороший клинический эффект.

В заключении приведем результаты сравнительного анализа проведенного по результатам лечения 120 пациентов с использованием разработанных нами принципов и способов (первая группа) и 55 больных получавших традиционную противорецидивную терапию с использованием Н₂-блокаторов гистаминовых рецепторов (вторая группа). Основная и контрольная группа были сравнимы по возрасту, полу, длительности язвенного анамнеза, осложнениям ЯБ в анамнезе.

Внедрение в клиническую практику принципов дифференцированной медикаментозной терапии, разработанных способов консервативного лечения больных с ЯБ, позволило существенно улучшить результаты лечения (табл. 25). Существенно увеличилась (на 29.6%) средняя продолжительность ремиссии заболевания после проведенного курса терапии, составившая 10,4±2,3 месяцев (во второй группе 8,2±1,8 месяцев). Возросло число пациентов с устойчивыми длительными ремиссиями. Так, в сравнении с контрольной второй группой

Таблица 25

Результаты консервативного лечения больных основной и контрольной групп

Примечание: результаты статистически достоверные (р<0.05).

Количество больных с длительностью ремиссии более 6 месяцев было больше в 1,2 раза (соответственно 90% и 74.5%), более 12 месяцев - в 1,4 раза (соответственно 81.7% и 58.2%), более 1,5 лет - в 3,5 раза (соответственно 35,8% и 9,1%)

При этом снизилась в 2,3 раза частота повторных обострений (рецидивов) заболевания в течении первого года после проведенного курса лечения, которая составила 18.3%.

Дифференцированное консервативное лечение ЯБ способствовало, как видно на рис. 35, существенному снижению частоты развития осложнений язвенной болезни. Так в течение первого года после проведенных курсов лечения, в сравнении со второй контрольной группой, число больных с развившимися осложнениями снизилось, в 2.8 раза (соответственно 3.3% и 9.1%). У 4 пациентов первой группы наблюдались осложнения ЯБ, в том числе у 3 - язвенные кровотечения (2.5%) и у 1 перфорация язвы (0.8%). Во второй группе осложнения возникли у 5 больных: у 3 - кровотечения из язвы (5.5%), и у 2 - перфорация язвы (3.6%).

Следует отметить, что внедрение в клиническую практику дифференцированной медикаментозной терапии, новых способов консервативного лечения ЯБ позволило снизить долю больных нуждавшихся в хирургическом лечении. Так в первой группе 9 больных (7.5%) были прооперированы в течение первого года после проведенного курса лечения. Из них 2 пациента, с осложнениями ЯБ (1 - с перфоративной язвой, 1 - с профузным язвенным кровотечением), 7 - с резистентными к терапии формами ЯБ. Во второй группе, через год, после лечения 9 пациентам (16.4%) выполнены хирургические вмешательства, в том числе: по поводу осложненных форм - 4 (перфорация язвы - 2, профузное язвенное кровотечение - 2), в связи с неэффективностью терапии и угрозой развития осложнений - 5. При этом доля нуждавшихся в хирургическом лечении больных во второй группе превышала таковых в первой в 2,2 раза.

Таким образом, дифференцированный выбор способа лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин позволяет повысить эффективность нехирургических методов лечения, увеличить длительность ремиссий заболевания, снизить частоту рецидивов и осложнений ЯБ, уменьшить количество нуждающихся в операции больных.