Рас. 8.10

Лечение положением, натяжение мыши левой (здоровой) половины лица и правой круговой мышцы глаза лейкопластырем (по В Л Найдину)

Для уменьшения глазной щели (лагофтальма) одну шш две узкие полоски лейкопластыря прикрепляют на коже века по сере- дине глазной щели и мягко натягивают кнаружи вверх, свободным концом прикрепляя к неподвижному шлему. Сила натяжения легко определяется гю появлению двоения при бинокулярном зрении. Однако чем уже получается глазная щель при натяжении, тем легче она смыкается при непроизвольном моргании, глаз увлажняется слезой, что предохраняет роговицу от высыхания {В. Л. Найдин).

Лейкопластырное натяжение в 1-е сутки проводят дробно — по 30—60 мин 2—3 раза, преимущественно во время активных мимиче­ских действий. Затем время лечения увеличивается до 2—3 ч в день.

Массаж способствует восстановлению крово- и лимфообра­щения, улучшает возбудимость мыши и создает готовность нервно- мышечных образований к восприятию волевых импульсов. В опре­деленной степени массаж снижает тонус мышц при начинающихся контрактурах или повышает тонус паретичных мышц. Методически правильное проведение массажа в сочетании с физическими упраж­нениями способствует уменьшению отечности лицевого нерва. В связи с этим перед каждой процедурой массажа больной должен проделать несложный комплекс общетонизирующей гимнастики, а также наклоны и повороты головы. Только после этого целесооб­разно приступить к массажу.

Начинать процедуру массажа рекомендуется с воротниковой зоны, затылка, включая области сосцевидного отростка и шеи. Это подготавливает магистральные сосуды шеи к более свободному приему лимфы от лица и головы. Направление массажных движе­ний определяется направлением тока лимфы и проводится преиму­щественно вдоль кивательной мышцы сверху вниз. После такой подготовки присгупают к массажу лица. Массаж паретичных мышц на 1-й неделе поверхностный, ограничивается легким поглажива­нием. Основное внимание уделяют массажу здоровой стороны лица, по возможности расслабляя мышцы и тем самым уменьшая перерастяжение паретичных мышц в здоровую сторону. Воздей­ствие на костные выступы: сосцевидные отростки, края орбиты, верхнюю челюсть, подбородок — способствует увеличению объема мимических движений.

Кроме обшегонизирующих в занятия ЛГ включают и специ­альные упражнения, также с акцентом на мышцы здоровой стороны лица (В.Л. Найдин):

■ дозированное напряжение и расслабление отдельных мышц (скуловой, мышцы смеха) и целых мышечных групп (скуловой, щечной, круговой мышцы глаза);

• изолированное напряжение и расслабление тех мышечных групп, которые обеспечивают определенную мимику (улыбку, смех, внимание, печаль и др.) или активно участвуют в артикуляции неко­торых губных звуков {п, б, м, ф, у, о и др.) минимально заметным мышечным напряжениям, особенно в мышцах, окружающих рото­вую щель.

Занятия ЛГ продолжаются 10—12 мин два раза в день. В основном периоде (с 10— 12-го дня от начала заболевания до 2—3 мес) начинается, как правило, спонтанное восстановление функции мышц. Проводят активное лечение специальными

упражнениями. Продолжительность коррекции увеличивается до 4—6 ч вдень; ее чередуют с занятиями ЛГ и массажем. Постепенно увеличивают натяжение лейкопластыря, достигая гиперкоррекции со значительным смешением в пораженную сторону, чтобы добить­ся растяжения и тем самым ослабления здоровых мышц. Массаж проводится легкими и более глубокими поглаживаниями, растира­нием, вибрацией по точкам (приемы точечного массажа).

Внимание! Большинство приемов массажа точечные» чтобы смещение кожных покровов было незначительным и не растягива­ло кожу ослабленной половины лица.

Основной массаж проводится изнутри рта и выполняет функ­ции реедукации (обозначения мышцы) и массажную, усиливая кро­вообращение, трофические процессы в паретичных тканях и др.

Все мероприятия по коррекции мимических движений необхо­димо проводить с активным участием больного. Методист объяс­няет и показывает приемы перед зеркалом, воспитывая у больного способность контролировать произвольные движения. В освоении отсутствующих движений существенно помогает ряд приемов (И.А. Белая, В.А. Епифанов).

• Предварительное расслабление мышц легкими массажными движениями и выполнение отдельных упражнений:

* одновременное и попеременное надувание щек;

* пофыркивание, произношение звука «п» с предваритель­ной активной задержкой в начальной фазе движения.

• Индикация (указательное движение), осуществляемая мето­дистом, — это короткое штриховое поглаживание кожи лица в зоне паретичных мышц. Направление индикации соответствует мимиче­скому движению. Этот прием дает представление больному о на­правлении движения и помогает его осуществить.

• Ручное пособие при выполнении движения. Помощь мето­диста необходима для выполнения комплексных мимических движений, например, при закрывании глаз, наморщивании лба, улыбке и др. Методист моделирует мимический акт, корригирует его выполнение, исключает липшие движения, а затем помогает ослабленным мышцам включаться в работу.

• Сопротивление основному движению руками методиста для увеличения силы паретичных мышц (система Я. Kebot) — этот при-

Рис. 8. И. Коррекция мимических движений. Применение сопротивления (б, г, д, ж, з) и предварительного растяжения (а, в, е) мышц для восстановления мимических движений

ем широко используется в мануальной терапии под названием «постизометрическая релаксация мышц» (ПИР). Предварительное растяжение лицевой мышцы, дозированное сопротивление руками методиста и мануальное удержание выполненного движения (изо­метрическое напряжение) с последующей релаксацией мышцы (рис. 8.11).

В резидуальном периоде (после 3 мес) используют все средства ЛФК, применяемые в основном периоде. Восстановительная тера­пия направлена на тренировку ослабленных мышц, ликвидацию дисбаланса мышц-антагонистов, улучшение афферентации, вос­становление старого и создание нового оптимального стереотипа мышечных взаимоотношений. Наряду с этим вырабатываются сте­реотипные мимические акты в пределах удовлетворительной само­стоятельной мимики (улыбка, внимание, удивление и т.п.).

В этом периоде парез лицевой мускулатуры часто сопровожда­ется контрактурой соответствующих мыши, которая усиливает асимметрию лица и способствует возникновению синкинезий. Для преодоления мышечных контрактур больному рекомендуется (сна­чала с помощью методиста, а затем самостоятельно) систематичес­ки проводить I пальцами растягивающие движения походу мышеч­ных волокон, постепенно, от занятия к занятию увеличивая прила­гаемую силу.

Методические особенности растяжения мышц лица; растяже­ние мышц производят от центра мышцы к периферии; растяжение круговых мышц выполняют последовательными движениями, пе­ремежая пальцы по ходу мышечных волокон. В занятиях ЛГ чаще всего используют растягивающие движения двух типов:

• движения пальцев направлены в противоположные стороны и одновременно растягивают небольшой участок мышцы, затем руки перемешаются на соседний участок; процедуру повторяют по всей длине мышцы;

■ один из пальцев фиксирует мышцы к подлежащим тканям или кости, другой — растягивает мышцу на небольшом участке по ходу волокон; затем подобное движение повторяют на соседнем участке мышцы.

Оба типа движений дополняют друг друга. Обычно рекоменду­ется после одновременного растяжения мышцы (1-й тип) прово­дить растяжение со скользящей фиксацией (2-й тип).

Для лучшего растяжения контрагиро ванных мышц наряду с движениями пальцев вдоль хода мышечных волокон используют растяжение поперек хода мышечных волокон.

Мышцы, расположенные в толще щеки, доступны для растяже­ния со стороны слизистой оболочки: методист вводит указательный палец в полость рта больного и создает опору для растяжения контра- гированной мышцы рукой, находящейся снаружи. После растяжения мышцы лучше вовлекаются в произвольные двигательные акты.

Для закрепления результатов лечебных мероприятий больному накладывают лейкопластырную повязку (коррекция положением). Синкинезии искажают физиологическую работу лицевой мускула­туры, мешают больному полноценно и качественно выполнить заданное движение, а иногда делают невозможным сокращение определенной мышцы. Хорошие результаты дает расслабляющий массаж дополнительно сокращающихся мышц. В ряде случаев эффект достигается точечным давлением на мышцы, осуществляю­щие синкинезии; в сочетании с напряжением мышц рук или сжати­ем зубов требуемое движение удается выполнить. Необходимо фиксировать на этом внимание больного. Затем добиваются произ­вольного выполнения содружественного движения, после чего постепенно исключают синкинезии.

На всех этапах восстановительного лечения сохраняют конт­роль за произвольной активностью мышц лица. Объем движений не должен превышать размеров, способствующих выявлению асим­метрий, особенно при смехе, плаче, эмоционально насыщенном разговоре.

Функциональное состояние мимических мышц при данной патологии оценивают по 6-базтльной шкале (Я.М. Балабан).

■ Оценка верхней мимической мускулатуры:

0 баллов — полный паралич мускулатуры (больной не закры­вает глаз, не в состоянии нахмурить и поднять бровь);

1 балл — закрывает глаз не полностью, не может нахмурить и поднять бровь;

2 балла — закрывает глаз полностью, но не может зажмурить его, незначительно хмурит или слегка морщит лоб;

3 балла — жмурит глаз, хмурит и поднимает бровь, морщит лоб, но в меньшей степени и со значительно меньшей силой (симп­том ресниц), чем на здоровой стороне (не преодолевает сопротив­ления рук методиста);

4 балла — жмурит глаз, хмурит и поднимает бровь, морщит лоб так же, как на здоровой стороне, но с несколько меньшей силой (преодолевает сопротивление рук методиста);

5 баллов — мускулатура лица в пределах нормы.

■ Оценка нижней мимической мускулатуры:

0 баллов — полный паралич мускулатуры: зубы не оскаливает, рот резко перекашивается в здоровую сторону (симптом «ракетки»), не м ожет надуть шеки (щека «парусит»), не м ожет сложить губы для свиста;

1 балл — при оскаливании зубов на пораженной стороне вид­ны 1—2 зуба, надуть щеки и свистеть не может;

2 балла — при оскаливании видны 2—3 зуба, надувает щеки слабо (щека «парусит»), свистеть не может;

3 балла - при оскаливании видны 3—4 зуба, складывает губы для свиста и с трудом может свистнуть, надувает шеку, но в мень­шей степени и со значительно меньшей силой, чем на здоровой сто­роне (не преодолевает сопротивления рук методиста);

4 балла — при оскаливании видны 4—5 зубов, рот едва заметно перетягивается на здоровую сторону, может свистеть и хорошо на­дувает щеки, но с незначительно меньшей силой, чем на здоровой стороне (преодолевает сопротивление рук методиста);

5 баллов — мускулатура лица в пределах нормы.

Другие клинические признаки, сопровождающие поражение ли­цевого нерва (сухость глаза или слезотечение, расстройство слуха, вкуса и др.), зависят от уровня и степени поражения как самого лице­вого нерва, так и сопутствующих функциональных структур.