Сколиоз

Сколиоз (греч. skoliosis - искривление) - тяжелое прогресси­рующее заболевание позвоночника, характеризующееся дугообраз­ным искривлением во фронтальной плоскости и торсией (torsio - скручивание) позвонков вокруг вертикальной оси, обусловленное патологическими изменениями в позвоночнике и паравертебраль- ных тканях. Полиэтиологическое заболевание с большой долей наследственности. Распространенность - около 30—40 детей на 1000 человек.

Среди многочисленных классификаций сколиозов в соответ­ствии с их этиологией и патогенезом широкое распространение получила классификация Кобба (1958), согласно которой сколиозы разделяют на пять основных групп.

1- я группа — сколиозы миопатического происхождения. В основе этих искривлений позвоночника лежит недостаточность развития мышечной ткани и связочного аппарата. К этой группе относят и рахитические сколиозы.

2- я группа — сколиозы неврогенного происхождения: на почве полиомиелита, иейрофиброматоза, сирингомиелии, спасти­ческого паралича. В эту группу включают сколиозы на почве ради­кулита, люмбоишиалгии.

3- я группа — сколиозы на почве аномалий развития позвон­ков и ребер — это врожденные сколиозы, возникновение которых связано с костными диспластическими изменениями.

4- я группа — сколиозы, обусловленные заболеваниями груд­ной клетки, нарушающими статику позвоночника (рубцы после эмпиемы, ожогов, пластических операций на грудной клетке и т.п.).

5- я группа - сколиозы идиопатические, этиология которых остается невыясненной.

Клиника. Для сколиозов характерны рано выявляемые нарушения статики. При обследовании больного ребенка обнару­живают признаки бокового отклонения позвоночника и торсион­ные изменения в положении как стоя, так и лежа при разгрузке позвоночника. Это отличает настоящий сколиоз от так называемых неструктурных его форм, представляющих собой простое боковое отклонение в позвоночнике, когда не определяются анатомические изменения позвонков и позвоночника в целом; в частности, нет фиксированной ротации.

Выделяют пять неструктурных (функциональных) форм сколиоза:

• осаночный;

• компенсаторный (укорочение одной ноги). Часто весь по­звоночник имеет вид одной длинной дуги (крестец в искривление не включен) — С-образныи сколиоз;

• рефлекторный (люмбоишиалгический);

• истерический;

• воспалительный (абсцесс околопочечной клетчатки).

Структурный сколиоз, возникающий в детском возрасте, в про­тивоположность неструктурному характеризуется типичным слож­ным искривлением позвоночника: он описывает пространственную кривую в трех плоскостях — фронтальной, горизонтальной и сагит­тальной, то есть в боковом, вращательном и переднезаднем направ­лениях. Само название деформации предполагает, что в позвонках и смежных с ними тканях наступили изменения формы и внут­ренней структуры. Область позвоночника, в которой наступало структурное боковое искривление с ротацией позвонков вокруг продольной оси, называют первичной дугой искривления, или пер­вичной, главной, большой кривизной. Первичная кривизна представляет зону заболевания позвоночника, за ее границами позвоночник остается анатомически и функционально здоровым.

Тела позвонков принимают клиновидную форму на вершине первичной дуги, вершина клина обращена в вогнутую сторону искривления. Клиновидные тела позвонков испытывают боковое смещение с поворотом одного позвонка по отношению к другому — смежному, что в норме невозможно; любая степень бокового пере­мещения с поворотом — патологическая.

Обычно структурный сколиоз имеет одну первичную кривизну. Для сохранения сбалансированного положения головы над телом в соответствии с горизонтальным выравнивающим глазным рефлек­сом в позвоночнике возникает два компенсаторных противоискрив- ления (вторичные, функциональные, малые) — одно над первичной кривизной, другое — под ней; они образуются в здоровых участках по­звоночника в пределах нормально достижимой его подвижности. Та­ким образом, при одной первичной кривизне сколиоз имеет три дуги искривления — одну первичную и две компенсаторные. Компенсатор­ные противоискривления долго сохраняют способность полностью выравниваться, что учитывают в пробах для выявления главной дуги.

В соответствии с формой развившейся деформации описанное искривление позвоночника, состоящее из трех дуг, называют S-образным сколиозом.

При формировании сколиоза могут появиться не одна, а две первичные дуги искривления — это сложные (двойные, тройные) S-образные сколиозы. При сколиозах с двумя первичными дугами их искривления всегда обращены в противоположные стороны, чаще первичная кривизна грудного отдела — вправо, поясничная — влево. Сколиоз считают правосторонним, если выпуклость первич­ной кривизны обращена вправо; левосторонним — если обращена влево. При структурном сколиозе ротационно-боковое искривле­ние может комбинироваться с переднезадним — тогда к обозначе­нию сколиоза добавляют термины «кифоз» или «лордоз», например кифосколиоз. Если сколиоз не тотальный, то обычно указывают пораженный отдел. Комбинация истинного кифоза и бокового отклонения встречается довольно редко и обычно связана с врож­денными аномалиями развития позвоночника. Часто за кифоз при­нимают реберный горб, образованный вследствие ротации позвон­ков, увлекающий на выпуклой стороне ребра кзади.

В зависимости от расположения на позвоночнике верши­ны искривления выделяют пять типов сколиозов.

Шейно-грудной (верхнегрудной) — вершина искривления по­звоночника находится на уровне TV—V грудных позвонков. Этот тип сколиоза сопровождается ранними деформациями в области грудной клетки, выраженной асимметрией надплечий, кривошеей, измене­ниями лицевого скелета. Функции дыхания и ССС страдают мало.

Грудной - вершина искривления позвоночника находится на уровне VII-ГХ грудных позвонков. Искривления бывают лево-, чаще — правосторонние. Это один из наиболее частых и злокачест­венных типов сколиозов из-за быстрого прогрессирования и грубых деформаций грудной клетки, сопровождающийся значительными нарушениями функции дыхания и ССС.

Лояснично-грудной — вершина искривления первой дуги позвоночника находится на уровне X—XII грудных позвонков. Пра­восторонний его тип склонен к быстрому прогрессированию, напо­миная грудной сколиоз, также ухудшается функция дыхания и ССС.

Поясничный — вершина искривления позвоночника находится на уровне I—II поясничных позвонков. Сколиоз этого типа прогрес­сирует медленно, однако рано (иногда в 20—30 лет) возникают боли в области деформации. Деформации и функциональные расстрой­ства незначительны.

Комбинированный, или S-образный, — характеризуется двумя первичными дугами искривления — на уровне VIII—IX грудных и I—II поясничных позвонков. Склонен к прогрессированию с нарушениями функций кардиореспираторной системы и ранним появлением болевых синдромов.

Исследование позвоночника при сколиозе

В положении наклона вперед у больного обозначают раствором йода или кожным карандашом верхушки остистых отростков всех позвонков. На уровне остистого отростка VIII шейного позвонка липким пластырем укрепляют отвес, который соответствует верти­кальной оси тела. Уровень и протяженность сколиотической дуги определяют по остистым отросткам, уклоняющимся от отвеса и пересекающимся с отвесной линией. Вершина сколиотической дуги находится на уровне наиболее удаленного от отвеса остистого отростка.

В карту заносят запись: правосторонний грудной сколиоз Тщ-хп с вершиной искривления на уровне Туц — 2 см; левосторон­ним поясничный сколиоз Т_Хц—Ljy с вершиной искривления на уров­не L_(I[ — 1 см. Такая условная запись позволяет объективно оценить развитие сколиотической деформации — увеличение ее или стабили­зацию — без рентгенологического исследования. В процессе прогрес- сирования сколиоза дуга углубляется, увеличивается ее высота.

В характеристике сколиоза учитывают не только уровень, направление и величину дуг, но и степень мобильности каждой из них, а следовательно, и возможность их пассивной коррекции. Степень мобильности позвоночника определяется путем наклона корпуса вперед, назад, вправо и влево, а также путем подтягивания больного за голову.

Оценка торсии проводится в пробе «наклон вперед с опущен­ными руками». При этом особенно ясно виден сколиоз (вид и лока­лизация) по линии, образуемой остистыми отростками при наклоне туловища вперед со свободно опущенными руками.

Далее изучают деформацию в саггитальной плоскости (кифоз и лордоз): измеряют их величину и степень фиксированности. Ки­фоз образуется ребрами в результате торсии позвонков в грудном отделе с последующей деформацией самих ребер, фиксированных у позвоночника и грудины. Форма кифоза может быть отлогой или остроконечной.

В результате деформации позвоночника развивается асиммет­ричное положение различных частей корпуса (лица, надплечий, лопаток, молочных желез, эпигастрального угла, подвздошных кос­тей). Степень асимметрии зависит от характера сколиотической деформации, выраженности компенсаторных искривлений, воз­раста больного, в котором появился сколиоз, состояния мышечно­го тонуса. Асимметрия частей корпуса определяется относительно отвесной линии; нередко ее трудно с точностью измерить, тем не менее это описание необходимо.

Степень отклонения корпуса от вертикальной оси тела зависит от развития компенсаторных дуг, разницы в их величине, а также от мышечного тонуса. Отклонение корпуса от вертикальной оси тем больше, чем больше разница между основной и компенсаторной дугами и чем менее развиты мышцы спины и брюшной стенки. Величина отклонения корпуса у больного сколиозом может быть измерена расстоянием от межъягодичной складки до отвеса. Де­формация компенсирована, если дуга (дуги) искривления во фрон­тальной плоскости ограничена позвоночником, то есть лежит меж­ду затылком и крестцом, плечи располагаются прямо над тазом. От­вес от затылочных бугров пройдет при этом через межъягодичную складку, пересекая на пути извитую линию остистых отростков. Ес­ли он пройдет сбоку от межъягодичной складки, то сколиоз деком- пеисироваи: плечевой пояс по отношению к тазу смещен, таз не располагается над стопами, а туловище перевешивается в одну сто­рону (крен туловища),

Сколиозы оцениваются также с помощью сколиозиметра — специальной сетки или стекла, разделенного на квадраты (1 см²). Пациента ставят так, чтобы средняя ориентировочная линия ррохо- дила чрез остистый отросток Сум и межъягодичную складку. Допол­нительно с помощью дермографического карандаша отмечают остистые отростки всех позвонков, верхушки лопаток и гребешко- вые линии таза. При осмотре определяют симметричность линий плеч, гребешковой линии таза, лопаток и пояьягодичных складок. При сколиозе деформируются также треугольники талии (свобод­ное пространство, заключенное между телом и опущенными рука­ми). При поясничном сколиозе треугольник талии со стороны искривления становится короче, но глубже.

Диагностику искривлений позвоночника дополняют оценки четырехугольника Мошкова и ромба Михаэлиса. Четырехугольник Мошкова очерчивают по намеченным точкам: C_VII углы лопаток и L|_V- При отсутствии сколиоза противоположные стороны четы­рехугольника равны, он не деформируется даже при наклоне туло­вища вперед до горизонтального положения с прямыми ногами и свободно опущенными руками. Ромб Михаэлиса очерчивается между точками L_v, iliospinale posterior и крестцом; он также должен быть симметричен.

Важнейший метод диагностики при сколиозе — рентгеногра­фия позвоночника. Она обязательно проводится в двух проекциях в положении больного лежа и стоя. На снимках в боковой проекции определяются костные аномалии и дефекты развития, в прямой проекции — угол искривления по широко распространенной мето­дике Кобба и Фергюссоиа (рис. 9.2).

По Коббу, на рентгенограмме у основания нейтральных по­звонков проводятся две линии, параллельные их плоскостям. К этим линиям опускают перпендикуляры. Образованный этими перпендикулярами угол составляет величину искривления в градусах.

Рис. 9.2. Изменение угла искривления позвоночника по рентгенограмме методами Ферпоссона (а) и Кобба (б).

В методике Фергюссона рассматриваются три позвонка: один из них расположен в области вершины искривления, а угол искривления устанавливают по нижнему и верхнему нейтральным позвонкам.

По тяжести клиники различают четыре степени сколиоза | Чаклин В.Д., 1965], при этом рассматривают форму дуги сколио­за, угол отклонения первичной дуги от вертикальной линии, степень выраженности торсионных изменений и стойкость имею­щихся деформаций.

/ степень сколиоза характеризуется простой дугой искривле­ния. Позвоночник при этом напоминает русскую букву «С». На рентгенограмме, сделанной в положении лежа, угол отклонения от 5 до 10^й. Торсионные изменения клинически слабо выражены. Клинические проявления заболевания наиболее выражены в поло­жении стоя (при разгрузке, например в горизонтальном положении, они уменьшаются).

П степень сколиоза характеризуется появлением компенса­торной дуги искривления. Позвоночник приобретает форму латин­ской буквы «S» Угол отклонения основной дуги сколиотическото искривления - до 25". Торсионные изменения отчетливо выраже­ны; клинически это проявляется реберным выпячиванием и мы­шечным валиком. Деформации позвоночника приобретают стой­кий характер. При переходе в горизонтальное положение и неболь­шом вытяжении искривление по сравнению с положением стоя сглаживается незначительно.

III степень сколиоза: позвоночник имеет не менее двух дуг. Угол отклонения основной дуги, определяемый рентгенологичес­ки, — от 25 до 40°. Торсионные изменения резко выражены, прояв­ляются значительной деформацией грудной клетки и наличием реберного горба,

IV степень сколиоза — тяжелое обезображивание туловища. Прогрессирующее боковое отклонение позвоночника и скручива­ние его по оси приводят к образованию кифосколиоза с деформаци­ей позвоночника как в боковом, так и в переднезаднем направле­нии. Наблюдается деформация таза и грудной клетки, отчетливо выражены передний и задний реберные горбы. Угол отклонения позвоночника от вертикальной оси больше 40°. Выражены наруше­ния функций органов грудной клетки и нервной системы,

В позвоночнике при сколиозе возникают структурные и функ­циональные изменения. Структурные изменения представлены клиновидными деформациями позвонков, сопровождающимися торсией и элементами органической фиксации позвоночника с оссификаиией связок, деструкцией и фиброзом межпозвонковых дисков. Функциональные изменения представляют собой укороче­ние или растяжение мышц и связок не только позвоночника, но практически всех отделов ОДА, вызывающие асимметрию мышечного тонуса, неоптимальный двигательный стереотип. Развиваются межпозвонковые функциональные блоки, регио­нальные постуральные дисбалансы мышц, компенсаторная гипер­мобильность (при которой требуется очень осторожно использо­вать различного рода вытяжения позвоночника и методы его мобилизации).

Однако сколиоз — это заболевание не только ОДА. Тяжелые ис­кривления позвоночника и грудной клетки значительно влияют на функции внутренних органов:

• из-за (давления легкого на стороне западения грудной клет­ки и ее ригидности нарушается механика дыхания, что сопровожда­ется ухудшением функции внешнего и тканевого дыхания;

• смещение сердца и сосудов, возникновение гипертензии в малом круге кровообращения с развитием гипертрофии миокарда правой половины сердца приводят к образованию «кифосколиоти- ческого сердца» и в конечном итоге — к симптомокомплексу легоч- но-сердечной недостаточности;

• изменение положения спинного мозга, его корешков приво­дит к раннему формированию болевых синдромов.

Чрезвычайно важно раннее распознавание сколиоза, так как только раннее систематическое его лечение может предупредить прогрессирование искривления позвоночника и развитие сомати­ческих осложнений.

Сколиоз — одно из наиболее частых заболеваний ОДА у детей, имеющее тенденцию к прогрессированию и достигающее своего пика в ходе препубертатного скачка роста, то есть в подростковом возрасте.

Факторы, помогающие распознать прогрессирующие фор­мы искривления позвоночника

■ Возраст появления сколиоза: чем раньше обнаружен ско­лиоз и клинически проявляется прогрессирование деформаций, тем хуже прогноз.

• Тип сколиоза: наиболее злокачественным течением отлича­ются фудной и комбинированный сколиозы.

• Степень полового созревания, Пубертатный период, во время которого происходят бурный рост скелета, считается важней­шим этапом в жизни ребенка, страдающего сколиозом. В начале этого периода течение сколиоза резко ухудшается. При отсутствии лечения скорость прогрессирования болезни увеличивается в 4—5 раз, что объясняется интенсивным ростом скелета. Абсолют­ная величина роста мало влияет на течение сколиоза, определяю­щую роль играет скорость роста. С окончанием роста позвоночника прекращается прогрессирование сколиоза, а следовательно, можно завершать лечебные мероприятия.

• Появление и развитие ядер окостенения — само по себе это не влияет на течение сколиоза, но имеет прогностическое значе­ние, так как завершение окостенения (тест Риссера III) свидетель­ствует об окончании роста позвоночника и, следовательно, об окон­чании прогрессирования сколиоза. При помощи теста Риссера определяют время роста позвоночника и тем самым уточняют пери­од возможного прогрессирования болезни. Сколиоз — одно из тех заболеваний, при котором оценка биологического возраста — важнейший компонент диагностики. Метод Риссера — это оценка биологического возраста по степени окостенения подвздошной кости. Возраст менархе наиболее опасен при сколиозе у девочек.

• Выраженность торсии: если у ребенка обнаружена даже небольшая дуга искривления позвоночника, но торсия 10° и более, сколиоз прогностически неблагоприятен.

• Выраженность диспластических черт развития (доза диспластичности): чем их больше у ребенка, тем тяжелее прогноз. Признаки диспластичности: Spina bifida, недоразвитое XII ребро, 4 или 6 поясничных позвонков, астигматизм, недержание, мочи. Большая выраженность у ребенка неврологических симптомов (асимметрия рефлексов и т.п.) также ухудшает прогноз.

• Контрактура подвздошно-поясничной мышцы: ее наличие свидетельствует о прогрессирующей форме сколиоза.

• Степень уравновешенности сколиоза: декомпенсирован- ные сколиозы прогрессируют в большей степени, чем компенсиро­ванные.

• Нестабильность позвоночника с разницей углов искривле­ния на рентгенограммах (в положениях лежа и стоя) более 10" — прогностически неблагоприятный признак. Уменьшение разницы углов при лечении свидетельствует о положительном эффекте терапии, увеличение — о прогрессировании сколиоза.

• Рентгенологический признак прогрессирования сколиоза М.А. Мовшовыча: остеопороз тел позвонков на вершине выпуклой стороны искривления.

• Симптом И.И, Кона: расширение межпозвоночных щелей на вогнутой стороне искривления позвоночника выявляется на рентгенограмме в начальной стадии развития прогрессирующих форм сколиоза.

• Тяжесть сколиотической болезни определяется также общим состоянием ребенка, сопутствующими заболеваниями и т.д.

Оценка прогностических характеристик развития сколиоза позволяет решать некоторые вопросы лечебной тактики.

Амбулаторному лечению подлежат:

• дети, не имеющие искривления, но с торсионным компо­нентом (до 10");

* дети с дугой сколиоза до 10" и торсией 5-10" без описанных признаков прогрессирования;

► дети с впервые выявленным сколиозом 1-I1I степени и законченным ростом, но нуждающиеся в тренировке мышц и постановке правильной осанки.

Все категории амбулаторных больных после обнаружения у них симптомов сколиоза в течение трех месяцев могут быть пациентами загородных ортопедических стационаров санаторного типа. После обучения физическим упражнениям, увеличения силовой выносли­вости мышц и постановки правильной осанки детям первых двух групп и третьей группы с I—II степенью сколиоза рекомендуются повышенные физические нагрузки в секциях плавания, тенниса, волейбола, ходьба на лыжах.

Лечению в специализированных школах-интернатах подлежат:

■ дети с диспластическим сколиозом II— III степени;

* дети с незаконченным ростом;

■ дети со сколиозом I степени при наличии у них ряда перечисленных факторов прогрессирования.

Этот контингент больных нуждается в длительном, комплекс­ном лечении. В школах-интернатах имеется и лечебный комплекс, и условия для обучения детей по программам массовой школы.

Стационарно-санаторному лечению подлежат:

- дети с впервые выявленным сколиозом всех степеней тяжести, заканчивающие рост (тест Риссера 11) и не нуж­дающиеся в силу этого в многолетнем лечении в интер­натах;

. дети, нуждающиеся в многолетнем лечении, но имеющие противопоказания по соматическому состоянию для пребывания в школах-интернатах;

• дети со сколиозом IV степени.