Лекарственная терапия наркоманий

Повышение эффективности лечения наркоманий и токсикоманий относится к основным проблемам наркологии. Лечение наркоманий и токсикоманий проводится поэтапно. Начальный этап включает дезинтоксикацию и купирование острого абстинентного синдрома. Терапия абстинентного синдрома должна быть, по возможности, дифференцирована и зависеть от длительности заболевания, дозировок употребляемых наркотиков, психопатологической картины болезни и проч.

Среди патогенетических средств купирования острого опийного абстинентного синдрома весьма эффективными являются: клонидин (клофелин) – агонист a-2-адренорецепторов ЦНС; тиапридал – атипичный нейролептик из группы замещенных аминов, избирательно блокирующий дофаминовые D-2-рецепторы, и трамал (трамадола гидрохлорид) – обезболивающее средство центрального действия, воздействующее на специфические опиоидные рецепторы в ЦНС. Комплексное применение данных препаратов позволяет оптимально купировать основные проявления опийного абстинентного синдрома.

Клофелин назначается в течение первых пяти-семи дней в дозах 0,6-0,9 мг в сутки. При падении артериального давления дозы препарата снижаются или он отменяется, и назначаются кардиотонические средства.

Тиапридал первые два-три дня назначается по 200 мг 3-4 раза в сутки внутримышечно, затем та же доза перорально. Через 1-2 дня доза снижается до 100 мг 3 раза в день еще на 1-2 дня. Длительность терапии тиапридалом составляет 6-8 дней. Эффект наступает через 10-15 минут после инъекции и длится около 4 ч.

Дозы трамала зависят от дозы употреблявшегося наркотика и состояния больного: в среднем первые 2-3 дня по 2-4 мл (100-200 мг) в/мышечно, затем 50-100 мг 3-4 раза в день еще 3-4 дня внутрь, постепенно уменьшая дозу.

В качестве обезболивающих средств в последнее время предлагается вместо трамала использовать нестероидные противовоспалительные препараты, такие, как кеторол, ксефокам, диклофенак и ряд других аналогичных препаратов.

Существует еще ряд методов купирования острого абстинентного синдрома. В качестве средств купирования опийного абстинентного синдрома разработана схема комбинированного применения антагонистов опиатов (налоксона гидрохлорида) с клофелином. в первые дни терапии назначаются максимальные дозы клофелина (0,9-1,2 мг) и минимальные налоксона (0,2 мг). Затем постепенно снижаются дозы первого и увеличиваются дозы налоксона (до 1,8 мг в сутки). К концу терапии больной получает только налоксон.

Последние годы применяется быстрая или ультрабыстрая опийная дезинтоксикация (УБОД), которая проводится под общим наркозом в условиях отделения интенсивной терапии. На фоне наркоза с применением миорелаксантов больному в/в вводится налоксон каждые полчаса в дозе 0,8 мг, в общей сложности до 6 мг налоксона. Одновременно проводится симптоматическая терапия. После окончания УБОД больные переводятся на противорецидивную налтрексоновую программу. Для купирования острого абстинентного синдрома разработан метод использования повышенных доз атропина.

При наркоманиях, вызванных приемом психостимуляторов, для купирования синдрома отмены используют комбинацию средств, влияющих на дофаминэргитические механизмы (бромокриптин), купирующие в первую очередь астенические нарушения и отчасти неврологические расстройства, и средств, влияющих на серотонинэргические системы, оказывающие воздействие на аффективную симптоматику, столь характерную для абстинентного синдрома при злоупотреблении психостимуляторами.

Бромокриптин назначают в первые дни развития абстинентного синдрома в суточной дозе до 2,5 мг. Для купирования аффективных расстройств используются антидепрессанты с преимущественно серотонинэргическим компонентом действия – флуоксетин, флувоксамин (флоксифрал) золофт (сертралин), паксил (пароксетин), ципрамил (циталопрам).

При развитии абстинентного синдрома у больных, злоупотребляющих препаратами седативно-снотворной группы, необходимо снижать дозировки наркотиков постепенно, чтобы избежать судорожных припадков и психозов, которые могут развиваться в структуре абстинентного синдрома у этого контингента больных. Или назначается заместительная терапия: фенобарбитал, поглюферал №1,2, карбамезепин на 7-10 дней (в зависимости от употребляемой дозы наркотика).

Параллельно с патогенетической терапией при всех формах наркоманий проводят симптоматическое лечение. Для купирования психопатологических расстройств, подавления влечения к наркотикам используют психотропные препараты (нейролептики и антидепрессанты). Их выбор и дозы зависят от состояния больного и степени выраженности того или иного синдрома. Серьезной проблемой являются нарушения сна, используются анксиолитики бензодиазепинового ряда (феназепам, радедорм, рогипнол, реладорм), а также нейролептики с седативным действием (лепонекс – 12,5-25 мг, хлорпротиксен – 50 мг, галоперидол 0,5% - 1,0 мл вместе с тизерцином 2,5% - 1,0 мл в/м).

Помимо лекарственных средств смягчения острого абстинентного синдрома используют экстракорпоральные методы детоксикации, в частности плазмаферез. Очень важно с самого начала проводить психотерапию.

После купирования острого абстинентного синдрома наблюдается так называемое постабстинентное состояние, или состояние «неустойчивого равновесия».

Рекомендуются следующие антидепрессанты: трициклические-амитриптилин (саротен)-75-100 мг в сутки, саротен ретард – 50 мг (1 капсула в сутки), анафранил (кломипрамин) – 75 мг в сутки; тетрациклические – мапротилин (людиомил) – 75-100 мг; леривон (миансерин) – 60-90 мг; пиразидол (пирлиндол) – 150-200 мг; трициклический антидепрессант сложной химической структуры тианептин (коаксил) – 37,5 мг; сложный бициклический антидепрессант тразодон (триттико) – 300-400 мг; серотонинэргитические антидепрессанты – флувоксамин (флоксифрал) – 150-200 мг, пароксетин (паксил) – 20-30 мг, золофт (сертралин) – 50 мг в сутки, ципрамил (циталопрам) – 20-40 мг в сутки.

При выраженном астеническом симптомокомплексе помимо других терапевтических средств можно назначить мягкие стимуляторы и ноотропные препараты. В ряде случаев применение ноотропила ведет к обострению патологического влечения к наркотикам, поэтому предпочтительно назначать фенибут 0,5 (две таблетки) 2-3 раза в день, аминалон 0,5 (2 таб.) 3 раза в день, пикамилон 0,02-0,15 г/сутки, церебролизин.

Для коррекции аффективной лабильности, дисфорических расстройств рекомендуется использовать соли лития (0,6-0,9 в сутки), карбамазепин – 400-600 мг в сутки, эглонил (сульпирид) – 400-600 мг в сутки.

Для подавления патологического влечения к наркотикам, купирования дистрофических расстройств, коррекции поведения используются нейролептики пролонгированного и короткого действия.

Среди препаратов пролонгированного действия наиболее эффективны пипортил L-4 (пипотиазин пальмитат) – 25-50 мг 1 раз в 2-3 недели в/м; галоперидол-деканоат (галдол-деканоат) – 25-50 мг в/м 1 раз в 3-4 недели; модитен-депо (флуфеназин – деканоат) – 25 мг 1 раз в 3-4 недели; флюанксол-депо (флупентиксола-деканоат)-20-100 мг в/м 1 раз в 2-3 недели; клопиксол-депо (зуклопентиксола-деканоат) – 200-500 мг в/м 1 раз в 2-4 недели.

Среди нейролептиков короткого действия – галоперидол – 4,5-6,0 мг per os или 1-2 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки; аминазин (хлорпромазин) – 75 мг в сутки per os или 1-4 мл 2,5% раствора в/м;; тизерцин (левомепромазин) – 50-75 мг в сутки; стелазин (трифлуоперазин) – 15-20 мг в сутки; этаперазин (перфеназин) – 12-30 мг в сутки; рисполепт (рисперидон) – 4-6 мг в сутки; топрал (сультоприд) – 400-800 мг в сутки per os или в/м; флюанксол (флупентиксол) – от 3 до 80 мг в сутки; клопиксол (зуклопениксол) – 200-400 мг в сутки.

Для коррекции поведения больных, купирования раздражительности рекомендуются также неулептил (перициазин) – 30-40 мг в сутки; сонапакс (тиоридазин) – 100-125 мг; клопиксол (зуклопентиксол) – 200-400 мг в сутки, эглонил (сульпирид) – до 600 мг в сутки.

Кроме того, на разных этапах заболевания у пациентов наблюдаются апатико-абулические и своеобразные астенические состояния. В связи с этим в терапевтическую программу можно рекомендовать включать пептидэргический ноотропный лекарственный препарат церебролизин.

Церебролизин способствует улучшению концентрации внимания у больных, у них активизируются процессы умственной деятельности, формируются стойкие положительные эмоции.

В период становления ремиссии на фоне стабилизации состояния у больных может наблюдаться обострение влечения к наркотикам, в ряде случаев проявляющееся, как и на предыдущих этапах, в аффективных нарушениях, расстройствах поведения или других психических нарушениях в таких случаях необходимо назначать соответствующие психическому состоянию больного психотропные препараты: нейролептики пролонгированного или короткого действия, антидепрессанты. В этот период также рекомендуется проводить восстановительную терапию, включающую, в частности ноотрапные препараты и вышеупомянутый церебролизин. Можно использовать иглорефлексотерапию, различные методы физиотерапии с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний.

Очень важным этапом лечения наркоманий является противорецидивная поддерживающая терапия. Она направлена на профилактику срыва или рецидива заболевания от этого этапа терапевтического процесса во многом зависит длительность и качество ремиссии.

При употреблении наркотиков опийной группы в качестве специфической патогенетической противорецидивной терапии используются антагонист опийных рецепторов – налтрексон (налтрексона гидрохлорид) – или его аналоги – антаксон, ревиа.

Необходимым условием лечения налтрексоном является то, что со временем последнего приема наркотиков опийной группы должно пройти не менее 10 дней, т.е. организм должен быть «свободен» от опиатов.

Для больных, имеющих психическую и физическую зависимость от наркотиков, обладающих психостимулирующим эффектом (кокаин, амфетаминоподобные вещества, эфедрон, первитин и т.д.), также существуют средства специфической, патогенетически обоснованной противорецидивной терапии, направленной на купирование психической зависимости от наркотиков. Одним из подобных средств является бромокриптин.

Лекция 9