Паллиативная терапия и радикальная медицина

Проблема умирания наиболее остро стоит для таких пациентов, как, например, больные раком, и она решается в рамках паллиатив­ной медицины, в хосписах.

«Паллио» в переводе означает обволакивание, облегчение и, соответственно, компромиссный путь решения проблемы. Паллиатив­ная медицина приходит тогда, когда болезнь невозможно вылечить. Известное выражение профессиональных медиков гласит: «Если ты не можешь вылечить, то хотя бы облегчи страдания больного, если не можешь облегчить, то раздели их».

Одной из основных задач паллиативной медицины является взя­тие под контроль симптомов болезни, что означает не излечение, а уменьшение субъективной остроты симптомов, сведение к минимуму страданий пациентов. Вторым значимым моментом является органи­зация ухода за больным. Третьим, ведущим и организующим принци­пом паллиативной медицины является создание качества жизни для пациентов. В самом деле, когда же возникает проблема качества жизни, как не в тот период, когда ее количественный потенциал становится зримо ограниченным (А. В. Гнездилов, 2002).

Паллиативная медицина, основываясь на факторе времени жиз­ни, становится адекватной не только по отношению к неизлечимым больным, но также и к пожилым людям, ибо старость является про­цессом, который сложно затормозить, а лечение ее не даст реальных гарантий успеха.

Радикальная медицина ставит своей задачей во что бы то ни ста­ло вылечить больного или максимально продлить его жизнь. Смерть воспринимается как абсолютный враг. Жизнь - единственная и са­мая большая ценность. Соответственно этой установке знание бо­лезни и умение ее лечить является высшей целью радикальной ме­дицины. Профилактика заболеваний становится гарантией успеха в борьбе с ними. Конфиденциальность в лечении гарантируется зако­ном. Тайна диагноза является неукоснительным принципом, кото­рый может быть применим и к самим пациентам. Стереотип культу­ры обслуживания пациента всегда должен следовать принципу оп­тимизма, который регламентируется медицинской деонтологией. Больного учат, как ему жить, как ему себя вести. Вся ответствен­ность за болезнь ложится на врача и медицинский персонал. Край­ние ситуации суицида или отказа от помощи и лечения трактуются не как решение самого пациента, а как недосмотр врача.

Отношения в радикальной медицине строятся по принципам командной системы. Первое лицо, за все отвечающее, это главный врач. За ним - начмед, заведующий отделением, лечащий врач, се­стра, санитарка и, наконец, сам больной. Процесс лечения строго регламентирован многочисленными приказами, руководствами, ме­тодическими письмами, что гарантирует соблюдение единого под­хода к лечению.

Принцип радикальной медицины «Вылечи во что бы то ни ста­ло» содержит в себе самом крайне уязвимую позицию. Приходится признать, что когда-нибудь физическая жизнь человека приходит к концу, и это закономерность, принадлежащая самой жизни. Рас­смотрение смерти как абсолютно негативного явления неправомер­но. Смерть так же естественна, как и рождение, и является неизбеж­ным атрибутом жизни.

Простейший вопрос, заданный уходящему человеку: «Самое ли страшное - Ваша смерть?» открывает целую сокровищницу иного смысла, который перечеркивает прямолинейную простоту ценност­ной шкалы радикальной медицины. «Страшнее моей смерти - смерть детей», «Потеря честного имени», «Утрата веры, любви», «Бессмысленность». Бессмысленность, бесцельность жизни страш­нее смерти.

Установка ответственности врача за болезнь пациента выросла из авторитарной системы общества, где народ был ребенком па по­печении гениального лидера-отца. Во всех государственных струк­турах повторялась эта модель взаимоотношений, но в медицине она выглядит крайне драматично. Беспомощность пациента, целиком по­лагающегося на медиков, блокирует его собственные установки на здо­ровье, В случаях бесперспективности лечения вину ощущают прежде всего врач и медсестра.

Принципы паллиативной медицины уже давно используются в разных областях человеческой жизнедеятельности. Само понятие «паллиатив» означает косвенное решение вопроса, когда прямое оказывается недоступным. Радикальная медицина нацелена па из­лечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распо­ряжении, пока есть хоть малейшая надежда на выздоровление. Пал­лиативная медицина приходит на смену радикальной с того момен­та, когда все средства использованы, эффекта нет и перед больным возникает перспектива смерти.

Основополагающим принципом паллиативной медицины является признание естественности смерти. Второй постулат паллиативной медицины довольно трудно усваивается медиками, воспитанными в традициях радикальной медицины. Звучит он так: процесс родов наиболее благоприятен для ребенка и матери, если он протекает ес­тественно, соответственно биологическим ритмам обоих, когда в не­го не вмешиваются извне. Точно такое же отношение переносится и паллиативной медицине и на процесс человеческого умирания. Ес­ли запушена программа смерти, то недопустимо тормозить умирание или стимулировать, ускорять его. Именно здесь важна забота врача о душе пациента, которая предполагает помощь больному в том. что­бы выстоять перед лицом фатально неизбежных страданий. Речь идет о формировании способности принять и вынести страдания. Забота о пациенте осуществляется комплексно, с точки зрения че­тырех аспектов помощи: медицинской, психологической, социальной и духовной. Создание качества жизни должно помочь больному «со-

зреть» для смерти, проходя различные стадии психических пережи­ваний. Вплоть до стадии принятия судьбы (А. В. Гнездилов. 2002).

Если больной хочет знать правду, мы обязаны ее сообщить, не сломав при этом его психику. Служение прежде всего самому боль­ному, а не тем, кого он не уполномочивал быть своим представите­лем, должно быть приоритетным во всех спорных вопросах.

Самым большим испытанием для пациента является его страх пе­ред стремительным и неотвратимым завершением жизни. Одним из способов его развенчания служит прием конкретизации страха: что именно страшит в смерти и почему? Обычно это философские ве­щи: безвозвратно утекающее время и бесследное исчезновение себя в пространстве. Однако даже атеистический тупик порождает альтер­нативу выхода.

Одним из аспектов времени является возможность переживать его не как череду сменяющих друг друга событий, но как внутрен­нее состояние, мгновение, связанное лишь с настоящим. Ни про­шлого, ни будущего, ни сравнений, ни необходимости выбора -лишь реальность чувств человека, осознающего и отражающего мир. И тогда, как говорили эпикурейцы, боятся смерти бессмысленно так как, пока ты есть, смерти нет, когда приходит смерть, нет тебя.

Принцип гуманности в своей терапевтической позиции обязы­вает исходить из того, во что верит больной. Не навязывание своих представлений, убеждений, верований -- это уважение к свободе каждого человека быть таким, каков он есть. Как бы ни хотелось па­циенту переложить ответственность за прожитую жизнь на кого-то другого, ответственность за болезнь взвалить на врачей, ему прихо­дится считаться с позицией паллиативной медицины, которая пред­лагает ему даже если и не рассматривать вопрос о личном участии в своей судьбе, то, во всяком случае, взять ответственность за свою жизнь на себя.

Медикаментозный, активный, агрессивный подход к ведению больных, принятый в радикальной медицине, уступает иной тенден­ции. Исходить в решениях из природы. Отдавать после купирования боли приоритет духовным вопросам. Попытаться обеспечить макси­мальную сохранность пациента до самого его конца с возможно бо­лее полным удовлетворением его потребностей. Содействовать рос­ту его души, исходя из вечности его существования. Обретение ду­ховных ценностей придает осмысленность даже преждевременной смерти.

Современными организационными формами для проведения паллиативного лечения являются хосписы, специализированные от­деления или центры для лечения больных СПИДом, геронтологические отделения в многопрофильных или психиатрических больни­цах. Хосписная служба обычно ориентирована на помощь инкурабельным онкологическим больным и их родственникам и близким. Программа действий в хосписе рассчитана в первую очередь на пал­лиативный уход за больными, обезболивание, оказание психологи-

ческой поддержки им и их семье. Как правило, хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу, осуществляющую пат­ронаж больных. Работу по уходу на дому проводят специально под­готовленные медицинские сестры. Психологическая поддержка бо­льных осуществляется психологом и социальным работником.

Большое значение имеет привлечение родственников к эмоцио­нальной поддержке больного. Врач должен учитывать индивидуаль­ную систему семьи и семейных отношений. Следует избегать слиш­ком большого информирования семьи о состоянии больною с од­новременной недостаточностью представления такой информации самому больному. Желательно, чтобы больной и его родственники приблизительно на одинаковом уровне владели этой информа­цией - это способствует большей консолидации семьи, мобилиза­ции резервов, психологических ресурсов семейной структуры, со­действию психологической переработки работы скорби у самою бо­льного и членов его семьи. Э. Кюблер-Росс считает, что психологи­ческие реакции родственников больных в таких ситуациях прибли­зительно такие же, как и у них самих.