Собственно умирание

Терминальные состояния определяются как пограничные между жизнью и смертью, как умирание, представляющее собой комплекс нарушений гомеостаза и функций основных систем жизнеобеспече­ния (кровообращения и дыхания), которые собственными силами

организма, без специальной медицинской помощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти.

В практической работе чаще приходится встречаться с иными вариантами терминальных состояний, которые являются конечны­ми фазами хронически текущих заболеваний и занимают подчас до­вольно длительное время. Такие состояния могут быть определены как те фазы хронических заболеваний человека, при которых разви­вается неумолимо прогрессирующее расстройство основных жиз­ненных функций. Невозможность проведения специальных лечеб­ных мероприятий определяет оправданность диагностики термина­льного состояния, имеющего конкретную природу и специфические черты.

Новое понятие, вытекающее из новых условий лечения и ухо­да, - понятие задержанной смерти (Пацовский, 1976). Респирато­ры, искусственное или вспомогательное кровообращение, искусст­венная почка, электрические стимуляторы функций удерживают де­ятельность организма в течение иногда нескольких месяцев и даже лет, часто при отсутствии сознания. С нарушением подобных искус­ственных методов жизнь, как правило, быстро прекращается.

Введение новых лечебных техник делает необходимым сформу­лировать новое определение смерти: смерть организма отождествля­ется со смертью мозга, главным проявлением деятельности которо­го является постоянная изоэлектрическая запись на электроэнцефа­лограмме, а также артериографическая блокада при непроходимости капилляров (Р. Конечный, М. Боухал, 1983). Дискуссии о новой концепции смерти, согласно которой смерть человеческого индиви­да отождествляется со смертью его головного мозга, ведутся с тех пор, когда в 1959 году впервые в литературе было описано состоя­ние «смерти мозга», которое иногда возникает в ходе реанимации. При этом, все основные функции головного мозга больными необ­ратимо утрачиваются. А сохранение дыхания и кровообращения осуществляется с помощью специальной медицинской аппаратуры. Особую остроту эта проблема приобрела после первой пересадки сердца К. Бернаром в 1967 году, так как пациенты с погибшим моз­гом являются основным источником «запасных частей» в транс­плантологии.

На практике это различение производится в тех случаях, когда установление момента смерти имеет большое значение, например, при установлении смерти донора органа, при решении вопроса о дальнейшей реанимации и т, д. Граница между живым и мертвым становится все более условной: «живой» орган из мертвого тела становится необходимым условием дальнейшей жизни человека, кото­рому угрожает смерть.

П. И. Сидоров, А. В. Парняков (2000) отмечают, что биологиче­ская смерть человека врачами констатируется на основании сово­купности множества различных признаков - отсутствия сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях, нет сокращений сердца при аускультации, нет биоэлектрической активности сердца.

по данным ЭКГ), прекращения дыхания и исчезновения функций центральной нервной системы (нет реакции на раздражители, мак­симальное расширение зрачков с отсутствием реакции на свет, нет роговичных рефлексов, исчезновение биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ).

Психология клинической смерти основывается на спорных и не­надежных сведениях. Некоторые пациенты, выведенные из состоя­ния клинической смерти, рассказывают, что они видели свет, кото­рый становился все более и более ярким, который одновременно пугал и притягивал их. Возвращение к жизни эти пациенты перено­сили как болезненное явление. Руссел Нойес (Noyels, 1972). обсуж­дая отчеты о переживаниях, написанные людьми, соприкоснувши­мися со смертью, выделил в этом процессе три последовательные стадии: стадию сопротивления, обзор жизни и трансцендентальность. Начальная стадия - стадия сопротивления - включает в себя осознание опасности и страха неизбежной кончины. При этом рез­ко возрастает количество энергии, необходимой для совладания с ситуацией, происходит активизация мышления. Воля к жизни как бы придает им силы. Вторая стадия - стадия обзора жизни - как правило, следует непосредственно после активных попыток спас­тись к пассивному уходу. Этот процесс сопровождается своеобраз­ным отщеплением сознания о г телесной формы, что служит источ­ником переживаний существования вне тела. Обзор жизни обычно направлен или с детства к несчастному случаю, или наоборот. Из­редка обзор жизни принимает голо графическую, а не векторную форму. При этом важные воспоминания разных периодов жизни возникают в сознании одновременно как части единого континуу­ма. Третья стадия - стадия трансцендентности - естественным об­разом вытекает из обзора жизни. Человек обозревает свое прошлое с позиций содержания в нем добра и зла, воспринимает все с возра­стающим отдалением. Все видится как единое целое и одновремен­но различима каждая деталь. Постепенно возникает то состояние сознания, которое обозначают как космическое, мистическое, трансцендентальное, то, которое А. Маслоу называет «пик-пережи­ванием». Оно характеризуется чувством единства или связи с други­ми людьми, природой и всем миром, превосходством над простран­ством и временем, связью с духовностью и «высшим знанием». Эти измененные состояния сознания трудно выразить словами, но для перенесших их людей нет никаких сомнений в их объективности, ценности и реальности. Трансцендентальные состояния сознания сопровождаются чувством необыкновенною спокойствия или эк­стаза (П. И. Сидоров, А. В. Парняков, 2000).

Известный врач Раймонд Моуди (Moody, 1976) в работе «Жизнь после смерти» проанализировал рассказы 150 лиц, перенесших кли­ническую смерть в отделении реанимации. Многие из них сообщали, что им казалось, что они находились «вне собственного тела», наблюдая со стороны за тем. что делали врачи с их телами. Они со­общали о реальных действиях и высказываниях врачей, которые во

время операции обменивались новостями, подшучивали друг с дру­гом. Некоторые пациенты говорили о каком-то длинном туннеле или коридоре, в который их как бы засасывала неведомая сила, а пройдя этот коридор, они оказывались в чудесной экзотической местности с удивительно яркими живыми красками, где многие встречали умерших ранее друзей и родственников. У многих паци­ентов, переживших подобные события, перед глазами проходили калейдоскопические образы и важные события их жизни и возника­ло ощущение ослепительного белого света в конце туннеля. Часто больные сожалели о том, что врачи насильственно вернули их из со­стояния пережитого в туннеле блаженства к реальности с ее страда­нием и болезнью.

Клиническая смерть - своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое ещё не является смертью, но уже не мо­жет быть названо жизнью. Клиническая смерть начинается с мо­мента прекращения дыхания и кровообращения и продолжается в течение короткого периода времени (обычно 4 - 7 минут) до мо­мента наступления необратимых изменений в головном мозге. Та­ким образом, клиническая смерть является обратимым этаном уми­рания. Восстановить деятельность сердца и дыхания можно и в бо­лее поздние сроки, однако функции клеток коры головного мозга будут полностью и необратимо нарушены (явление «декортика­ции»), что означает социальную смерть человека (П. И. Сидоров. А. В. Парняков, 2000).

В этой новой связи встает проблема эвтаназии, которую диффе­ренцируют на активную и пассивную. Активная эвтаназия - это умышленное умертвление из сострадания по требованию жертвы или без него. Правовой порядок ее запрещает; активная эвтаназия расценивается в настоящее время как убийство - уголовно наказуе­мое деяние. Пассивная эвтаназия - это ограничение или исключе­ние особенно сложных лечебных методов, которые хотя и удлинили бы жизнь ценой дальнейших страданий, но не спасли бы ее. Речь идет в данном случае о сокращении дистаназии, т. с. «плохого уми­рания». Пассивная эвтаназия также может быть в ряде случаев проблематичной.