Динамика психологических реакций умирающих

Все психологические реакции человека, оказавшегося перед ли­цом смерти, можно подразделить на ряд этапов. Наиболее распро­страненной в этом плане остается схема Элизабет Кюблер-Росс (Kubbler-Ross, 1969). Она описала следующие пять этапов психоло­гических реакций умирающих:

В качестве самой первой психологической реакции на известие о близкой смерти некоторые авторы выделяют фазу шока. Сознание больного наполняется картиной неотвратимой гибели, и психиче­скую боль этой стадии трудно определить в словах. «Все оборвалось, сердце остановилось, я заледенел, информация ударила, как топор по голове и т. д.», - говорит больной. Нередко сверхсильный стресс вызывает реактивный психоз со ступором, реже с возбуждением. Не каждый пациент может справиться с этим страшным событием. Пе­реживание паники дезорганизует психику, гипертрофирует воспри­ятие, нарушает оценочные аспекты сознания. Умирающий зовет на помощь, требует срочно что-нибудь сделать, чтобы удержать жизнь, мечется, рыдает, проклинает.

Далее последовательно выделяются пять классических фаз.

1. Фаза отрицания болезни (анозогнозическая) - больной отка­зывается принять свою болезнь. Психологически происходит вытес­нение ситуации. При посещении врачей пациенты прежде всего на­деются на отрицание диагноза. Извечный ход спасительной мысли о врачебной ошибке, о возможности нахождения чудодейственных лекарств или целителя дает передышку простреленной психике, но в то же время в клинической картине появляются нарушения сна со

страхом уснуть и не проснуться, страх темноты и одиночества, явле­ния во сне «покойников», воспоминания войны, ситуаций угрозы жизни. Все нередко пронизано одним - психологическим пережи­ванием умирания.

Действительное положение вещей скрывается как от других лю­дей, так и от самого себя. Психологически реакция отрицания даст возможность больному увидеть несуществующий шанс, делает его слепым к любым признакам смертельной опасности. «Нет, только не я!» - самая обычная реакция вначале на объявление смертельно­го диагноза. Вероятно, целесообразно молчаливо согласиться с бо­льным. Особенно это касается лиц, осуществляющих уход за боль­ным, а также ближайших родственников. В зависимости от того, на­сколько человек может взять события под свой контроль и насколь­ко сильно поддерживают его окружающие, он преодолевает эту ста­дию тяжелее или легче. По мнению М. Хегарти (Heagarty M. C., 1978), эта начальная стадия отказа признавать реальность, изоляции от нее является нормальной и конструктивной, если она не затяги­вается и не мешает терапии. Если времени оказывается достаточно, то большинство больных успевают сформировать психологическую защиту.

В этой фазе отражается спорность вопроса об индивидуальном подходе в необходимости знания правды о прогнозе и ситуации. Бесспорно, представляет ценность смирение перед судьбой и при­нятие ее воли, но нужно отдать должное тем. кто борется до конца, без надежды на победу. Вероятно, здесь имеют место и личностные качества, и мировоззренческие установки, однако бесспорно одно: право выбора - за пациентом, и мы должны отнестись к его выбору с уважением и поддержкой.

2. Фаза протеста (дисфорическая) - вытекает из вопроса, кото­рый ставит себе больной: «Почему именно я?». Отсюда возмущение и гнев на окружающих и вообще на всякого здорового человека. В фазе агрессии полученная информация признается, и личность реагирует поиском причины и виноватых. Протест против судьбы, негодование на обстоятельства, ненависть к тем, кто, возможно, явился причиной болезни, - все это должно выплеснуться наружу. Позиция врача или сестры - принять этот выплеск на себя из ми­лосердия к пациенту. Мы всегда должны помнить, что агрессия, не находящая объекта вовне, обращается на себя, и может иметь разру­шительные последствия в виде самоубийства. Важным для заверше­ния этой стадии является возможность излить эти чувства вовне. Следует понимать, что это состояние враждебности и гнева - зако­номерное, нормальное явление, и сдерживать его больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти его реакции по сути не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь больной особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоциональном контакте.

Фаза агрессии также носит приспособительный характер: созна­ние смерти смещается на другие объекты. Упреки, брань, гнев носят

не столько агрессивный характер, сколько заместительный. Они по­могают преодолеть страх перед неизбежным.

3. Фаза «торга» (аутосуггестивная) - больной стремится как бы отложить приговор судьбы, изменяя свое поведение, образ жизни, привычки, отказываясь от самых разнообразных удовольствий и т. п. Больной вступает в переговоры за продление своей жизни, обе­щая, например, стать послушным пациентом или примерным верующим. При этом происходит резкое сужение жизненного горизонта человека, он начинает выпрашивать, выторговывать себе те или иные поблажки. Это прежде всего просьбы к врачам относительно
послабления режима, назначения обезболивания или к родственни­кам с требованием выполнения различных прихотей. Этот нормаль­ный «процесс сделок» для узко ограниченных целей помогает паци­енту прийти к соглашению с реальностью все укорачивающейся жизни. Желая продлить себе жизнь, больной нередко при этом об­ращается к боту с обещаниями смирения и послушания («Мне нуж­но еще немного времени, чтобы закончить начатые дела»). Хоро­ший психологический эффект в течение этой фазы дают рассказы о возможном спонтанном выздоровлении.

4. Фаза депрессии - приняв неизбежность своего положения, больной с течением времени неизбежно впадает в состояние грусти и печали. Он теряет интерес к окружающему миру, перестает зада­вать вопросы, а просто все время повюряег себе: «На этот раз уме­реть предстоит именно мне». При этом у пациента может появиться чувство вины, сознание своих промахов и ошибок, склонность к са­мообвинению и самобичеванию, связанное с попыткой ответить са­мому себе на вопрос: «Чем я это заслужил?»

Каждая луша имеет свою «копилку боли» и, когда наносится све­жая рана, заболевают и дают о себе знать все старые. Чувства обиды и вины, раскаяния и прощения перемешиваются в психике, склады­ваясь в смешанный комплекс, который трудно пережить. Тем не ме­нее и в оплакивании себя, и в составлении завещания, в которых находят место и надежда на прощение, и попытка что-то исправить, депрессивная стадия себя изживает. В страданиях происходит ис­купление вины. Это зачастую закрытое состояние, диалог с самим собой, переживание печали, вины, прощания с миром.

Депрессивное состояние у больных протекает по-разному. В ряде случаев это основное печальное настроение усугубляется реактив­ными моментами, связанными с потерей частей тела или функций, важных для целостного образа «Я», что может быть связано с пере­несенными по поводу болезни хирургическими операциями.

Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, по­нимается как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. Это по сути тяжелое переживание потери собственно­го будущего и признак начальной стадии следующей фазы — приня­тия смерти. Данная группа больных особенно трудна для всех лю­дей, кто соприкасается с ними в этот период. У окружающих такие 116

пациенты вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного ди­скомфорта. Любые попытки ободрить или поддержать больного шуткой, бодрым тоном голоса воспринимаются им как нелепые в этой ситуации. Больной замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого он вынужден вскоре оставить.

В этот период вольно или невольно все те, кто окружает больно-то, начинают избегать общения с ним. Это касается как родствен­ников, так и медицинского персонала. При этом, в особенности, у родственников возникает неизбежное чувство вины за свое такое поведение и даже, порой, невольные мысленные пожелания умира­ющему более быстрой и легкой смерти. Даже родители больных де­тей не являются в данном случае исключением. Такое отчуждение может показаться окружающим бессердечным родительским безраз­личием к умирающему ребенку. Но родственники и медицинский персонал должны понимать, что эти чувства при данных обстояте­льствах нормальны, естественны, представляют собой действие ес­тественных механизмов психологической защиты. Врачу и психоло­гу следует помочь преодолеть у ухаживающих за больным эти чувст­ва и попросить несмотря ни на что продолжить эмоциональную поддержку умирающего. Именно в этот период больной более всего нуждается в душевном комфорте, сердечности и теплоте. Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие бы то ни было разъяснения и слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажет ему о том, что о нем беспокоятся, заботятся, что его поддерживают и по­нимают. Здесь всегда необходимо участие родственников и выпол­нение, по возможности, любых просьб и желаний больного, хоть как-то направленных к жизни и деятельности.

5. Фаза принятия смерти (апатическая) - это примирение с су­дьбой, когда больной смиренно ждет своего конца. Смирение озна­чает готовность спокойно встретить смерть. Измученный страдани­ем, болью, болезнью, пациент желает лишь отдохнуть, наконец, уснуть навсегда. С психологической точки зрения это уже настоя­щее прощание, конец жизненного пути. Смысл бытия, даже не определяемый словами, начинает распускаться в умирающем и ус­покаивает его. Это как вознаграждение за проделанный путь. Те­перь человек не клянет свою судьбу, жестокость жизни. Теперь он принимает на себя ответственность за все обстоятельства болезни и своего существования.

Бывает, правда, и так, что больной, приняв факт своей неизбеж­ной кончины, смирившись с судьбой, вдруг вновь начинает отри­цать неизбежность принятого уже фатального исхода, строит при этом радужные планы на будущее. Подобная амбивалентность пове­дения по отношению к смерти логически понятна - так как агония - это одновременно и борьба за жизнь, и отмирание. В этой фазе надо создавать у больного уверенность в том. что он не останется в финале один наедине со смертью. В зависимости от своего духовно-

го потенциала на этой стадии врач может позволить себе привлекать по необходимости религию.

Удельный вес, соотношение отдельных стадий у разных людей значительно различается. Следует отметить, что через все эти ста­дии проходят не только сами больные, но также и члены их семей, узнав о неизлечимой болезни близкого человека (Р. Кочюнас, 1999).

Важнейшей стадией преодоления страха смерти ВЫ (1973) счи­тает отрицание. По мнению автора, отрицание действует ни больно­го подобно морфию - не устраняя причины заболевания, оно уме­ньшает боль: «Отрицание облегчает душевные страдания за счет со­крытия реальности. Действие защитного механизма происходит бес­сознательно, его интенсивность и характер не у всех одинаковы. Иногда бестолковый доктор пытается бороться с психологической зашитой пациентов, высмеивая абсурдность их фантазий (пациенты с неизлечимой болезнью порой усматривают признаки выздоровле­ния, начинают строить далеко идущие планы и т. п.). На самом деле проявляется совершенно естественная и обоснованная реакция умирающего на страх смерти. «Развенчание» искаженной картины болезни уместно при других заболеваниях (например, отрицание: болезни при инфаркте миокарда может стоить пациенту жизни). С помощью отрицания создается иллюзия, что все обстоит хорошо. Однако отрицание ни в коем случае не означает, что пациент дейст­вительно не знает о приближении смерти. Скорее можно думать, что он выбирает незнание или, иначе говоря, предпочитает остава­ться в неведении. На бессознательном уровне нацист чувствует, какова ситуация в действительности, но склонен игнорировать ее. Следует отметить, что использование отрицания бывает успешным, т. е. выполняет свои функции только тогда, когда никто из окружа­ющих людей не использует этот механизм защиты. Обычно же близ­кие умирающего, а иногда даже врачи, склонны игнорировать ис­тинное положение дел, потому что тоже испытывают страх перед смертью и не знают, как разговаривать с человеком, которому оста­лось недолго жить» (Р. Кочюнас, 1999).

Умирающий человек способен понять свое положение и нередко хочет поговорить о своей болезни и приближении смерти, но только с теми, кто выслушивает его без поверхностных попыток утешить. Важно не только выслушивать пациента, но и помочь ему поделить­ся своими мыслями о смерти, собственном негодовании и о том, что он потеряет вместе с жизнью.