Фантазирования патологического синдром

В детском и подростковом возрасте Ф. п. с. занимает особое место в силу характерности фантазирования для этого этапа развития личности. Отсюда, с одной стороны, проявления в виде фантазирования других расстройств — например, бредовых, а с другой — трудности различения “нормального” и патологического фантазирования. В числе критериев патологичности фантазирования следует отметить:

1) его упорный, труднокорригируемый и нередко дизадаптирующий характер;

2) более или менее выраженный отрыв фантазий от психологически понятной, хотя, возможно, и проблемной личностной динамики;

3) “слияние” фантазии с реальностью, замещение фантазией реальности с невозможностью для ребенка дифференцировать собственные фантазии от реальности;

4) особое содержание фантазий;

5) выявление бредовых, галлюцинаторных и других механизмов формирования и динамики фантазий.

Особые трудности диагностики и терапии Ф. п. с. связаны со случаями, когда психологическая понятность фантазий сочетается с наличием психических расстройств — крайности “психиатризации” и “психологизации” существенно препятствуют оказанию адекватной помощи. (В. Каган)

Образного Ф. п. с. Иначе трактуется как бред воображения с псевдогаллюцинаторным компонентом. На начальных этапах заболевания отмечается нарастающая склонность к образному грезоподобному фантазированию с визуализацией представлений. С развитием болезни возникают зрительные псевдогаллюцинации, псевдогаллюцинации фантастического содержания и другие симптомы психического автоматизма, синдрома Кандинского—Клерамбо (идеи воздействия, бредовая деперсонализация и др.). Больной создает себе фантастический мир и постоянно им занят. Это особая страна, планета, своеобразные игры в мечтах. Больные мысленно играют с воображаемыми игрушками или вымышленными детьми, с которыми в реальной жизни не общаются. Мальчики нередко играют мысленно в войну с чрезвычайным увлечением, иногда при этом жестикулируют или создают большое количество схематических рисунков, отражающих военные события. Однако многие дети с образными фантазиями остаются внешне пассивными или тихо шепчут. Представления больного в фантазиях всегда чрезвычайно яркие, живые, и иногда образы фантазий он видит перед собой или в голове (“вижу, висит лампа, и тут же представляю и вижу пингвинчиков, это интересно и смешно”). С дальнейшим прогрессированием болезни фантазии начинают возникать с необыкновенной легкостью, утрачивать произвольность. Сближает эти фантазии с психическими автоматизмами и признак насильственности — они мешают спать, заниматься, помимо воли “лезут в голову”. Возникают и другие симптомы, относящиеся к психическим автоматизмам, — зрительные псевдогаллюцинации, псевдогаллюцинации фантастического содержания. Зрительные псевдогаллюцинации в отличие от образных фантазий — отдельные, не связанные между собой, очень яркие зрительные образы, которые возникают непроизвольно, имеют признак нежизненности образа (“они не такие, как настоящие”), овладения, влияния, воздействия (“в голове вижу человека-кошку, который действует и гипнотизирует”). Псевдогаллюцинации фантастического содержания возникают чаще перед сном в виде чрезвычайно ярких видений панорамического характера (улица, лес и т. п.). Иногда также непроизвольно появляются псевдогаллюцинаторные сценические переживания с определенным, чаще устрашающим сюжетом — больные являются участниками развертывающихся перед ними событий с ощущением полета (сновидные галлюцинаторные переживания). О. Ф. п. с. с псевдогаллюцинаторным компонентом наиболее часто наблюдается при шизофрении с началом заболевания в раннем возрасте.

Бредоподобный вариант. Состояние определяется чрезмерным образным фантазированием, отражающим переживания преследования, воздействия. В фантазиях дети ведут борьбу со сказочными героями, мистическими образами, фантазируют о том, как вступают в борьбу с врагами и побеждают (ребенок говорит о борьбе с бандитами: “всех бандитов разогнал и те уехали”). Во время занятий, игры или просто лежа в постели дети сами с собой разговаривают, что-то показывают на пальцах, изображают стрельбу из пистолета, рассказывают, что убивают врагов, ярко представляют, “видят” их перед собой. Критика к фантазиям неполная. Больной утверждает, что бандиты находятся в отделении, “видел”, как те прятались под террасой, боится их.

В структуре фантазий выступает характерная для бреда преследования ось “преследуемые–преследователи”. Ребенок боится образа своих фантазий (“бандита”) и в то же время фантазирует о том, как он сам нападает и убивает врагов из своих фантазий (“пещеру окружу током и током убью всех бандитов и жуликов”). Образные патологические фантазии, преобладающие в структуре бреда, сочетаются с бредовыми идеями преследования, воздействия, направленными на конкретных лиц. Больной не доверяет окружающим, заявляет, что один из детей придумал “страшилу”, чтобы убить его; среди обычного разговора вдруг заявляет со страхом: “а вообще нет шпионов, не бывает, чтобы в маленьких мальчиков стреляли ядовитыми стрелами, но, возможно, ядовитые стрелы есть у человека-смерти”.

Патологическое фантазирование с преобладанием бредовых расстройств сочетается со слуховыми и зрительными обманами, симптомами идеаторного автоматизма (ментизм, симптом “открытости”). О. Ф. п. с. представляет собой, по существу, состояние с преобладанием бреда воображения, характерен для шизофрении у детей младшего возраста.

Гиперкомпенсаторный вариант. В образных фантазиях на первый план выступает сюжет условной приятности или желательности для больного. У детей дошкольного и младшего школьного возраста эти фантазии могут возникать непосредственно в ответ на то или иное психотравмирующее воздействие: разлуку с матерью, категорический отказ родителей выполнить какую-либо просьбу ребенка (например, купить собаку). В этих случаях внутриличностная переработка психотравмирующей обстановки отражается в образных фантазиях: например, потерявший родителей ребенок фантазирует о том, что его родители живы, находятся вместе с ним в красивом доме, любят и балуют его, красиво одевают. Патологический характер таких фантазий может быть заподозрен, когда они очень стойки, обретают сверхзначимость и мотивируют дизадаптивные реакции и поведение. У детей с различными физическими дефектами — опорно-двигательного аппарата, пороком сердца и др. — в возникновении гиперкомпенсаторных фантазий ведущая роль принадлежит выраженной социальной депривации, изоляции от сверстников. В фантазиях дети представляют себя здоровыми, сильными, мужественными, в роли летчиков, космонавтов, путешественников и т. п. У слепых и слабовидящих детей гиперкомпенсаторные фантазии нередко сопровождаются особенно яркими образными представлениями, приобретающими характер галлюцинаций воображения. У подростков образные фантазии о своих “геройствах” связаны со стремлением к признанию. В фантазиях подростка больше, чем есть и может быть на самом деле, выступает его “героическая роль” (спасение детей из горящего дома, утопающего, задержание нарушителя). Фантазии приобретают гипертрофированный характер, становятся источником трудностей поведения и социальной дизадаптации. Возникновению О. Ф. п. с. у детей способствует сильно развитое воображение, пристрастие ко всему фантастическому, любовь к сказкам, придумывание особых, далеких от действительности ситуаций. Имеют значение также особенности личности — истерические, шизоидные черты и др. При наличии истерического характера возникновению гиперкомпенсаторных фантазий способствуют эгоцентризм, желание казаться значительней, чем это есть на самом деле: дети придумывают всякие небылицы о своем высоком происхождении, о своих так или иначе “великих” или “знаменитых” родителях, своих героических поступках. У детей с аутистическими, шизоидными чертами характера гиперкомпенсаторным фантазиям, нередко в виде ярких образных представлений, способствуют особенности их аутистического мышления, а также конфликтные ситуации (неумение сблизиться со сверстниками, постоять за себя, затруднение в решении практических вопросов). В фантазиях с сюжетом, заимствованным из прочитанных книг, просмотренных фильмов, находят отражение значимые для личности идеи и образы (общение в классе, выступление с докладом “без страха”, участие в кружках, смелые полеты на другие планеты).

Отвлеченного Ф. п. с. встречается в двух вариантах.

Гиперкомпенсаторный вариант. Своеобразные интересы, увлечения и фантазии отвлеченного характера — увлечение чтением энциклопедий, составлением схем, карт, математических расчетов, написание рассказов, сценариев, мечты о “городах будущего” и т. д. с аффективной заряженностью, активной деятельностью в осуществлении своих увлечений. Эти увлечения, интересы, фантазии отвлеченного характера представляют собой сверхценные образования. Имеют место психологическая понятность этих фантазий, их спаянность с особенностями личности, положительная эмоциональная заряженность и доминирующее положение в психике детей и подростков. О. Ф. п. с. может обнаруживаться уже в дошкольном возрасте, достигает наибольшей выраженности в пре- и пубертатном возрасте. Заметное значение в его развитии имеют механизмы гиперкомпенсации — отчетливо прослеживается связь содержания фантазий с конфликтной ситуацией (страх перед окружающим, переживание физической слабости и беззащитности и др.). Большую роль играет воспитание — среди родителей преобладают представители интеллектуального труда, нередко чрезмерно погруженные в свою профессию. Они поддерживают односторонние увлечения детей, способствуют развитию у них интеллектуальных интересов. Нередко выявляется связь интересов и фантазий детей с профессиональными интересами их родителей.

Данный вариант О. Ф. п. с. наблюдается в основном у детей и подростков с шизоидными чертами характера. У них эти фантазии носят аутистический характер, но все-таки имеют определенную связь с реальностью (увлечение математикой, биологией, географией, радиотехникой, рисованием и др.), находят отражение в общественной жизни подростка, а в дальнейшем и его профессиональной деятельности, что способствует их социальной компенсации. Гиперкомпенсаторный характер увлечений, интересов и фантазий у детей и подростков с шизоидными чертами характера связан с их психологическими конфликтами за счет аутизма, неумения сблизиться со сверстниками, постоять за себя. Реже увлечения, интересы, фантазии отвлеченного характера как проявления гиперкомпенсации могут возникать у детей и подростков с истерическими и эпилептоидными чертами характера.

Конструктивный вариант. Фантазирование связано в основном с нарушением сферы не образного, а абстрактного познания. Отмечаются оторванные от конкретной действительности, односторонние интересы к отвлеченным проблемам (астрономии, географии, электроприборам), принимающие характер своеобразной одержимости. В дальнейшем могут возникать бредовые идеи преследования, иногда бред величия. Бредоподобные фантазии, проявляющиеся в увлечениях познавательного характера, по своей психопатологической структуре приближаются к паранойяльным состояниям. Как и при паранойяльных состояниях у взрослых, больного ребенка захватывает определенная идея с полным отрывом от других игр и занятий. Больные предпочитают словари, справочники, выбирают из них интересующие материалы и в течение длительного времени ничем другим не занимаются. Отмечается, кроме того, свойственное паранойяльным состояниям стремление логически разрабатывать изолированную идею. Больные не только собирают готовый материал, но стремятся его систематизировать, составляют таблицы, вычерчивают схемы, пишут рассказы, пьесы на темы своих увлечений. От сверхценных увлечений бредоподобные фантазии отличаются одержимостью ими больного, особой стойкостью, невозможностью коррекции. Они изолируют ребенка от внешнего мира. Типичными расстройствами для этих больных являются детализация мышления в области одного круга представлений, патологическая творческая активность, приподнятое настроение, характерные для паранойяльного синдрома.

Ф. п. с. с переоценкой собственной личности и бредоподобными идеями величия. Бредоподобные фантазии в виде повторения определенного сюжета, сказочного (у детей) или романтического содержания (в подростковом возрасте), в котором больному принадлежит центральная роль. Больные утрачивают критику к фантазиям, идентифицируют себя с вымышленными образами; их поведение определяется содержанием фантазий. Они говорят о своей силе, могуществе, отождествляют себя с образами “царевны”, “принцессы”, особого “хищника”, романтичной героини и др. Инертность состояния, нарушение критики к патологическим фантазиям, эпизоды нарушения поведения, определяющегося вымыслами, — все это сближает данный синдром с фантастическим бредом, но в не развернутом, редуцированном виде. При данном виде Ф. п. с. преобладает маниакальный аффект и, в целом, состояние можно определить как неразвернутое аффективно-бредовое. Синдром характерен для шизофрении, протекающей приступообразно. (А. Голик, В. Мамцева)