Фенилкетонурия

Фенилкетонурия (ФКУ) – наследственная задержка психического развития, обусловленная недостаточностью фермента – фенилаланингидроксилазы, необходимой для превращения аминокислоты фенилаланина в тирозин. Накапливающийся фенилаланин (ФА) оказывает токсическое действие на ткань головного мозга.

Болезнь впервые была описана в 1934 А.Фёллингом. Эрвис в 1947 году определил патологический фермент – фенилаланингидроксилазу, который берет участие в гидроксилировании фенилаланина в тирозин. Бикел в 1953 году показал, что ограничение в рационе ФА улучшает психическое развитие.

Частота случаев фенилкетонурии составляет1:6000 – 1:10 000 новорожденных, независимо от пола и наиболее распространена среди европейцев. Выявлен Мутантный ген, который отвечает за синтез фермента фенилаланингидроксилазы.

Фенилаланин (ФА) принадлежит к числу незаменимых аминокислот. Для синтеза белков используется только часть ФА, а основное количество этой аминокислоты окисляется до тирозина. Если фермент фенилаланингидроксилаза не активен, то ФА не превращается в тирозин, а накапливается в сыворотке крови в больших количествах в виде фенилпировиноградной кислоты (ФПВК), которая выделяется с мочой и потом, вследствие чего от больных исходит характерный "мышиный" запах. Высокая концентрация ФПВК приводит к нарушению формирования миелиновой оболочки вокруг аксонов в ЦНС.

Дети с фенилкетонурией рождаются здоровыми, но в первые же недели жизни у них развиваются клинические проявления заболевания – тетрада признаков:1.Задержка психического развития.

2.Судорожный синдром.

3.Склонность к развитию дерматита.

4.Нарушение пигментного обмена. Дети с ФКУ с бледной кожей, голубыми глазами, в результате снижения меланина в коже.

ü От больных с ФКУ исходит специфический «мышиный» запах.

Епилептиформные припадки возникают в виде кивательных, тонических и полиморфных судорог, закатывания глаз, вздрагивания. Такие клинические проявления обусловлены нейротропным влиянием ФПВК, в результате чего повышаются возбудимость, тонус мышц, развиваются гиперрефлексия, тремор, а также судорожные припадки. В межприступный период ребенок вялый, отмечается мышечная гипотония. К 3-5 месяцам больной проявляет полное безразличие к окружающим и не узнает родителей. Умственная отсталость достигает степени имбецильности или идиотии, что ведет к инвалидизации.

В настоящее время выделяют 5 нозологических типов фенилкетонурии, обусловленные мутацией различных звеньев биосонтеза кофактора фенилаланингидроксилазы:

· тип I — классическая ФКУ, при которой фермент фенилаланингидроксилаза отсутствует, в крови определяется повышенное содержание фенилаланина, в моче — фенилаланин и его метаболиты (фенилпируват, фениллактат, О-гидроксифенилацетат);

· тип II — вариантная ФКУ, наблюдается дефект фенилаланингидроксилазы, в крови — повышенное содержание фенилаланина, без метаболитов в моче;

· тип III — транзиторная неонатальная ФКУ с дефектом фенилаланингидроксилазы, избытком фенилаланина в крови, без метаболитов в моче;

· тип IV — при котором отсутствует фермент дигидроптеринредуктаза, в крови повышено содержание фенилаланина, в моче — вариабельные метаболиты;

· тип V — связанный с генетическим дефектом синтеза биоптерина, в крови — избыток фенилаланина, в моче — вариабельные метаболиты.

Каждая форма ФКУ характеризуется умственной отсталостью и тяжелой неврологической симптоматикой. Вариантные формы фенилкетонурии резистентны к диетотерапии, которая является основой лечения классической ФКУ.

Фенилкетонурия принадлежит к одной из наиболее распространенных аминоацидопатий. Это стимулировало разработку программы массового выявления среди ФКУ новорожденных, которое осуществляется в 2 этапа:

Первый этап. Скрининговое обследование

Методика. В роддоме проводится на 1-3^е сутки от рождения в утренние часы (утром уровень ФА наиболее высокий). Местом пункции является латеральная поверхность линии проведенной от промежутка между IV-м и V-м пальцем и пяткой (не на пяточной кости). Место пункции согревают в течение 3-5мин, не массируя, потом обрабатывают 70% спиртом. Кожу обсушивают и прокалывают скарификатром. Первую каплю крови вытирают, а второй каплей - промачивают хроматографическую бумагу-бланк. Бланк высушивают на воздухе и после – пересылают почтой в специальную лабораторию.

Результаты. Основным биохимическим маркером всех форм ФКУ является увеличение концентрации фенилаланина более 121 мкмоль/л, или 2мг%, для диагностики которого используют 3 метода: микробиологический ингибиторный тест Гатри, хроматографию на бумаге и в тонком слое, флюорометрический метод. При уровне ФА выше 121мкмоль/л, или 2мг% родителей с ребенком вызывают в медико-генетический центр и проводят повторное обследование.

В возрасте старше 4 - 6 недель продукт распада фенилаланина можно выявить в моче больного ребенка. В это время проводят еще один скрининг-тест на фенилкетонурию. Мочевой тест проводится после окончания периода новорожденности, причем детям из семей, где имеется больной фенилкетонурией, его следует регулярно повторять в течение первого года жизни.

Второй этап. Диспансерное наблюдения за детьми с фенилкетонурией в медико-генетическом центре и поликлинике.

Важным вкладом в практику медико-генетического консультирования последнего десятилетия стал метод диагностики наследственных заболеваний при амниоцентезе. Исследования амниотической жидкости позволяет диагностировать наследственные заболевания обмена аминокислот в сроки, когда при необходимости можно прервать беременность.

Лечение ФКУ заключается в назначении больному ребенку диеты с низким содержанием фенилаланина. Рацион больного ребенка строят по принципу резкого ограничения фенилаланина, поступающего с пищей. Известно, что один грамм белка содержит приблизительно 50 мг фенилаланина.

Кормящей грудью матери больного ребенка молоко нужно сцеживать и давать его с учетом допустимой суточной дозы фенилаланина. Если нет молока, ребенку дают адаптированную молочную смесь лишенную фенилаланина, белковые гидролизаты приготовленные на основе белка и сыворотки крови больного: «Берлофен», «Цимогран». Постепенно в рацион больного ребенка вводят фруктово-ягодные соки. Сначала дают овощное пюре или плодоовощные консервы без добавления молока. Затем - безмолочную кашу из протертого саго или безбелковой крупки, кисели, муссы с использованием крахмала и фруктового сока. Детям второго полугодия жизни можно давать отваренную безбелковую вермишель. Ее засыпают небольшими порциями в кипящую воду, подсаливают и варят в течение 5 - 6 минут до готовности. Затем откидывают на сито, добавляют сливочное масло.

Овощные пюре для прикорма детей, больных ФКУ, готовят без добавления молока. Очищенные овощи разваривают в небольшом количестве воды, протирают вместе с отваром через сито, добавляют растительное масло и взбивают.

Диета детей старшего возраста также отличается от диеты здоровых детей. В рационе преобладают овощи и фрукты. В них содержится мало фенилаланина. А также используются специальные безбелковые продукты, изготовленные на основе пшеничного и кукурузного крахмала, безбелковые макаронные изделия, саго, безбелковые хлеб и кондитерские изделия. Из пищи исключаются продукты с высоким содержанием белка: мясо, рыба, колбасы, яйца, творог, хлебобулочные изделия, крупы, орехи, шоколад и др. Молоко, овощи, фрукты вводятся в диету на основании подсчета содержащегося в них фенилаланина. Вводимые в пищу продукты соединяются со специализированными лечебными смесями, лишенными фенилаланина. Они-то и являются основным источником белка для ребенка. Полученную смесь разводят водой, а объем ее определяют в зависимости от возраста ребенка.

Для приготовления фруктовых или ягодных муссов используется набухающий крахмал, который не требует тепловой обработки. Он добавляется в свежий или консервированный сок для детского питания. Полученная масса тщательно размешивается и слегка взбивается до приобретения пышной пенообразной консистенции. В рационе должны быть и специализированные продукты, лишенные фенилаланина.

Диетическое лечение больных ФКУ детей проводят под строгим контролем за содержания фенилаланина в сыворотке крови. Этот показатель является главным критерием эффективности лечения. Считается, что для оптимального клинического течения болезни концентрация фенилаланина, должна поддерживаться на уровне 156-468 мкмоль/л, или 3-9мг%.

Дети, больные ФКУ, состоят на учете у педиатра и психоневролога. Специалисты контролируют не только питание, но и умственное и физическое развитие ребенка. Отмену диетического лечения начинают постепенно, не ранее десятилетнего возраста. Особое внимание обращается на девочек, так как в дальнейшем при желании иметь ребенка им рекомендуется соблюдать диету до наступления беременности и в течение всей беременности. Это значительно снизит риск рождения неполноценного ребенка у матери, больной ФКУ.
Лечение у врача следует проходить с первых дней жизни, что предотвращает поражение центральной нервной системы и тяжелую умственную отсталость. Если же лечение начато после 2 - 3 лет жизни, с его помощью можно только ограничить выраженную повышенную активность и облегчить течение судорожного синдрома.

Тест-контроль к разделу ІІ

5. Фенилкетонурия обусловлена:

A. Недостаточностью фермента – фенилаланингидроксилазы

B. Высоким уровнем лейцина

C. Низким уровнем фенилаланина

D. Высоким уровнем гомоцистина

E. Высоким уровнем аргинина в крови

6. Фенилкетонурия встречается с частотой:

A. 1:600 – 1:1000

B. 1:6000 – 1:10 000

C. 1:60000 – 1:100 000

D. 1:700000

E. 1:1000

7. Тетрада клинических признаков фенилкетонурии:

A. Гиперакузия, плохой сон, задержка двигательного развития, симптом «вишневой косточки» на глазном дне

B. Отставание в психическом развитии, гипогликемия, ацетонурия, гиперлипидемия

C. Задержка психического развития, судорожный синдром, дерматит, депигментация кожи

D. Гидроцефалия, задержка психического и физического развития, гипотония, повышение сухожильных рефлексов

E. Мышечный гипертонус, повышение рефлекторной возбудимости, олигофрения, склонность к самоповреждениям

8. Характерный для фенилкетонурии "мышиный" запах обусловлен выделением с мочой:

A. Фенилаланина

B. Лейцина

C. Фенилпировиноградной кислоты

D. Оксипролина

E. Ацетона

9. Отставание в психическом развитии при фенилкетонурии связано с:

A. Органическим, перинатальным поражением ЦНС

B. Нарушением формирования миелиновой оболочки вокруг аксонов в ЦНС

C. Гипоплазией полушарий мозга

D. Микроцефалией

10.В каком возрасте проводится скрининг-исследование на ФКУ:

A. 1^я-2^я неделя жизни

B. 5^й-7^й день жизни

C. 1^е-3^е сутки жизни

D. 1^й месяц жизни

11.Для скрининг-исследования на ФКУ проводят:

A. Анализ концентрации фенилаланина в моче

B. Анализ концентрации фенилпировиноградной кислоты в моче

C. Анализ концентрации фенилпировиноградной кислоты в венозной крови

D. Анализ концентрации фенилаланина в венозной крови

E. Анализ концентрации фенилаланина в капиллярной крови

12.Основным биохимическим маркером ФКУ является:

A. Увеличение концентрации фенилаланина менее 110 мкмоль/л

B. Увеличение концентрации фенилаланина более 121 мкмоль/л

C. Увеличение концентрации фенилаланина более 161 мкмоль/л

D. Увеличение концентрации фенилаланина менее 100 мкмоль/л

E. Увеличение концентрации фенилаланина более 131 мкмоль/л

13.В каком возрасте проводят мочевой тест детям из семей, где имеется больной фенилкетонурией:

A. На 1^е-3^е сутки жизни

B. После окончания периода новорожденности

C. После 1 года жизни

D. На 1-2 неделе жизни

14.Основной метод лечения больного ФКУ:

A. Диетотерапия

B. Медикаментозный

C. Соблюдение режима и дозированные физические нагрузки

D. Физиотерапевтическое лечение

15.Рацион больного ребенка ФКУ строят по принципу:

A. Ограничения продуктов содержащих фенилаланин

B. Обогащения по продуктам, которые содержат фенилаланин

C. Обогащения по белкам в рационе

D. Ограничения овощей и фруктов

16. Биохимическим критерием эффективности лечения ФКУ считают:

A. Уровень фенилаланина выше 500 мкмоль/л

B. Уровень фенилаланина ниже 100 мкмоль/л

C. Уровень фенилаланина 156-468 мкмоль/л

D. Уровень фенилаланина 500-600 мкмоль/л

17. Под наблюдением каких специалистов находятся дети с ФКУ:

A. Педиатр, психоневролог

B. Педиатр, психиатр

C. Дерматолог, психиатр

D. Невролог, гастроэтеролог