Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия – разновидность нарушения ритма, для которой характерны два признака:

§ тахикардия с частотой не менее 130-160 в 1 минуту;

§ пароксизм, т.е. внезапное начало и внезапное окончание приступа тахикардии. Продолжительность приступа – от нескольких секунд до нескольких дней.

Суть пароксизмальной тахикардии – появление в миокарде мощного гетеротопного очага возбуждения, генерирующего импульсы с частотой 130-250 в минуту, что «перебивает», подавляет деятельность синусового узла.

При пароксизмальной тахикардии, как и при экстрасистолии, гетеротопный очаг может располагаться в предсердиях, атриовентрикулярном узле (наджелудочковая пароксизмальная тахикардия) и в желудочках (желудочковая пароксизмальная тахикардия).

Причины:

1. Органическое поражение миокарда, клапанного аппарата и сосудов (ИБС, миокардиты, пороки сердца, артериальная гипертония с гипертрофией левого желудочка, дилатационная кардиомиопатия).

2. Вегетативная дисфункция.

3. Нейроэндокринные нарушения при тиреотоксикозе, климаксе.

4. Рефлекторные воздействия при поражениях ЖКТ, черепно-мозговых травмах.

5. Интоксикация хинидином, сердечными гликозидами.

6. При катетеризации и операциях на сердце.

Клиника.

Больной при приступе ощущает резкое сердцебиение, иногда слабость, чувство стеснения или боль за грудиной, одышку, страх. Могут отмечаться бледность кожных покровов, цианоз губ, пульсация вен на шее, полиурия. При аускультации сердца выслушивается маятникообразный ритм, усиление звучности тонов. Пульс ритмичный, частый, малый. Как правило, снижение артериального давления. При затянувшемся приступе пароксизмальной тахикардии, особенно возникшей на фоне заболевания сердца, появляются симптомы сердечной недостаточности.

ЭКГ – признаки наджелудочковых пароксизмальных тахикардий:

1. ЧСС более 140-160 в минуту.

2. Интервалы RR укорочены, но равны друг другу.

3. Зубец Р перед комплексом QRS может быть, может отсутствовать, может менять свою форму, полярность, расположение (может наслаиваться на комплекс QRS, может располагаться позади него).

4. Все предсердные комплексы проводятся на желудочки: координированное сокращение предсердий и желудочков. Комплекс QRS-Т не изменен.

ЭКГ – признаки желудочковых пароксизмальных тахикардий:

1. ЧСС более 130 в минуту.

2. Деформация и уширение (более 0,1 сек) комплексов QRS, но интервалы RR равны меду собой.

3. Частота сокращений желудочков превышает частоту сокращения предсердий, поэтому зубец Р наслаивается на различные моменты систолы и диастолы желудочков.

Эти состояния требуют оказания неотложной помощи, а после восстановления синусового ритма – поддержание его.

Тактика фельдшера при аритмиях

1. Уложить и успокоить пациента. Измерить АД, подсчитать ЧСС.

2. Зарегистрировать стандартную ЭКГ. Записать в отведении не менее 10 комплексов QRS. Оценить результат.

3. Оказать неотложную помощь при пароксизмальных нарушениях ритма.

4. Если приступ не купирован, необходимо вызвать «скорую помощь».

5. В случае купирования приступа, а также при впервые выявленных нарушениях ритма, не требующих госпитализации, направить пациента к участковому врачу в плановом порядке.

Неотложная помощь при наджелудочковых пароксизмальных тахикардиях:

1. Падение АД, обморок, приступ сердечной астмы или отек легких, развитие тяжелого ангинозного приступа на фоне пароксизмальной тахикардии – показание к немедленной электроимпульсной терапии разрядом 100 Дж.

2. Вагусные пробы – применение механических приемов раздражения блуждающего нерва и замедления проведения через АВ-узел (задержка дыхания, резкое натуживание после глубокого вдоха – проба Вальсальвы, вызванная рвота, проглатывание корки хлеба, погружение лица в ледяную воду и др.) Надавливание на глазные яблоки – проба Ашоффа – не рекомендуется. Отсутствие эффекта от рефлекторных приемов требует применения антиаритмических препаратов.

3. В условиях специализированного кардиореанимобиля и в стационаре терапию начинают с в/в болюсного (за 5-10 сек) введения 10 мг (1 мл 1% раствора) аденозина (АТФ). При отсутствии эффекта через 2-3 мин повторно вводят еще 20 мг (2 мл 1% раствора) АТФ. Как правило, удается купировать пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию в течение 20-40 сек после введения АТФ. Противопоказания к применению: АВ-блокада 2-й и 3-й степеней и синдром слабости синусового узла, повышенная чувствительность к аденозину. Введение АТФ может спровоцировать приступ у больных с бронхиальной астмой.

4. В качестве альтернативного препарата можно использовать антагонист кальция верапамил (изоптин) в/в болюсно 2,5-5 мг за 2-4 минуты. При сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии возможно повторное введение 5-10 мг через 15-30 минут. Верапамил противопоказан при выраженной брадикардии, АВ-блокаде 2-й и 3-й степеней, кардиогенном шоке, острой СН и ХСН, повышенной чувствительности к препарату. Кроме того, верапамил противопоказан пациентам, которым в течение последних 2 часов вводили какой-либо β-адреноблокатор.

5. Альтернативой верапамилу является новокаинамид (5-10 мл 10% в/в), но не ранее чем через 15 минут после введения верапамила и при условии сохранения стабильной гемодинамики.

6. При отсутствии АТФ и верапамила возможно также использование β-адреноблокаторов (пропранолола) и сердечных гликозидов (дигоксин), но их эффективность всего 40-55%.

Неотложная помощь при желудочковых пароксизмальных тахикардиях:

1. Тактика лечения пароксизмальной желудочковой тахикардии также определяется стабильностью гемодинамики. Если у пациента не определяется пульс или развились на фоне пароксизмальной тахикардии артериальная гипотензия, одышка, острая сердечная недостаточность, стенокардия, обморок, показана электроимпульсная терапия разрядом 200 Дж, при неэффективности – повторный разряд 360 Дж.

2. При стабильной гемодинамике средством выбора для купирования пароксизмальной желудочковой тахикардии является лидокаин (вводится в/в струйно 1-2 мг на 1 кг веса пациента в течение 3-5 минут) с возможной последующей поддерживающей капельной инфузией максимально 4 мг/мин. При необходимости на фоне капельной инфузии возможно повторное струйное введение лидокаина в дозе 40 мг через 10-30 минут после первого болюса.

3. Вторым по значимости препаратом является новокаинамид (в/в струйно медленно 5-10 мл 10%).

4. В качестве альтернативного препарата или при неэффективности предыдущих препаратов используется в/в введение кордарона в дозе от 300 до 1200 мг в сутки. Для увеличения эффективности проводимой ЭИТ целесообразно предварительное введение 300-450 мг кордарона в/в.

Для профилактики пароксизмальных тахикардий наиболее эффективны амиодарон, соталол, пропафенон, этацизин, аллапинин. При наджелудочковых пароксизмальных тахикардиях профилактическую терапию возможно проводить в виде прерывистых курсов, прекращая лечение по достижении эффекта и возобновляя его по мере необходимости.

При желудочковой тахикардии профилактическая терапия проводится непрерывно.

В лечении пароксизмальных тахикардий успешно применяются кардиохирургические методы.

Госпитализация показана при впервые зарегистрированных нарушениях ритма, при неэффективности медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно антиаритмическое средство), при появлении осложнений, потребовавших проведения электроимпульсной терапии, при часто рецидивирующих нарушениях ритма. При пароксизмальной желудочковой тахикардии после оказания неотложной помощи всегда необходима госпитализация для проведения профилактики желудочковых нарушений ритма. Перевозка должна осуществляться санитарным транспортом.