Атриовентрикулярная блокада

Атриовентрикулярная блокада (нарушение атриовентрикулярной проводимости) характеризуется задержкой или прекращением проведения импульсов из предсердий через атриовентрикулярный узел, пучок Гиса и его ножки на миокард желудочков.

Различают три степени АВ-блокады:

§ АВ-блокада I степени – замедление АВ-проводимости. Все импульсы, вышедшие из синусового узла, проходят АВ-узел, но с задержкой, опозданием.

§ АВ-блокада II степени – неполная АВ-блокада. Часть импульсов, вышедших из синусового узла, не проходят АВ-узел и к желудочкам не попадают.

§ АВ-блокада III степени – полная (поперечная) АВ-блокада. Ни один импульс, вышедший из синусового узла не достигает желудочков. Предсердия возбуждаются от синусового узла, а желудочки – от водителя ритма второго порядка.

Атриовентрикулярные блокады бывают стойкими и преходящими.

Причины: ИБС, миокардиты, стеноз устья аорты, кардиомиопатии.

Клиника.

АВ-блокада I степени клинически ни чем не проявляется.

При АВ-блокаде II степени наблюдаются выпадения сокращения желудочков, а, следовательно, и пульса.

Стойкая поперечная блокада при достаточном числе сокращения желудочков (40-50 в минуту) может длительно не проявляться никакими субъективными ощущениями. При обследовании таких больных обращает внимание редкий ритмичный пульс. Тоны сердца приглушены, но периодически может определяться громкий I тон («пушечный тон» Стражеско), который появляется при совпадении сокращения предсердий с сокращением желудочков. При резком замедлении ритма желудочков (до 20 и меньше) либо при временной остановке сердца может развиться синдром Адамса-Стокса-Морганьи. Этот синдром обусловлен прекращением или резким урежением эффективной сократительной деятельности сердца. Он проявляется приступами потери сознания, сопровождающимися резкой бледностью, иногда остановкой дыхания, судорогами. Пульс редкий или не определяется. Приступы длятся от нескольких секунд до нескольких минут и проходят самостоятельно либо после соответствующих лечебных мероприятий, но иногда заканчиваются летально. Синдром Адамса-Стокса-Морганьи чаще всего наблюдается у больных с атриовентрикулярной блокадой II-III степени, но иногда бывает и при синдромах слабости синусового узла, преждевременного возбуждения желудочков, пароксизмальной тахикардии, приступах мерцательной тахиаритмии.

ЭКГ-признаки АВ-блокады I степени.

Этот вид блокады характеризуется замедленным прохождением импульса от предсердий к желудочкам. На ЭКГ это проявляется удлинением интервала РQ.

1. Удлинение интервала РQ более 0,2 сек.

2. За каждым предсердным зубцом Р следует комплекс QRS (выпадения желудочкового сокращения нет).

3. Интервал RR постоянный.

ЭКГ - признаки АВ-блокады II степени.

Этот вид блокады характеризуется тем, что один или несколько импульсов из синусного узла не проводятся к желудочкам, вследствие чего выпадают одно или несколько желудочковых сокращений. Выделяют следующие типы АВ-блокады II степени: тип Мобитц – I и тип Мобитц – II.

Тип Мобитц – I. При этом АВ-проводимость ухудшается с каждым сокращением (интервал РQ прогрессивно удлиняется) вплоть до выпадения желудочкового комплекса, после чего проводимость по АВ-узлу восстанавливается, и интервал РQ уменьшается. На ЭКГ:

1. Нарастающее удлинение интервала РQ вплоть до выпадения желудочкового комплекса.

2. Периодическое выпадение комплекса QRS при наличии зубца Р, в месте выпадения расстояние RR наибольшее.

Тип Мобитц – II. Характерным признаком АВ-блокады этого типа является отсутствие изменчивости интервала РQ до и после полного выпадения желудочкового комплекса. На ЭКГ:

1. Периодическое выпадение комплекса QRS.

2. Интервал РQ стабилен, при этом его длительность может быть нормальной или увеличенной.

ЭКГ – признаки АВ-блокады III степени.

При этом виде блокады полностью прекращается проведение импульсов от предсердий к желудочкам, в результате чего желудочки начинают сокращаться под влиянием импульсов, исходящих не из синусового узла.

1. Полная диссоциация деятельности предсердий и желудочков. Предсердные комплексы следуют своими ритмами, желудочковые – своими.

2. Расстояния РР меньше расстояний RR, т.е. частота сокращений предсердий выше частоты сокращений желудочков.

3. Комплексы QRS уширены (больше 0,1 сек.), деформированы.

Лечение АВ-блокады:

1. Лечение основного заболевания, осложнением которого явилась АВ-блокада.

2. АВ-блокада I степени, как правило, специальной терапии не требует. Осторожно следует назначать препараты, отрицательно влияющие на АВ-проводимость.

3. АВ-блокады II и III степени лечат медикаментозными средствами, а также используют электростимуляцию сердца. Медикаментозные препараты: атропин, препараты белладонны, изадрин, алупент. В некоторых случаях эффективно применение глюкокортикоидов (преднизолон в/в 60-120 мг). Для восстановления адекватной гемодинамики достаточно увеличить ЧСС в/в введением 0,1% раствора атропина сульфата 0,3-1 мл с повторением начальной дозы при ее эффективности через 4-5 ч. Противопоказания к применению атропина: глаукома, хроническая задержка мочи, атония кишечника, тахикардия, тяжелая сердечная недостаточность, выраженный атеросклероз, повышенная чувствительность к препарату. При брадиаритмиях и АВ-блокаде допустимо использования атропина по витальным показаниям.. Неэффективность терапии атропином служит показанием к временной электрокардиостимуляции.

4. При синдроме Адамса-Стокса-Морганьи необходимо проведение реанимационных мероприятий как при остановке сердца.

Больной с полной поперечной блокадой, впервые появившимся синдромом Морганьи-Адамса-Стокса, островозникшими и гемодинамически значимыми брадиаритмиями подлежит госпитализации в ПИТ кардиологического отделения, где осуществляются необходимое обследование, наблюдение и лечение за больным, а при необходимости – ЭКС. Перевозка производится по правилам транспортировки больных инфарктом миокарда.

При приступе Адамса-Стокса-Морганьи (остановка кровообращения) больного необходимо госпитализировать после устранения приступа (при восстановлении сердечной деятельности). При отсутствии эффекта от реанимационных мероприятий на месте больного транспортируют в отделение реанимации, непрерывно производя по дороге непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.

При подозрении на развитие инфаркта миокарда нужно госпитализировать больных с любым остро возникшим нарушением ритма и проводимости.