Пищеварительного тракта у детей

Вопросы для изучения:

1. Причины возникновения врожденной непроходимости пищеварительного тракта у детей.

2. Рвота, время возникновения и характер рвотных масс.

3. Задержка стула и характер кишечных выделений.

4. Правила обследования ребенка с непроходимостью пищеварительного тракта.

5. Пальпация живота.

6. Перкуссия живота.

7. Аускультация живота.

8. Дополнительные методы исследования (лабораторные, рентгенологические, инструментальные).

Практические навыки.

1. Умение дать оценку общего состояния ребенка.

2. Умение последовательного обследования больного.

3. Методика пальпации живота.

4. Методика перкусии живота.

5. Методика аускультации живота.

6. Интерпретация всех данных полученных от объективного исследования живота ребенка.

7. Чтение и анализ данных рентгенологического, лабораторного и инструментального исследования.

Понятие о врожденной непроходимости пищеварительного тракта.

Под понятием врожденной непроходимости пищеварительного тракта у детей, следует понимать нарушение пассажа пищевых масс или кишечного содержимого по пищеварительному тракту, обусловленного аномалией развития, которая влечет за собой грубые нарушения строения и функции органа (внутренний тип: атрезии, стенозы, мембраны, мекониевый илеус) и сдавление извне нормально развитого кишечника каким то образованием (наружный тип: спайки, аберантный сосуд, кольцевидная поджелудочная железа, опухоли, киста яичника у девочек и др.). Непроходимость может быть как полной, так и частичной.

В структуре детской летальности, смертность от врожденных хирургических заболеваний периода новорожденности занимает значительный удельный вес, причем немалый ее процент падает на больных с кишечной непроходимостью пищеварительного тракта врожденного характера. Эта группа больных имеет особое значение не только в теоретическом плане, но и в практическом здравоохранении. Только своевременная диагностика и оперативное лечение способно сохранить новорожденному жизнь и возвратить ему здоровье.

Симптомы пороков развития пищеварительного тракта обусловлены теми изменениями, которые возникают в результате нарушения его проходимости. Клинические симптомы непроходимости: рвота, задержка стула и газов, вздутие живота, наличие усиленной перистальтики или ее полное отсутствие, патологические шумы. Однако, следует помнить, что у некоторых новорожденный отдельные из этих симптомов можно наблюдать в связи с другими причинами нарушения моторной функции кишечника,часто родовй черепно-мозговой и спинальной травмой, другими причинами врожденного и приобретенного происхождения..

Рвота является ранним симптомом кишечной непроходимости и при полной непроходимости она носит постоянный характер, при частичной – не постоянный. Рвота и срыгивание у новорожденных может иметь функциональный характер, возникать от беспорядочного кормления или при заглатывании воздуха при кормлении (аэрофагия). Рвота у недоношенных детей может быть в связи с несовершенством их пищеварительного аппарата.

Время возникновения рвоты зависит от вида непроходимости и высоты ее расположения. При высокой кишечной непроходимости, она возникает в первые сутки жизни новорожденного, при полной низкой - на 2-3 сутки после рождения. Возникающая на 2-3 сутки рвота характерна при нарушении проходимости привратника желудка при врожденном пилоростенозе.

Характер рвотных масс также зависит от уровня непроходимости. Так при атрезии пищевода, если порок развития не был своевременно диагностирован и ребенок прикладывался к груди, рвота может быть не свернувшимся молоком. Рвотные движения возникают сразу в момент кормления. При высокой непроходимости первые рвотные массы состоят из заглоченных околоплодных вод, а последующие - рвотные массы содержат створоженное молоко с примесью или без примеси желчи, в зависимости от места непроходимости - выше или ниже фатерова соска. Рвотные массы при низкой кишечной непроходимости вначале содержат створоженное грудное молоко, окрашенное желчью, последующие рвотные массы могут иметь примесь кишечного содержимого. При пилоростенозе рвотные массы отличаются не только своей обильностью, но и застойным характером с неприятным запахом и без примеси желчи. Появление в рвотных массах примеси крови возможно при геморрагических болезнях новорожденных, мегадуоденуме, врожденных язвах желудочно-кишечного тракта - истинная мелена. Но кровь в рвотных массах может появиться, когда ребенок засасывает молоко из груди матери вместе с кровью из кровоточащих трещин сосков. Рвота, как симптом аномалии аноректальной зоны, практического диагностического значения не имеет, так как она возникает очень поздно, когда налицо и другие симптомы низкой кишечной непроходимости или при уже развившемся перитоните.

Задержка стула и газов у новорожденного - один из основных клинических симптомов, свидетельствующих о нарушении проходимости кишечника. Отсутствие стула в течение первых суток обязывает врача заподозрить непроходимость. Однако, у новорожденных с атрезией кишечника, в первые дни жизни бывают выделения кишечного содержимого, по цвету напоминающего меконий, что нередко становится причиной запоздалой диагностики. У некоторых новорожденных с низкой атрезией кишки, в первые дни отмечается выделение из заднего прохода пробок серо-грязного цвета. Специальное лабораторное исследование этих масс позволяет уточнить диагноз (проба Фарбера).

Объективное исследование.

Осмотр новорожденного начинается с оценки его общего состояния. Большинство детей с полной непроходимостью поступают в тяжелом состоянии, с явлениями эксикоза и токсикоза. Особенно тяжелое состояние наблюдается у новорожденных, поступающих в поздние сроки заболевания, когда непроходимость кишечника сопровождается аспирационной пневмонией или начинающимся перитонитом. Тяжесть состояния нередко усугубляется наличием у ребенка сопутствующих пороков развития или родовой травмы. У детей отмечается вялость, сонливость, слабый крик. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, в легких выслушивается обильное количество сухих и влажных хрипов.

Осмотр живота. При высокой кишечной непроходимости отмечается асимметрия живота за счет умеренного вздутия в эпигастральной области и западения его нижних отделов. После рвоты эта асимметрия исчезает. Равномерное вздутие живота является характерным для низкой кишечной непроходимости и пороков развития аноректальной зоны. Видимая перистальтика у большинства детей с врожденной кишечной непроходимостью не просматривается, в то время как при мекониевом илеусе перистальтические волны кишечника могут быть видны на глаз. У некоторых новорожденных с низкой кишечной непроходимостью, на передней брюшной стенке могут контурироваться стоячие петли кишечника (симптом Вааля). Осмотр новорожденного обязательно должен включать в себя осмотр области промежности для выявления возможного порока развития заднего прохода и прямой кишки. Отсутствие заднего прохода или аномального его расположения видимых на глаз не представляют диагностических затруднений, в то время как атрезия прямой кишки и особенно высота этой атрезии требует выявления некоторых признаков. Пальцем, приставленным к месту отсутствующего заднего прохода можно ощутить симптом толчка при плаче ребенка, что будет свидетельствовать о близком к промежности расположении слепого конца прямой кишки. Косвенным признаком высокой атрезии прямой кишки могут служить размеры расстояния между седалищными буграми, которое в норме равно 2,7 см. Уменьшение этого расстояния говорит о высокой атрезии прямой кишки. Более точное определение высоты атрезии возможно только с помощью дополнительного рентгенологического исследования. Также дополнительными исследованиями определяется высота атрезии прямой кишки при имеющемся заднем проходе.

Пальпация живота. Пальпаторно брюшная стенка, когда нет перитонита, бывает не напряженной, что позволяет проводить не только поверхностную, но и глубокую пальпацию, несколько затрудненную при значительном вздутии живота. Глубокой пальпацией возможно обнаружить в животе объемные образования, являющиеся причиной наружного типа врожденной кишечной непроходимости (опухоли, кисты яичников у девочек и др.).

Перкуссия живота, как правило, констатирует вздутие полых органов, находящихся в паретическом состоянии. Это проявляется высоким тимпаническим звуком и возможным накоплением свободной жидкости в боковых каналах брюшной полости.

Аускультация живота. При высокой кишечной непроходимости перистальтика кишечника не прослушивается. При низкой кишечной непроходимости, вследствие прогрессивно развивающейся атонии кишечника, усиленная вначале перистальтика постепенно угасает, до полного исчезновения, с появлением патологических кишечных шумов (шум шприца, шум падающей капли). Усиленная перистальтика чаще выслушивается при мекониальном илеусе.

Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики врожденных пороков развития пищеварительного канала. Существует несколько способов рентгенологического исследования. К ним относят: а) обзорную рентгеноскопию; б) обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости; в) рентгенологическое исследование проходимости пищеварительного тракта путем введения рентгеноконтрастного вещества по катетеру в пищевод, через рот, с клизмой. Выше названные способы рентгенологического исследования проводят в вертикальном положении ребенка, в двух проекциях (прямой и боковой). В качестве контрастного вещества для исследования пищевода применяются рентгеноконтрастные препараты, употребляемые для бронхографии (йодолипол и др. в количестве 1,0-1,5 мл) и ни в коем случае нельзя употреблять сернокислый барий, который попадая в дыхательные пути, ведет к их закупорке. Контраст в пищевод через катетер вводят непосредственно перед рентгенологическим исследованием при вертикальном положении новорожденного. При атрезии пищевода, без верхнего трахео - пищеводного свища, определяется скопление контраста в верхнем его слепом конце, а при наличии свища можно видеть затекание контраста в трахею и бронхи. Контраст, независимо от характера атрезии, сразу после произведенных снимков должен быть удален из пищевода. Непроходимость 12-перстной кишки на обзорной рентгенограмме проявляется наличием двух газовых пузырей и горизонтальных уровней жидкости в эпигастрии, что соответствует желудку и в правом подреберье - расширенной двенадцатиперстной кишке. У новорожденного, при подозрении на непроходимость двенадцатиперстной кишки, целесообразно перед исследованием с помощью зонда максимально эвакуировать желудочное содержимое, для того чтобы получить более четкий снимок двух уровней жидкости в желудке и двенадцатиперстной кишке. При подозрении на пилоростеноз, наоборот, исследование проводится без предварительного опорожнения желудка для лучшего определения его размеров и формы. Контрастирование желудочно-кишечного тракта новорожденных производится раствором сернокислого бария на сцеженном грудном молоке (чайная ложечка бария на 50 мл молока). Для пилоростеноза характерно длительное нахождение контраста в желудке без пассажа его в кишечник. Для врожденной кишечной непроходимости, на обзорных рентгенограммах брюшной полости патогномоничным является наличие расширенных участков кишечника с уровнями жидкости (чаши Клойбера). При этом, чем ниже непроходимость, тем больше уровней. При перфорации желудочно-кишечного тракта на рентгенограмме, произведенной в вертикальном положении ребенка, можно обнаружить свободный газ под куполом диафрагмы.

К специальным рентгенологическим методам исследования относятся метод Вангенстина, предназначенный для определения высоты расположения атрезированного участка прямой кишки. Исследование состоит из двух этапов: подготовительного и самой рентгенографии.

Подготовительный этап сводится к тому, что новорожденный на 30-45 минут укладывается на горизонтальную плоскость с приподнятым тазовым концом. В этот период газ кишечника стремится максимально переместиться в терминальный отдел толстой кишки. В таком положении ребенок доставляется в рентгеновский кабинет, где ему на место предполагаемого анального отверстия фиксируется рентгеноконтрастная метка (монета, проволочное кольцо и пр.). После этого, удерживая ребенка за ножки, в положении его вниз головой, фиксируют у экрана рентгеновского аппарата и делают две рентгенограммы в прямой и боковой проекции. По расстоянию между вершиной скопившегося газа в кишке и рентгеноконтрастным предметом на рентгенограмме судят о высоте атрезии. Для уточнения диагноза атрезии заднего прохода и прямой кишки со свищами в мочеполовую систему, ребенку с помощью катетера в мочевой пузырь вводится контраст (йодолипол). При наличии прямокишечно-пузырного или прямокишечно-уретрального свища контраст затекает в толстый кишечник, что хорошо фиксируется на рентгенограмме, особенно в боковой проекции.

Атрезия прямой кишки, при имеющемся анальном отверстии, может быть распознана зондированием кишки катетером или заполнением дистальной части ее контрастом, введенным по катетеру, с последующей рентгенографией таза в положении ребенка вниз головой. Граница контура контраста указывает на высоту атрезии. Пальцевое исследование прямой кишки у новорожденного производить нецелесообразно, учитывая несовместимость диаметра анального отверстия и пальца хирурга.

Эндоскопия. Наряду с рентгенологическим исследованием она находит широкое применение в диагностике пороков развития желудка и двенадцатиперстной кишки. Особое значение она приобретает при уточнении диагноза пилоростеноза, полных и неполных мембран двенадцатиперстной кишки, дивертикулярной формы удвоения желудка.

Ультразвуковая диагностика и компьютерная томография. В связи с их внедрением в клиническую практику,они все чаще стали применяться в диагностике врожденных пороков развития органов пищеварения у детей. Отмечена диагностическая информативность и перспективность этих методов в будущем.

Лабораторные исследования. Общие клинические лабораторные исследования при кишечной непроходимости имеют определенное значение, в то время как биохимические исследования крайне необходимы для проведения предоперационной коррекции водно-солевого обмена и электролитного состава сыворотки крови. Как правило, у новорожденных с

кишечной непроходимостью, отмечается дегидратация, алкалоз или ацидоз и снижение электролитов крови.

Проба Фарбера. В сомнительных случаях диагностики полной кишечной непроходимости показано применять эту пробу. Она заключается в том, что из нескольких участков мекония берут кусочки и готовят тонкий мазок на покровном стекле. Для растворения жира стекло помещают на 1-5 минут в эфир и после этого высушивают. Мазок окрашивают генцианвиолетом, отмывают в струе воды и обесцвечивают кислым спиртом.

Препарат высушивают и смотрят под микроскопом. При полной непроходимости в препарате не обнаруживается ороговевший эпителий, который ребенок заглатывает с околоплодными водами.