Оказание хирургической помощи больных со спинальной травмой

Не менее сложной проблемой у пострадавших с со­четанной и множественной травмой являются неста­бильные переломы позвоночника, осложненные по­вреждением спинного мозга. Она особенно актуальна и далека от решения в нашем шахтерском регионе. Это обусловлено рядом причин: различными точка­ми зрения на объем помощи, выбор хирургического доступа; отсутствием узкоспециализированного ин­струментария. Порой, сохранив жизнь пострадавшему, мы не можем гарантировать восстановления функций и трудоспособности. Наиболее высокий процент стойкой инвалидности дают именно повреждения позвоночника.

Частота возникновения спинальной травмы сравнительно невелика (по данным литературы, не более 19% от частоты черепно-мозговой травмы), однако тяжесть и специфическая сложность оказания помощи, а также процент инвалидизации при ней значительны. Наибольшая летальность в остром периоде отмечается при повреждении шейного отдела, а частота тяжелых, необратимых нарушений функции спинного мозга — в случае травмы грудного отдела.

Как правило, пострадавшие поступают в состоянии спинального шока, который характеризуется относительным выключением двигательных, чувствительных и рефлекторных функций в зонах дистальнее уровня повреждения и нарушением функции моче­вого пузыря и прямой кишки. При неполном повреж­дении спинного мозга развивается картина полного его перерыва. Одновременно наблюдается артериаль­ная гипотензия, усугубляющая проявления шока; гипотермия, рефлекторная брадикардия. Длительность спинального шока от нескольких дней до 3 недель. В острой фазе спинальной травмы практически невозможно разграничить анатомический и физиологический компоненты повреждения спинного мозга.

При обследовании больных с повреждением позвоночника необходимо ответить на ряд вопросов: состояние неврологического статуса, выполнение и правильная оценка рентгенограмм, показания к люм-бальной пункции и оценка результатов ликвородина-мических проб, оценка сочетанных повреждений других органов и систем. Полученная информация позволяет решить, кто из пострадавших нуждается в проведении реанимационных мероприятий, кто — в неотложной или отсроченной операции в зависимо­сти от сочетанных повреждений и каково время от­срочки; кому требуется только консервативное лече­ние. В последнюю группу должны входить лишь пострадавшие без нарушения функции спинного мозга, поскольку все другие вопросы могут быть ре­шены лишь при ревизии данного органа.

Главной задачей оценки неврологического статуса является выявление синдрома полного нарушения проводимости спинного мозга. Определение верхней границы нарушений чувствительности позволяет ори­ентировочно определить поврежденный позвонок. При этом следует помнить, что сегменты спинного мозга расположены выше соответствующего позвон­ка в шейном отделе на один, в верхнем грудном — на два, в нижнем грудном — на три позвонка.

Существуют достаточно простые схемы определе­ния уровня повреждения спинного мозга.

1. По характеру сохраненных движений определя­ется уровень неповрежденного спинного мозга:

- Диафрагмальное дыхание — С-3 — С-5.

- Сгибание в локтевом суставе — С-5.

— Разгибание в лучезапястном сустав»— С-б.

— Разгибание в локтевом суставе — С-7.

— Разведение пальцев — С-8.

— Сгибание бедра — L-2.

— Разгибание в коленном суставе — L-3 — L-4.

— Тыльное сгибание стопы— L-5 — S-1.

— Подошвенное сгибание стопы — S-1 — S-2.

2. По зонам сохранения болевой чувствительности определяется уровень неповрежденного спинного мозга:

- Плечо — С-3 — С-4.

— I палец кисти — С-б.

— III палец кисти — С-7.

— V палец кисти — С-8.

- Соски — Т-4.

— Мечевидный отросток — Т-б.

— Уровень пупка— Т-10.

— Подвздошные гребни— L-1.

— Передняя поверхность бедер — L-2.

— Передняя поверхность коленных суставов — L-3.

— Переднебоковая поверхность голеней — L-4.

— Промежуток между I и II пальцами стоп — L-5.

— Другие зоны стопы, лодыжки — S-1.

— Задняя поверхность голеней — S-2.

— Промежность, анус — S-3 — S-5.

При оценке рентгенограмм важным является не только оценка характера перелома тел позвонков, но и особенно их смещение, наличие вывихов, наруше­ния оси позвоночника и деформация позвоночного канала. Наличие ликвородинамического блока всегда свидетельствует о сдавлении спинного мозга.

В тех случаях, когда имеются повреждения нерв­ных структур вследствие смещения фрагментов по­звоночника в спиномозговой канал, только раннее оперативное вмешательство—ламинэктомия с ревизией канала, удалением гематом и восстановлением ликвородинамики -- может значительно уменьшить тяжелейшие последствия травмы, а порой и обеспе­чить полное восстановление функций.

Но без надежной стабилизации поврежденных позвонков коррекции смещений переломо-вывихов ламинэктомия не может быть эффективной и не дает возможности провести полноценное лечение сочетанных повреждений других органов и избежать многих осложнений. «Синдром взаимного отягощения» — главная составляющая, не позволяющая специалис­там выполнить вмешательства на позвоночнике в первые часы и сутки после травмы, особенно при повреждении органов живота и переломах таза.

С нашей точки зрения, в сочетанной и множественной травме методом выбора должны быть оперативные пособия из заднего доступа, позволяющие выпол­нить ламинэктомию и стабилизацию позвоночника после оперативных вмешательств на грудной клетке, лапаротомии, фиксации переломов длинных трубча­тых костей и способствующие активизации больного в постели. И мы делаем первые шаги в этом направ­лении с использованием новой в нашем регионе техники стабилизации позвоночника путем проведения через ножки его дужек винтов в тела позвонков, соединения их пластинами и формирования тем самым жестких сегментов позвоночного столба, включающих пораженную травмирующим агентом зону. Обязательными исследованиями в этом случае являются компьютерная томография и миелография.

За период с августа 1997-го по февраль J998 г. вы­полнено б операций транспедикулярной фиксации позвоночника пластинами при травме его грудного отдела. Мы не столкнулись с отягощенным течением ран в области доступа к позвоночнику. При отсут­ствии грубых неврологических выпадений пациент получал возможность самостоятельной ходьбы с 7— 8-х суток.

Больная К., 18 лет, кататравма с 7-го этажа. Диаг­ноз при поступлении — крайне тяжелая сочетанная травма живота и опорно-двигательного аппа­рата: закрытая травма живота с разрывом печени и профузным внутрибрюшным кровотечением; закрытый осложненный нестабильный перелом первого поясничного позвонка (рис. 30). Шок III ст. На фоне проводимой противошоковой терапии выполнены: лапаротомия с ушиванием ран печени; ляминэктомия с ревизией и декомпрессией спинного мозга; стабилизация позвоночника (рис. 31). Послеоперационный период протекал без осложнений, и в связи с сохра­няющейся корешковой радикулопатией справа и де­формацией позвоночника была выполнена транспедикулярная фиксация (рис. 32, 33). Ходьба в корсете разрешена через 8 дней. Металлоконструкция удале­на через 10 мес. Наступила полная реабилитация больной (рис. 34).

В заключение следует сказать, что, несмотря на большие трудности в лечении пострадавших с прева­лированием повреждений опорно-двигательного ап­парата, при правильной организации лечебно-диаг­ностического процесса и использования алгоритмов действий специалистов, нестандартном подходе (необходимо лечить пострадавшего, а не повреждение) можно и должно получить достаточно хорошие результаты. Многое зависит от осна­щения отделений, внедрения в практику новых тех­нологий, усиления реанимационной службы и ее специализации.

Оперативную стабилизацию переломов длинных трубчатых костей и особенно нестабильных перело­мов тазовых костей при сочетанных повреждениях необходимо рассматривать как операцию по жизнен­ным показаниям в комплексе противошоковых ме­роприятий.

При множественных переломах костей скелета следует стремиться в короткие сроки I периода трав­матической болезни выполнить остеосинтез крупных сегментов и внутрисуставных переломов.

Выбор методики остеосинтеза (внутрикостный, накостный, ЧКДО) зависит в каждом конкретном случае от характера повреждений, сочетающихся травм и их тяжести. Главный принцип — максималь­ная стабильность при минимальной травматичности.

Квалифицированный травматолог должен правильно оценивать весь комплекс сочетающихся повреждений; учитывать синдроме взаимного отягощения, сочетать свои действия с действиями других специалистов, участвующих в лечении пациента, уметь работать по единой лечебно-диагностической программе.