Пути совершенствования оказания хирургической помощи при забрюшинных гематомах

Нерешенным остается вопрос тактики при забрюшинных гематомах. С нашей точки зрения, ревизию забрюшинного пространства нужно проводить по строгим показаниям: это повреждение забрюшинно расположенных органов, крупных артериальных и венозных стволов. Абсолютным показанием может служить увеличение гематомы при выполнении лапаротомии или прорыв ее в брюшную полость. При этом следует вскрыть париетальную брюшину, удалить по возможности гематому и ликвидировать повреждения. После операции забрюшинная клетчатка широко дренируется через поясничные доступы, а париетальная брюшина должна быть ушита.

Мы являемся сторонниками простых щадящих операций при тяжелом состоянии больного, но в то же время твердо убеждены, что декомпрессионная трепанация черепа, ранний остеосинтез и другие вмешательства должны входить в арсенал специалистов, занимающихся оказанием помощи при множественных и сочетанных повреждениях как элементы противошоковой терапии.

3.5. Нерешены вопросы оказания хирургической помощи больным с травмой опорно – двигательного аппарата

Проблема лечения повреждений опорно-двигательного аппарата в различных сочетаниях с травмами других органов и систем остается актуальной как у нас в стране, так и за рубежом, порой являясь предметом острых дискуссий, особенно в вопросах тактики, выбора методов и сроков проведения стабильного остеосинтеза. Причины, по которым эта проблема постоянно выносится на страницы научных журналов, озвучивается с трибун различных съездов, конференций и международных конгрессов, — высокая летальность, большой процент стойкой инвалидности у трудоспособного населения и связанные с этим громадные экономические потери для любого государства, большие затраты на лечение и реабилитацию пострадавших, средние сроки нетрудоспособности — до одного года и более. И это все при большом проценте повреждений опорно-двигательного аппарата в обшей структуре политравм.

Так, по нашим данным, из 9891 пострадавшего с сочетанной и множественной травмой, поступившего в отделение, 2660 больных имели различного рода по­вреждения опорно-двигательного аппарата, что составило 27% от общего числа (данные за 1992—1996 гс).

Приведенная ниже табл. 17 с нашей точки зрения, наглядно демонстрирует как частоту сочетаний раз­личных повреждений, так и взаимосвязь между ле­тальностью и синдромом «взаимного отягощения», а также средней оценкой в баллах тяжести и шокогенности травмы.

Высокая летальность (58,4%) была в группе соче­таний переломов длинных трубчатых костей с по­вреждением органов брюшной полости и ушибом го­ловного мозга; 44,7% летальности дают нестабильные переломы костей таза типа Мальгеня 1—2 в различ­ных сочетаниях травм; 25,6% — множественные пе­реломы длинных трубчатых костей с ушибом голов­ного мозга, а в сочетаниях с повреждениями груди и органов грудной клетки — 22,9%.

Более 65% повреждений опорно-двигательного аппарата сочетаются с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, что не противоречит ни мировой (Allgower M., Border J., 1983), ни российской статистике (Романенко А. Е., 1982). И именно эти сочета­ния также дают высокий процент стойкой инвалидности из-за последствий травмы мозга, контрактур суставов, несросшихся переломов, остеомиелитов, потери конечностей.

Следует учесть, что около 45% из числа умерших погибли в первые часы или сутки. Это легко объясняется шокогенностъю травмы и формированием «порочного» круга, в основе которого лежат циркуляторная, гемическая и дыхательная гипоксия, особенно, если терапия шока как на догоспитальном, так и госпитальном этапе была неадекватной и неполноценной.

Таблица 17

Сочетания повреждении скелета

Окончание таблицы 17

С 4 до 23 суток — 2—3-го периодов травматической болезни прогрессируют осложнения, такие как гнойный эндобронхит, жировая эмболия, посттравматические пульмониты, в последующем — эндотоксикоз, нарушения внутриклеточного обмена, сепсис, пролежни и т. д.

И если хирург и нейрохирург обязаны и предпринимают отчаянные попытки выполнения неотложных оперативных вмешательств для спасения жизни пострадавших несмотря на крайне тяжелое состояние, при внутригрудных или внутрибрюшных кровотечениях или для ликвидации сдавления головного мозга, то травматолог вынужден ограничивать объем специализированной помощи на первом этапе самое большее скелетным вытяжением, репозицией отломков с гипсовой иммобилизацией, даже если после выполнения хирургических операций состояние больного стабилизировалось и кровопотеря компенсирована. Ибо оперативная стабилизация переломов длинных трубчатых костей, особенно закрытых, по мнению большинства российских специалистов, как травматологов, так и реаниматологов, не является операцией по жизненным показаниям. Развитие же различного рода осложнений во 2-м и 3-м периодах травматической болезни заставляет травматолога-ортопеда откладывать оперативное вмешательство по поводу повреждений опорно-двигательного аппарата на более отдаленные сроки, что, естественно, не улучшает их исходов в плане функциональной реабилитации, значительно удлиняет сроки пребывания больных в стационаре, приводит к большому проценту несросшихся переломов, развитию остеомиелитов. Об этом упоминают практически все специалисты, занимающиеся лечением пострадавших с множественной и сочетанной травмой (Анкин Л. Н. с соавт., 1997; Фаддеев Д. И., 1997 и др.).

Даже при банальном поперечном переломе бедра одной конечности без смещения отломков в большинстве больниц страны оперативные вмешательства выполняются не ранее 8—12 сут с момента травмы, а при политравме — до 12—14—21 сут, и растягиваются по времени их выполнения на различных сегментах до 1,5—2 мес. Естественно, многоэтапные вмешательства протекают более травматично, что также сказывается на результатах лечения.

И только в немногих по масштабам нашей страны крупных специализированных центрах и научно-исследовательских институтах Москвы, Санкт-Петербурга, Самары, Кемерово и некоторых других ранняя оперативная стабилизация повреждений опорно-двигательного аппарата в сочетаниях травм рассматривается и выполняется как крайне необходимая по жизненным показаниям в комплексе противошоковых мероприятий. При этом ученые-ортопеды дискутируют в основном о том, какой метод оперативного пособия наиболее рационален — внутрикостный, накостный, внеочаговый, какие металлоконструкции или аппараты наиболее приемлемы (Охотский В. П. с со-авт., 1997 и др.).

Но так же как бесчисленны варианты сочетанных повреждений, так же невозможно точно определить, какой способ остеосинтеза необходимо применить в каждом конкретном случае, учитывая характер, тяжесть повреждений и опорно-двигательного аппарата, и других органов и систем. Травматолог должен иметь возможность использовать весь необходимый для этого арсенал инструментария, металлоконструк­ций и аппаратов.

Приводим пример одномоментного оперативного лечения тяжелой политравмы при повреждениях различных анатомо-физиологических областей.

Больная Ф., 20 лет, поступила в отделение 24.05.02 г. с диагнозом: закрытая травма грудной клетки с неосложненными переломами VII—VIII ребер справа; открытый (2-Б по Каплану—Марковой) фрагментарный перелом костей правой голени; тупая травма живота с множественными разрывами печени, гемоперитонеум; закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. После проведенного клинического, лабораторного, рентгенологического обследования и выполненной лапароскопии (обнаружена кровь до 300 мл) на фоне проводимой противошоковой терапии и стабилизации гемодинамики при АД — 110/60 мм рт. ст., пульсе — 90 в мин и ЧДД — 18 в мин пострадавшая взята в операционную, где одномоментно двумя бригадами хирургов и травматологов выполнена лапаротомия с ушиванием множественных от 2 до 4,5 см разрывов печени в области круглой связки и на диафрагмальной поверхности, а также первичная хирургическая обработка фрагментарного перелома голени с ЧКДО по Илизарову. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление ран передней брюшной стенки и правой голени — первичным натяжением. В аппарате Илизарова ось голени откорригирована, аппарат стабилизирован. Проведен курс лечения черепно-мозговой травмы. Через 1,5 мес больная выписана на амбулаторный режим. Через 3 мес после проведенной клинической пробы на консолидацию и рентгенологической верификации консолидации перелома костей голени аппарат Илизарова демонтирован и снят. Трудоспособность восстановлена через 3,5 мес с момента травмы.

Консерватизм, выжидательная тактика большинства практикующих травматологов вызваны, по нашему мнению, причинами, о которых не принято говорить: слабая материальная база очень многих лечебных учреждений, невозможность проведения адекватной противошоковой терапии, начиная с догоспитального этапа, отсутствие полного набора инструментов, металлоконструкций, аппаратов ЧКДО и для стабилизации переломов костей таза. И, самое главное, нет четких тактических установок, лечебно-диагностических программ, единой медицинской доктрины, а высокая летальность и большой процент осложнений способствуют накоплению негативного опыта и, естественно, сковывают инициативу у специалистов по внедрению современных методов и подходов, принятых во всем мире, к лечению этой тяжелой группы больных.

Больной Б., 67 лет, поступил в ремзал 26.08.02 г. Осмотрен бригадой специалистов отделения — хирургом, нейрохирургом и травматологом. Диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Закрытый перелом левого бедра (рис. 5), закрытый перелом левого плеча (рис. 6). Шок II степени (АД— 100/60 мм. рт. ст.). Сопутствующее — ишемическая болезнь сердца. В реанимационном отделении проведен комплекс противошоковой терапии. Через 6 ч состояние больного полностью стабилизировалось и был выполнен остеосинтез бедренной (рис. 7) и плечевой (рис. 8) костей. Это наблюдение не представляет особого интереса, и принятое травматологом решение об оперативном лечении поперечного перелома бедра в первые сутки достаточно понятно. Цель его — прежде всего активизация больного с целью профилактики сердечно-легочных осложнений, связанных с длительным вынужденным положением при наложении скелетного вытяжения, улучшение микроциркуляции как в травмированной конечности, так и общей; предупреждение пролежней и связанных с ними септических осложнений. К тому же и сам характер травмы оценен как легкий. Быстрая компенсация жизненно важных функций после адекватной противошоковой терапии позволяла специалистам осуществление активной тактики, а характер перелома сделал внутрикостный остеосинтез наиболее доступным способом. Длительность операций — 30 мин. На следующие сутки состояние больного удовлетворительное, активен, сидит в постели. Переведен из РАО в отделение травматологии. Швы сняты на 11 -е сут — заживление первичным натяжением, выписан на 20-й день с момента травмы в удовлетворительном состоянии без осложнений. На контрольных рентгенограммах через 3 мес отмечена полная консолидация перелома с восстановлением функции конечности.

Следующее клиническое наблюдение демонстрирует нестандартную тактику травматолога как с точ­ки зрения принятия решения, так и методики вы­полнения оперативной стабилизации перелома, с использованием для этого имеющегося в наличии весьма скромного набора металлоконструкций.

Больной 3., 23 года, история болезни № 43715, поступил в ремзал 23.12.01 г. в 10 ч 52 мин после падения в траншею при выполнении земляных работ. Получил тяжелую травму: обширную рваную рану промежности 18x12x10 см с повреждением мышц тазового дна, частичным повреждением наружного сфинктера прямой кишки, закрытым многооскольчатым фрагментарным переломом в верхней и средней трети правого бедра. Осмотрен бригадой, сразу же бедра для стабилизации перелома костей таза и устранения смещения его правой половины. После короткой подготовки 02.01.01 г. в 17 ч 10 мин больная взята в операционную. В сознании, адекватная, АД—100/60 мм рт. ст., пульс 96 в мин, частота дыхания — 16 в мин. Риск наркоза — 8 Б.

Операция выполнена двумя бригадами: хирург — торакотомия с ушиванием разрыва диафрагмы и устранением выпадения печени в правую плевральную полость; травматолог — стабильный накостный остеосинтез пластиной ЦИТО с введением стержня в верхнюю треть бедренной кости выше уровня перелома (рис. 16, 17). При осмотре печени были обнаружены разрывы ее на диафрагмальной поверхности 1,0 х 1,5; 2,0 х 1,5; 3,0 х 2,0. Кровотечение из раны печени умеренное, желчеистечения нет.

Была произведена видеолапароскопия. Удалено 50 мл крови из поддиафрагмального и подпеченочного пространства, оментопексия на поврежденную поверхность печени. Повреждений других органов не обнаружено. Установлена дренажная трубка в подпеченочное пространство по правому флангу.

За время операции больной перелито 3950 мл инфузионных и трансфузионных сред: физиологический раствор поваренной соли 0,9%-ный — 1400 мл, одногруппной эритроцитарной массы — 850 мл, нативной плазмы — 700 мл, соды 5%-ной — 400 мл, глюкозы 5%-ной — 600 мл. Во время операции максимальное артериальное давление колебалось от 70 до 100 мм рт. ст. В АРО больная переведена со стабильной гемодинамикой 130/70 мм рт. ст., ЧСС — 96 в мин, ЦВД — 5 см вод. ст., проводилось вспомогательное дыхание. Через сутки состояние больной стабилизировалось, полноценное спонтанное дыхание, адекватный почасовой диурез, по дренажам отделяемого нет, на рентгенограмме легкие расправлены полностью, налажено скелетное вытяжение грузом 8 кг. Послеоперационный период протекал без осложнений, была выписана домой к концу второго месяца в удовлетворительном состоянии. Рентгенограммы костей таза (рис. 18) и бедра (рис. 19) показали хорошую консолидацию переломов. На рис. 20 и 21 больная через 2 года после лечения.

Ранняя хирургическая операция при множественной и сочетанной травме опорно-двигательного аппарата, на наш взгляд, является методом выбора для успешного лечения пациентов с данной патологией. Цель раннего вмешательства не только полное восстановление функции поврежденных сегментов при травме опорно-двигательного аппарата. При травме более чем одного сегмента ранняя хирургическая стабилизация переломов является одновременно профилактическим и вспомогательным мероприятием, направленным прежде всего на устранение морфологического субстрата, поддерживающего развитие «синдрома взаимного отягощения». Надежная стабилизация перелома позволяет активизировать больного уже в первые сутки после травмы, что является профилактикой возможных гипостатических осложнений, исключает повторную травматизацию мягких тканей, которая ведет к дополнительной кровопотере и усугубляет состояние шока.

Вспомогательная роль ранней хирургической стабилизации перелома для организма в целом, и для поврежденного сегмента конечности в частности, является неоценимой. Для сегмента это восстановление анатомической целостности костной ткани, которая ведет к такой же целостности мягких тканей, приобретающих прежнее анатомическое взаиморасположение за минимально короткий срок. Это предотвращает развитие жесткой тракции мышц сегмента с последующим обязательным смещением отломков, плюс жесткие контрактуры смежных суставов в отдаленном периоде травмы. Дополнительная травматизация мягких тканей и поднадкостничные кровоизлияния, развитие эндогенной или экзогенной инфекции, гематомы сведены к минимуму. Все это дает большой диапазон маневра для врачей смежных специальностей, принимающих участие в лечении пострадавшего. Данный факт может стать решающим при наличии травмы головного или спинного мозга, органов грудной клетки или живота. Травмы живота и грудной клетки способны превратиться в серьезные и порой неразрешимые проблемы при наличии переломов более чем одного и даже одного сегмента.

Выбор объема и характера хирургического вмешательства зависит от многих факторов, таких как общее состояние пострадавших, их возраст, тяжесть повреждения сегмента, место его расположения по отношению к другим очагам повреждения, сопутствующие заболевания. Поэтому к ранней хирургической операции предъявляют ряд требований. Прежде всего она должна обеспечить стабильность и надежность фиксации отломков с минимальной травматичностью и максимальной простотой конструкции. Это делает возможным достижение конечной цели с минимальной дополнительной травмой для больного. Такой подход позволяет проводить эти операции в условиях стационара средней укомплектованности. Другим важнейшим моментом фиксации нескольких сегментов является взаимозаменяемость деталей и узлов, используемых конструкций с достижением точной репозиции при любых вариантах смещения отломков, а также сохранения активной ранней функции смежных суставов. В этом отношении закрытая репозиция с помощью аппаратов внешней фиксации стержневого типа является высокоэффективным методом репозиции ряда переломов и околосуставных повреждений. Однако нельзя абсолютизировать показания к фиксации отломков именно с помощью внешних стержневых фиксаторов.

Пострадавший в ДТП Д., 45 лет, поступил в рем зал через 30 мин в крайне тяжелом состоянии с сочетанными повреждениями головы, живота и опорно-двигательного аппарата: тяжелый ушиб головного мозга, внутримозговая гематома слева с прорывом в желудочки, субарахноидальное кровоизлияние; закрытая травма живота, разрыв печени и селезенки; закрытый оскольчатый перелом левого бедра (рис. 22); закрытый перелом верхней трети правого плеча со смещением. Шок IV ст. На фоне проводимой противошоковой терапии взят в операционную, где выполнены операции: лапаротомия, спленэктомия, ушивание разрывов печени; наложение скелетного вытяжения на левом бедре; закрытая одномоментная репозиция перелома правого плеча с фиксацией гипсовой повязкой.

II период травматической болезни осложнился гнойным трахеобронхитом, гнойным паротитом. На 10-е сутки наложена трахеостома, на 14-е — вскрыт гнойный паротит. Вспомогательная вентиляция в течение двух недель. После купирования осложнений через 36 дней от момента поступления выполнен остеосинтез левой бедренной кости шурупами и стержневым аппаратом (рис. 23) и открытая репозиция с накостным остеосинтезом правого плеча. Послеоперационный период протекал без осложнений, активное поведение в постели на вторые сутки после операции. Больной выписан на амбулаторное лечение с аппаратом (рис. 24) к концу второго месяца с момента травмы.

С учетом изложенных позиций в ранние сроки, в первые 24—76 ч после травмы, мы оперировали 39,4% пострадавших. По экстренности оперативного вмешательства были выделены следующие группы.

1. Оперированные в экстренном порядке преимущественно по поводу открытых повреждений — 20,3%.

2. Оперированные в первые трое суток от момента травмы, в основном по поводу переломов бедра и костей голени— 19,1%.

3. Оперированные в первые три недели с момента травмы — 46,4%.

4. Оперированные в более поздние сроки — 14,2%.

Наши наблюдения показали, что для пострадавших, особенно при переломе бедренной кости, наиболее приемлемы стержневые аппараты. При этом не столь важно, какой тип аппарата внешней фиксации или какой метод фиксации (внешний или внутренний) лучше. Важно, чтобы любой метод обеспечил оптимальный результат в данных конкретных условиях у конкретного больного.

На основании ретроспективного анализа более чем 1000 историй болезни пострадавших мы обнаружили, что повреждение скелета в сочетании с черепно-мозговой травмой в процентном отношении занимает первое место — 39% от общего числа поступивших. Этот процент значительно возрастает, если учитывать еще и пострадавших с повреждением позвоночника. Особое место в структуре летальности и выхода на инвалидность занимает сочетанная черепно-мозговая травма и травма позвоночника с повреждением нижних конечностей. С целью создания оптимальных условий для нейрохирургов при лечении этой категории больных, а также для получения оптимальных отдаленных результатов и здесь мы применяли ранний остеосинтез. Способ операции избирался в зависимости от тяжести неврологической картины, степени травматического шока и количества поврежденных сегментов.

Для открытых переломов, требующих немедленного хирургического лечения, мы применяли аппараты внешней фиксации в различных вариантах. При компенсированном шоке и отсутствии противопоказаний неврологического характера закрытые переломы голени и бедра мы лечили накостным остеосинтезом. При тяжелой нейротравме с двигательными нарушениями, с судорожными пароксизмами мы использовали для фиксации отломков модуль-аппарат спице-стержневого типа. С его помощью можно достичь удовлетворительной фиксации отломков с сохранением возможности манипуляций по мере стабилизации общего состояния пострадавшего для достижения точной репозиции отломков.

Нами обнаружена также четкая корреляционная связь между тяжестью травмы и развитием септиче­ских осложнений в III периоде травматической бо­лезни. По данным Е. А. Хан и 3. А. Немковой (1998), рост микрофлоры у больных с политравмой был выяв­лен в 85% посевов мокроты и в 38% посевов крови. Так, если частота остеомиелитических осложнений при моностатических повреждениях достигает 10% с учетом не только открытых, но и закрытых переломов, то при множественных и сочетанных повреждениях у больных с длительной нестабильной гемодинамикой эта цифра достигает 31—35% (Никитин Г Д., 1рязнухин Э. Г, 1983). По нашим наблюдениям, остеомиелит развивал­ся в основном у пациентов, перенесших шок III—IV сте­пени, с длительно протекающей нестабильной гемодинамикой, особенно у лиц пожилого возраста. Септи­ческие осложнения чаще всего возникали на фоне им­мунодефицита у пострадавших с черепно-мозговой травмой, при нарушениях синтеза белка и повыше­нии концентрации средних молекул в крови. Разви­тие остеомиелита по типу наслоения синдрома вза­имного отягощения может развиваться достаточно быстро и приобретать грозный характер. Мерами профилактики остеомиелита — как «синдрома взаим­ного отягощения» — наряду с применением антибиотиков, являются ранняя первичная хирургическая обработка открытых переломов и ранний остеосинтез в комплексе противошоковых мероприятий.

Анализ клинического материала показал, что на первом месте по частоте сочетаний повреждения скелета стоит «голова — конечности» — 39,3%, на втором — «живот — таз — конечности» — 27,4% в различных сочетаниях. Нижние конечности травмируются в 1,5—2 раза чаще верхних и являются причиной выхода на инвалид­ность в 67%.

Осложнения, которые мы наблюдали при консервативном лечении переломов:

— несросшиеся и неправильно сросшиеся переломы - 3,4%;

— стойкие контрактуры крупных суставов — 1,5%.

Осложнения при хирургической коррекции переломов костей у больных с множественной и сочетанной травмой:

1) инфекционные, различного характера (местные и общие) — 21,1%, из них:

— нагноение послеоперационной раны — 4,6%;

— остеомиелит длинных трубчатых костей:

а) после погружного остеосинтеза— 4,2%;

б) после внеочагового остеосинтеза— 3,1%;

2) нагноение мягких тканей вокруг спиц и стержней Шанца - 9,7%;

3) несостоятельность, нестабильность, перелом фиксатора— 5,4%;

4) рефрактуры — 0,7%.

Исходы лечения были оценены как:

а) хорошие — 27,4%;

б) удовлетворительные — 62,9%;

в) неудовлетворительные — 9,7%.

Остеосинтез в момент его выполнения выступает как шокогенный фактор. Остановка кровотечения в зоне перелома, стабилизация отломков и уменьшение эфферентной импульсации предупреждают развитие местных и общих осложнений и прерывают развитие синдрома взаимного отягощения. Современные способы остеосинтеза не обладают универсальностью, каждый имеет свои достоинства и недостатки. Правильный выбор его в зависимости от характера и локализации повреждения позволяет нивелировать недостатки метода и полноценно использовать его преимущества.

Мы крайне сдержанно относимся к применению раннего первичного погружного остеосинтеза при тяжелых сочетанных повреждениях. Накостный, погружной метод требует высокого профессионализма и анатомичности оперирования. Технология фиксации костных отломков исключает применение провизорных методов, невозможно также сократить намеченный объем операции в случае ухудшения клинической ситуации и усугубления тяжести состояния больного, возникновения показаний для экстренной операции в других анатомических зонах. Наконец, осложнения погружного остеосинтеза несоизмеримы по тяжести с осложнениями внеочагового остеосинтеза. А частота осложнений зависит как от обшей резистентности организма, так и от способности тка­ней к репаративной регенерации в зоне операционного доступа. В остром периоде травмы репаративные способности тканей в зоне повреждения ухудшаются из-за механического разрушения, отека.

Рис. 5

По данным D. Levy (1990), при морфологических исследованиях жировая эмболия встречается у больных с переломами длинных трубчатых костей в 90% случаев, но лишь у 3—4% развивается клиническая картина.

По степени риска возникновения жировой эмболии всех пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями мы разделяем на несколько групп.

Первая группа включает в себя пациентов, потенциально подверженных жировой эмболии. Это пациенты с травматическим шоком любой степени тяжести, с повреждением более чем одного сегмента, один из которых — открытый перелом бедра или костей голени, с обширными скальпированными ранами конечностей и туловища, с синдромом длительного раздавливания, с открытым переломом одного сегмента в сочетании или с черепно-мозговой травмой, травмой живота, или травмой грудной клетки.

Вторая группа включает пациентов с закрытыми повреждениями более чем одного крупного сегмента, с закрытыми повреждениями одного крупного сегмента в сочетании с травмами более чем двух некрупных сегментов.

Третья группа — это пациенты с закрытыми неосложненными мономиелитическими повреждениями, но имеющие в анамнезе указания на различные формы нарушений жирового обмена.

Профилактика этого осложнения должна быть активной, начиная с догоспитального этапа — это адекватная транспортная иммобилизация с применением пневматических шин; ранняя хирургическая обработка открытых переломов и обширных скальпированных ран с надежной фиксацией отломков с одновременным проведением реологической дезагрегатной инфузионной терапии.

Применение липотропных препаратов, препятствующих дезэмульгированию липидов (40 мл этилового спирта на 200 мл 5%-ной глюкозы), обязательно с последующим постоянным динамическим контролем за состоянием пациента в течение 3—4 сут после массивных травм или оперативных вмешательств на костях крупных сегментов.

Переломы костей таза при множественных и сочетанных повреждениях нередко представляют прямую угрозу жизни пострадавшего и затрудняют проведение как диагностической, так и лечебной программы. Дело в том, что при переломах костей таза происходит кровотечение в забрюшинное пространство, и нередко анемия пострадавшего не находит объяснения. Кроме того, ограничиваются возможности травматолога для использования скелетного вытяжения, которое категорически противопоказано при нестабильных переломах таза. Далее, нестабильные переломы костей таза типа Мальгеня 1—2 в различных сочетаниях дают очень высокий процент летальности в первые часы из-за высокой степени шокогенности и большой кровопотери, а также на 9—12-е сут и позже в результате развития различного рода осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, выраженного эндотоксикоза и гнойно-септических осложнений.

Повреждения таза в различных, наиболее часто встречающихся сочетаниях и летальность на нашем клиническом материале отражены в таблице 18. Как видно из таблицы, сочетание переломов таза с ушибом головного мозга увеличивает летальность в пределах 30%.

Кровопотеря при таких переломах достигает 2500—3000 мл. Кровотечение при переломах костей таза следует расценивать как продолжающееся. Необходим постоянный контроль показателей гемодинамики и анализов крови с коррекцией кровопотери. Рекомендуемая во всех руководствах по травматологии блокада новокаином по Школьникову как противошоковое и гемо-статическое мероприятие («ползучий» инфильтрат, сдавливающий мелкие сосуды) при нестабильных переломах должного эффекта не имеет, а порой и невыполнима при нестабильной гемодинамике и низких цифрах артериального давления. Всякое перекладывание пострадавшего с каталки на кровать, рентгеновский или операционный стол наносит дополнительную травму и, естественно, не способствует улучшению состояния.

Таблица 18

Повреждения таза

Нестабильные переломы костей таза, как правило, сочетаются с повреждениями опорно-двигательного аппарата — диафиза бедра, и принятое в большинстве травматологических отделений лечение переломов таза со смещением (особенно при разрыве илеосакрального сочленения) вытяжением за надмыщелки бедра в такой ситуации крайне неэффективно.

Достаточно часто такие переломы сочетаются с повреждениями мочевого пузыря, что при отсутствии верификации такой травмы или задержке оперативного пособия приводит к развитию мочевых затеков и забрюшинной флегмоне.

Алгоритм диагностики переломов костей таза и по­вреждения тазовых органов можно представить следу­ющим образом:

Симптомы, возникающие в результате переломов костей таза

Симптомы, возникающие при повреждении органов таза

Травматический шок Внутритканевые кровоизлияния

• Боль

Нарушение функции таза и нижних конечностей

• Вынужденное положение

• Ссадины, припухлость

• Деформация таза Болезненность при пальпа­ции

Крепитация Симптомы:

а) Габая —«перекрещенные ноги»;

б) «прилипшей пятки»;

в) «заднего хода»;

г) «осевой нагрузки» — боль;

д) Ларрея — боль при разве­дении крыльев подвздош­ных костей;

— Признаки повреждения кос­тей таза

— Дизурические расстройства:

а) отсутствие или частые по­зывы;

б) олигурия, анурия;

в) гематурия.

— Изменения со стороны брюш­ной полости:

а) свободная жидкость в жи­воте;

б) пустой или переполнен­ный мочевой пузырь;

в) симптом Джойса — укорочение звука в отлогих местах с неизменяемыми границами;

г) признаки раздражения брюшины;

е)Варнейля —боль при сжатии крыльев подвздошных костей.

е) симптом Зельдовича —с высоким содержанием белка при катетеризации мочевого пузыря (более 700 мл);

ж) мочевые затеки в околопузырную, околопрямркишечную клетчатку и клетчатку бедер.

Организационно-тактические принципы ведения таких больных, позволяющие получать вполне положительные результаты, могут быть представлены в системе алгоритма действий специалистов отделения сочетанной и множественной травмы так.

Травматолог. При переломах бедра в верхней и средней трети обязательным условием является рентгенография костей таза с минимальным перекладыванием пострадавшего (однократно с носилок скорой помощи на кровать в реанимационном отделении). Нейрохирург. При осмотре пострадавшего необходимо выявить, нет ли повреждения «конского хвоста» и переломов поясничных позвонков (рентгенограмма позвоночника), а также повреждения седалищного нерва, особенно, если речь идет о кататравме или дорожно-транспортной травме.

Хирург. Выявить сочетающиеся повреждения грудной клетки или органов брюшной полости. При необходимости использовать УЗИ, лапаро- и торакоскопию. Обязательно катетеризировать мочевой пузырь с макроскопической оценкой количества и состава мочи. При выявлении макроэритроцитоурии немедленно выполняется цистография (одновременно с рентгенограммой костей таза). Привлекается уролог для решения вопроса об объеме дальнейшего исследования и лечебной тактике.

Реаниматолог. Совместно с хирургами оценивает тяжесть и шокогенность травмы, выбирает и проводит блок противошоковой терапии, рассматривая нестабильный перелом костей таза как источник продолжающегося кровотечения, восполняет кровопотерю, на первом этапе ориентируясь по характеру повреждения и индексу Алговера.

При исключении повреждений головного мозга, органов груди и живота, требующих немедленного оперативного вмешательства по жизненным показа­ниям, перед травматологом встает задача устранения смещений костей таза и восстановления его конфигурации. С нашей точки зрения, нет альтернативы оперативной стабилизации переломов костей таза с использованием стержневых или спице-стержневых аппаратов, методика применения которых достаточно хорошо описана в классических руководствах.

Проблемой проблем остается неоснащенность отделений необходимым инструментарием и неготов­ность травматологов к их применению в экстремальных условиях. В то же время такие вмешательства следует рассматривать как жизненно необходимые при продолжающемся кровотечении в комплексе противошоковых мероприятий. Более часто осуществлялся металлоостеосинтез лонного сочленения пластиной.

Больная Г., 54 лет, поступила через час после ката-травмы (падение с высоты 3 м) с диагнозом: разрыв лонного сочленения (рис. 25); закрытый неосложнен­ный маргинальный перелом 1-го и 3-го поясничных позвонков; тупая травма живота без повреждения внут­ренних органов. Шок III ст. В реанимационном отделе­нии проводился комплекс противошоковой терапии, и через 24 ч, после стабилизации гомеостаза, она была взята в операционную, выполнен металлоостео-синтез лонного сочленения пластиной (рис. 26). Че­рез 2 дня после операции начата активизация боль­ной в постели. Через 4 недели выписана домой на амбулаторное лечение.

Большие трудности для специалистов представля­ет проблема «гемоперитонеума», или обнаружение «забрюшинной гематомы» в ходе выполнения лечебно-диагностической программы при лапароскопии, когда в брюшной полости обнару­живают 150—200 мл крови. При этом четких визуальных данных «за» повреждение внутренних органов нет. Согласно всем хирургическим канонам, нахождение крови в животе есть абсолютное показание к экстренной лапаротомии по жизненным показаниям независимо от состояния больного, с благой целью — остановить кровотечение. И хирург выполняет операцию, при которой не на­ходит источника кровотечения, так как кровь в брю­шинную полость попала из забрюшинного пространства per diapedesin, а пострадавший погибает от дополнительной травмы.

В алгоритме действий хирурга должно — экстренная операция выполняется только при наличии угрожающего жиз­ни профузного кровотечения. В остальных случаях основной задачей является максимальная возможность выиграть время для проведения противошоко­вой терапии, восполнения кровопотери, стабилиза­ции гемодинамики, с использованием для этого всего имеющегося в его распоряжении арсенала инстру­ментального обследования, с правильной оценкой полученной информации.

Нередко при тяжелых сочетанных повреждениях встречаются массивные рваные или ушибленные раны, требующие многоэтапных пластических опе­раций.

Несомненно, что широкое использование современных эндохирургических технологий открывает новые возможности как в диагностике, так и в лечении пострадавших с сочетанными повреждениями органов и систем (гл. 8). Минимальная травматичность эндохирургической диагностики и остановки кровотечения (использование гелей, коагуляции лазером, электрокоагуляции, гемостатических пластин «тахокомб» и др.) позволит травматологу выполнить оперативную закрытую стабилизацию переломов костей таза, устранить смещение, компрессировать фрагменты тазовых костей, тем самым обеспечив не только стабилизацию, но и остановку кровотечения. Возникающая возможность ранней активизации больного является средством профилактики развития многих осложнений.