Акушериялық емшаралар

22. Жаңа туған кезеңдегі асқынулар:

23. Туа біткен ауытқулар (даму кемістіктері, деформациялар және хромосомдық бұзушылықтар)

24. Әлеуметтік факторлар
Анасы байқауға алынды:

Кеш келу себептері:

25. Босандыру әдістері:

26. Куәлік беруші медицина қызметкерінің тегі, аты, әкесінің
аты ___________________________________________Қолы________________
27. Куәлікті________________________________алды, алушының қолы____

Ескерту. № 106/е-12 нысанмен толықтырылды - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

ҚАЙТЫС БОЛУЫ ТУРАЛЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ КУӘЛІК
Берілген күні 20___ж. "____" ____________
№____________
(алдын ала, түпкілікті, алдын аланың, түпкіліктінің орнына
сериялары___________№____________)

1. Қайтыс болғанның тегі, аты, әкесінің аты
__________________________________________________________________
(жеке басты куәландыратын құжаттарға сәйкес)
1-1. ЖСН __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
2. Жынысы: ер-1, әйел-2 (сызу қажет)
3. Туған уақыты: ______күні, ___________ айы, __________ жылы
4. Қайтыс болған уақыты: ______күні, ___________ айы, __________ жылы
5. 1 жасқа дейінгі балалар үшін: айы-күні жеткен-1, айы-күні жетпеген-2 (сызу қажет) туған кездегі салмағы:_________грамм-1, бойы_________см (2), өмір сүрген айы_______және күні_________(3), анасының___________баласы (4), анасының жасы____________(5).
5-1. Тірі туу өлшемдері: тынысы-1, жүректің соғуы-2, кіндікбау тамырының соғуы-3, бұлшықеттердің еркін қимылы-4.
6. Қайтыс болған адамның тұрақты мекенжайы:_____________Республикасы
_____________________облысы/респ.маңызы бар қала
_________________ауданы/облыст. маңызы бар қала
__________________округі/кент әкімшілігі/ облыст. маңызы бар қала
ауданы______________________ елді мекені ___________ (1-қала, 2-аул)
______________________көшесі, үйі ______, пәтері ______
7. Қайтыс болған жері: ___________________Республикасы
_____________________облысы/респ.маңызы бар қала
_________________ауданы/облыст. маңызы бар қала
__________________округі/кент әкімшілігі/ облыст. маңызы бар қала
ауданы______________________ елді мекені ___________ (1-қала, 2-аул)
______________________көшесі, үйі ______, пәтері ______
8. Қайтыс болды: стационарда-1, үйде-2, басқа жерде-3
9. Ұлты___________________________________________________________
10. Отбасы жағдайы: некеге тұрмаған - 1, некеге тұрған - 2, жесір -
3, ажырасқан - 4, белгісіз – 5.
11. Білімі: жоқ - 1, бастапқы - 2, басты орта - 3, жалпы орта - 4,
кәсіптік орта - 5, аяқталмаған жоғары-6, жоғары - 7, белгісіз - 8.
12. Жұмыс орны және лауазымы: ____________________________________
13. Қайтыс болу себебі: ауру - 1, өндірістен тыс сәтсіз жағдай - 2, өндірістегі сәтсіз жағдай - 3, өлтірілген - 4, өзін-өзі өлтірген - 5, анықталмады - 6
14. Жазатайым оқиғадан қайтыс болғанда: улану немесе жарақаттану:
а) жарақаттану (улану) уақыты: жылы______ айы _____ күні________
б) өндірістен тыс жазатайым оқиға жағдайдағы жарақат түрі: тұрмыстық
- 1, жол-көліктен басқа, көшеде болған - 2, жол-көліктен болған - 3,
мектепте болған - 4, спорттық - 5, басқа да - 6
в) жарақаттанған немесе уланған кездегі орын және жағдай________
15. Қайтыс болу себебін анықтаған: тек өлімді анықтаған дәрігер - 1,
емдеуші дәрігер - 2, орта медицина қызметкері - 3, патолог-анатом -
4, сот-медициналық сарапшы - 5
16. Мен,__________________________________________________________
(тегі, аты, әкесінің аты)
__________________________________________________________________
(лауазымы)
мәйітті тексеру - 1, медициналық құжаттама жазбасы - 2, бұрынғы
тексеру - 3, ашу - 4 негізінде өлімге әкеп соқтырған патологиялық
процестің (жағдайдың) салдарын анықтап, мынадай себебін белгіледім.

18. Ана өлімі болған жағдайда:
18.1 жүкті болып қайтыс болды (жүктіліктің мерзімі мен оқшаулануына қарамастан);
18.2 босану (аборт) кезінде
18.3 босанғаннан (аборт) кейінгі 42 күннің ішінде
18.4 жүктілік аяқталғаннан, босанғаннан кейінгі 43-365 күннің ішінде
19. Куәлікті берген денсаулық сақтау ұйымының атауы, оның мекенжайы
__________________________________________________________________
20. Куәлік берген медицина қызметкерінің тегі, аты, әкесінің аты,
лауазымы __________________________________________________________

* қайтыс болған 1 жастағы бала үшін анасының қатысуымен толтырылады

---------------------------Кесу сызығы------------------------------

ҚАЙТЫС БОЛУЫ ТУРАЛЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ КУӘЛІКТІҢ ТҮБІРТЕГІ 10б/е-07
№_____________
Берілген күні 200__ж "_____" ______________
(алдын ала, түпкілікті, алдын аланың, түпкіліктінің орнына №____)

1. Тегі, аты, әкесінің аты
____________________________________________________________________
(жеке басты куәландыратын құжаттарға сәйкес)
1-1. ЖСН __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
2. Қайтыс болғанның тұрақты мекенжайы:_________________Республикасы
_____________________облысы/респ.маңызы бар қала
_________________ауданы/облыст. маңызы бар қала
__________________округі/кент әкімшілігі/ облыст. маңызы бар қала
ауданы______________________ елді мекені ___________ (1-қала, 2-аул)
______________________көшесі, үйі ______, пәтері ______
3. Туған уақыты_______________ 4. Қайтыс болған уақыты ______________
(күні, айы, жылы) (күні, айы, жылы)
4. Қайтыс болды: стационарда-1, үйде-2, басқа
жерде-3________________________________________
Қайтыс болу себебі (диагнозы)_______________________________________
____________________________________________________________________

1 жасқа дейін шетінеген балалар үшін:

5. Туған уақыты: ___ күні ______________ айы _____________ жылы
6. Қайтыс болған уақыты: ________ күні _____________ айы _______жылы
туған кездегі салмағы___________(грамм), _____________ бойы (см)
6-1. Тірі туу өлшемдері: тынысы-1, жүректің соғуы-2, кіндікбау
тамырының соғуы-3, бұлшықеттердің еркін қимылы-4.
7. Туған жері_______________________________________________________
(медициналық ұйымның атауы, оның мекенжайы)
8. Анасының тегі, аты, әкесінің аты_________________________________

Анасы қайтыс болған жағдайда:
10. Соңғы жүктіліктің уақыты: ________ күні _________ айы _____ жылы
11. Соңғы жүктіліктің нәтижесі: босану-1, аборт-2
12. Куәлікті берген медициналық ұйымның атауы, оның мекенжайы_______
____________________________________________________________________
13. Куәлік берген медицина қызметкерінің тегі, аты, әкесінің аты,
лауазымы ___________________________________________________________

Алушының қолы_____________________

Ескерту. № 106-2/е-12 нысанмен толықтырылды - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

ПЕРИНАТАЛДЫҚ ӨЛІМ ТУРАЛЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ КУӘЛІК №_________ (алдын ала, түпкілікті, алдын аланың, түпкіліктінің орнына №_________) Берілген күні 20__ ж. "_____" ____________ 1 - өлі туған 2 - туғаннан соң 1-аптадан кейін қайтыс болды
Шифрдың орны
1.		1. Қайтыс болған (өлі туған) баланың "тегі, аты, әкесінің"аты _______________________________________
2.		2. Жынысы: 1 - ер, 2 - әйел, анықталмаған - 3
3.		3. Туған (өлі туған) күні мен уақыты: _____ мин, _____ сағ, _____ күні, ____ айы, _____ жылы
4.		4. Қайтыс болған күні мен уақыты: _____ мин, _____ сағ, _____ күні, ____ айы, _____ жылы
5.		5. Қайтыс болған (өлі туған) жері: а) ___________________________ республикасы, _____________________облысы/респ.маңызы бар қала _________________ауданы/облыст. маңызы бар қала __________________округі/кент әкімшілігі/ облыст. маңызы бар қала ауданы______________________ елді мекені ___________ (1-қала, 2-аул) ___________көшесі, үйі ______, пәтері ______ б) өлім (өлі туу): 1 - стационарда (жазу қажет) _________________________, 2 - үйде, 3 - басқа жерде болды (жазу қажет) ___________________________________
6.		6. Анасының тегі, аты, әкесінің аты _____________________________________________________
7.		7. Анасының туған күні:_____ күні, ____ айы, ____ жылы
8.		8. Ұлты _____________________________________________
9.		9. Отбасы жағдайы: некеге тұрмаған - 1, некеге тұрған - 2, жесір - 3, ажырасқан - 4, белгісіз – 5. Некеде тұрғандар үшін: некені қию күні (күні, айы, жылы) ___________________ Жұбайының тегі, аты, әкесінің аты _____________________________________________________ (мәліметтер неке туралы куәліктегі жазба негізінде, анасының сөзі негізінде толтырылды - қажеттісін сызу керек)
10.		10. Қайтыс болған (өлі туған) баланың анасының тұрақты мекенжайы: ___________________Республикасы _____________________облысы/респ.маңызы бар қала _________________ауданы/облыст. маңызы бар қала __________________округі/кент әкімшілігі/ облыст. маңызы бар қала ауданы______________________ елді мекені ___________ (1-қала, 2-аул) ___________көшесі, үйі ______, пәтері ______
11.		11. Анасының білімі: жоқ - 1, бастапқы - 2, басты орта - 3, жалпы орта - 4, кәсіптік орта - 5, аяқталмаған жоғары-6, жоғары - 7, белгісіз - 8.
12.1		12.1. Анасының жұмыс орны (жұмыс істемесе, кімнің қамқорлығында екенін көрсету қажет) _____________________________________________________
12.2		12.2. Лауазымы немесе орындалатын жұмыс_______________
13.		13. Жүктіліктің саны бойынша нешіншісі _______________
14.		14. Босану саны бойынша нешіншісі ____________________
15.		15. Оған дейінгі жүктіліктер: тірі баланы туумен _______1, өлі баланы туумен ________2, өз еркімен болған түсікпен _________3, абортпен _________ 4 (қанша екендігін көрсету қажет)
16.		16. Соңғы етеккірдің күні ____________________________ Нақты жүктіліктің мерзімі ____________ апта
17.		17. Босандырған: дәрігер-1, акушер-2, фельдшер-3, басқа адам
18.		18. Акушер-дәрігерге (акушерге) келген кездегі жүктіліктің мерзімі 12 апта және одан ерте-1, 13-21 апта-2, 22-27 апта-3, 28 апта және одан асқан мерзім -4, мүлдем келген жоқ-5.
19.		19. Қайда тіркеуде тұрды: ФАП, ФП, ДА, АУА, ОДА, ӘК, "Неке және отбасы" консультациясында, қалалық перзентханада, облыстық перзентханада, ПО, жеке клиникада
20.		20. Нақты жүктілік басталғанға дейін аурулар мен асқынулар: болмаған-1, болған-2 (қандай екендігін көрсету қажет: негізгі ауруды бірінші көрсету қажет)______________________________________________
21.		21. Нақты жүктілік барысында аурулар мен асқынулар: болмаған-1, болған-2 (қандай екендігін көрсету қажет: негізгі ауруды бірінші көрсету қажет) ____________________________________________________
22.		22. Босану асқынулары: болмаған-1, болған-2 (қандай екендігін көрсету қажет: негізгі асқынуды бірінші көрсету қажет) _____________________________________
23.		23. Босануға жәрдемдесу мақсатында қолданылған операциялар мен операциялық құралдар: болмаған-1, болған-2 (қандай екендігін көрсету қажет) ____________________________________________________
24.		24. Бала (ұрық) 1-бір ұрықты, 2-егіздердің бірін, 3-егіздердің екіншісін, 4-өзге де көп ұрықты туу кезінде туды
25.		25. Баланың"(ұрықтың) туған кезіндегі салмағы _____________________________________________ ж.
26.		26. Баланың (ұрықтың) туған кезіндегі бойы ____ ________________см.
27.		27. Бала (ұрық) 1 - күні жетіп, 2 - күні жетпей, 3 - күнінен асып туды 27-1. Тірі туу өлшемдері: тынысы-1, жүректің соғуы-2, кіндікбау тамырының соғуы-3, бұлшықеттердің еркін қимылы-4
28.		28. Бала (ұрық) 1-өлі, 2-мацерацияланып, 3-тұншығып туды
29.		29. Баланың (ұрықтың) өлуі: 1-босанғанға дейін, 2-босану кезінде, 3-босанғаннан кейін, 4-белгісіз жағдайда болды
30.		30. Баланың (ұрықтың) өлуі, өлі тууы мынадай себептерден болды: 1 - аурудан, 2 - жазатайым оқиғадан, 3 - өлтіруден болды, 4 - анықталған жоқ
31.		31. Перинаталдық өлімнің себебі: а) баланың (ұрықтың) өлуіне себеп болған негізгі ауруы немесе патологиялық жағдайы (тек бір ғана ауруы көрсетіледі) _________________________________ _________________________________ АХЖ-10 коды | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |__|__|__|__|__|
б) баланың (ұрықтың) өзге де ауруы немесе патологиялықжағдайы _________________________________ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |__|__|__|__|__|
в) баланың (ұрықтың) өлуіне себеп болған анасының негізгі аурулары мен патологиялық жағдайы _________________________________ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |__|__|__|__|__|
г) баланың (ұрықтың) өлуіне әсер еткен анасының өзге де аурулары мен жағдайы _________________________________ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |__|__|__|__|__|
д) өлімге себеп болған өзге де жағдайлар _________________________________ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |__|__|__|__|__|
32.		32. Өлімнің (өлі туудың) себебін: а) 1 - өлімді куәландырған дәрігер, 2 - босандырған дәрігер, 3 - баланы емдеген педиатр-дәрігер, 4 - патологоанатом, 5 - сот-медицина сарапшысы, 6 - акушер, 7 - фельдшер б) 1 - мәйітті тексеру, 2 - медициналық құжаттамалардағы жазбалардың, 3 - бұрынғы байқаулардың, 4 - ашудың негізінде анықтады
33.		33. а) Куәлік беруші медицина ұйымының атауы _____________________________________________________ б) Куәлік беруші медицина қызметкерінің т.,а.,ә, қызметі және қолы ___________________________________ мөр Денсаулық сақтау ұйымының _____________ қолы басшысы ______________ тегі   34. Анасының куәлігінің/төлқұжатының № _______________ 35. Анасының қолы ________________күні _______________ Тіркеу органында толтырылады 36. Куәлік тіркеу органында толтыру дұрыстығына жауапты дәрігермен тексерілді _____ ж. "__" ___________ қолы _____________

--------------------------------Кесу сызығы-------------------------

ПЕРИНАТАЛДЫҚ ӨЛІМ ТУРАЛЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ КУӘЛІКТІҢ ТҮБІРТЕГI №106-2/е-07 нысанына (алдын ала, түпкілікті, алдын аланың, түпкіліктінi орнына сериялар №______) Берілген күні 20____ ж. "_____" _____________

Медицина ұйымдарының атауы__________________________________________
Бала 1-өлі туған, 2 - туғаннан соң 1-аптадан кейін өлді (сызу қажет)
1. Анасының тегі, аты, әкесінің аты_________________________________
2. Анасының туған күні: _______ күнi, ___________ айы, ________ жылы
3. Ұлты_____________________________________________________________
4. Анасының отбасы жағдайы: некеге тұрмаған - 1, некеге тұрған - 2, жесір - 3, ажырасқан - 4, белгісіз – 5.
5. Жұбайының тегі, аты, әкесінің аты _______________________________
6. Қайтыс болған (өлі туған) баланың анасының тұрақты мекенжайы:
___________________Республикасы ___________________облысы/респ.маңызы
бар қала _________________ауданы/облыст. маңызы бар қала
__________________округі/кент әкімшілігі/ облыст. маңызы бар қала
ауданы______________________ елді мекені ___________ (1-қала, 2-аул)
______________________көшесі, үйі ______, пәтері ______
7. Анасының жұмыс орны (жұмыс істемесе, кімнің қамқорлығында екенін көрсету қажет)___________________
Қызметі немесе орындалатын жұмысы __________________________________
8. Анасының білімі: жоқ - 1, бастапқы - 2, басты орта - 3, жалпы орта - 4, кәсіптік орта - 5, аяқталмаған жоғары - 6, жоғары - 7, белгісіз - 8.
9. Қайтыс болған баланың тегі, аты, әкесінің аты
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
10. Жынысы: 1 - ер, 2 - әйел, 3 - анықталған жоқ
11. Туған, өлі туған күні мен уақыты: __________ мин, _______ сағ, ______ күні, ____ айы, _______ жылы
12. Қайтыс болған күні мен уақыты: _______ мин ______ сағ, ______ күні,, ________ айы, _______ жылы
13. Қайтыс болған (өлі туған) жері:
а) _____________________________республикасы, _____________________облысы/респ.маңызы бар қала _________________ауданы/облыст. маңызы бар қала __________________округі/кент әкімшілігі/ облыст. маңызы бар қала ауданы______________________ елді мекені ___________ (1-қала, 2-аул) ______________________көшесі, үйі ______, пәтері ______
б) өлім (өлі туу) 1 - стационарда__________________2 -үйде __________________, 3 - басқа жерде_______________болды (жазу қажет)
14. Ана туған баланың саны бойынша нешіншісі (тірідей туатын кезектілігі)_______________________
15. Босану саны бойынша нешіншісі __________, жүктілігі ____________
16. Нақты жүктіліктің мерзімі ____________толық апта
17. Оған дейінгі жүктіліктер аяқталды: тірі баланы туумен _______1, өлі баланы туумен ________2, өз еркімен болған түсікпен _________3, медициналық абортпен _________ 4, оның ішінде мед көрсетімдер бойынша-5
18. Оған дейінгі жүктіліктердің соңғысы аяқталды: тірі баланы туумен _______1, өлі баланы туумен ________2, өз еркімен болған түсікпен _________3, медициналық абортпен _________ 5, оның ішінде мед. көрсетімдер бойынша-6 (сызу қажет)
19. Дәрігердің (фельдшердің, акушердің) келу саны
____________________________________________________________________
20. Босандырған: дәрігер-1, акушер-2, фельдшер-3, басқа адам (сызу қажет)
21. Босану асқынулары:

22. Босануға жәрдемдесу мақсатында қолданылған операциялар мен операциялық құралдар: болмаған-1, болған-2 (қандай екендігін көрсету қажет)
_______________________________________________
23. Бала (ұрық) 1-бір ұрықты, 2-егіздердің бірін, 3-егіздердің" екіншісін, 4-өзге де көп ұрықты туу кезінде туды
24. Бала (ұрық) 1 - күні жетіп, 2 - күні жетпей, 3 - күннен асып туды
25. Бала (ұрық) 1-өлі, 2-мацерацияланып, 3-тұншығып туды
26. Баланың (ұрықтың) туған кезіндегі салмағы____________________гр
27. Баланың (ұрықтың) туған кезіндегі бойы______________________ см.
28. Тірі туу өлшемдері: тынысы-1, жүректің соғуы-2, кіндікбау тамырының соғуы-3, бұлшықеттердің еркін қимылы-4
29. Баланың (ұрықтың) өлуі: 1-босанғанға дейін, 2-босану кезінде, 3-босанғаннан кейін, 4-белгісіз жағдайда болды
30. Баланың (ұрықтың) өлуі, өлі тууы мынадай себептерден болды: 1 - аурудан, 2 - жазатайым оқиғадан, 3 - өлтіруден болды, 4 - анықталған жоқ
31. Апгар шкаласы бойынша баға: 1 минуттан кейін __________балл, 5 минуттан кейін _________балл