Методы и технологии психотерапии патологических форм агрессивного поведения

Психотерапия как метод медико-психологического вме­шательства отличается от консультирования и психокор­рекции следующими особенностями:

• предполагает наличие психопатологических прояв­лений;

• основана на медицинском диагнозе, позволяющем опре­делять прогноз и терапевтическую стратегию;

• нацелена на уменьшение или исчезновение болезнен­ных симптомов;

• имеет более длительный и массированный характер;

• в ряде случаев сочетается с медикаментозным лечени­ем сопутствующих заболеваний.

Терапия опирается прежде всего на дифференциальный диагноз. Специалист должен знать, при каких расстройст­вах и заболеваниях может возникнуть агрессивное поведение, а также — какие социально-психологические условия вызывают и поддерживают агрессивное поведение в каж­дом конкретном случае. Выбору адекватного, этиологиче­ски ориентированного метода терапии должна предшество­вать точная диагностика.

Этиология агрессивного поведения:

1. Дисгармоничное воспитание.

2. Безнадзорность.

3. Включенное наблюдение — пример агрессивного по­ведения в ближайшем окружении ребенка/подростка.

4. Применение насилия в семье (морального, физиче­ского, сексуального).

5. Травматический опыт насилия вне семьи.

6. Стресс и фрустрация базовых потребностей ребен­ка/подростка.

7. Социальная несостоятельность ребенка, его непопу­лярность среди сверстников.

8. Врожденные физические аномалии.

9. Хронические соматические заболевания.

10. Органические заболевания и иные поражения голов­ного мозга.

11. Нарушения интеллектуального развития.

12. Неврозы и невротическое развитие.

13. Поведенческие расстройства детского и подростко­вого возраста.

14. Эмоциональные расстройства.

15. Посттравматическое расстройство.

16. Психопатическое развитие и личностные расстрой­ства.

17. Психозы и психотические состояния.

Психотерапия агрессивного поведения показана в случа­ях его длительного и выраженного проявления. Условием для ее проведения является согласие ребенка/подростка или его родителей. Психотерапия агрессивного поведения может осуществляться в трех основных формах — индивидуальная, семейная, групповая. В случае групповой терапии нежела­тельно включение в группу из 9-14 человек более одного подростка с патологическим агрессивным поведением. Тера­пия обычно проводится регулярно, с частотой одна встреча в неделю, в сложных случаях — две.

Хотя для лечения агрессивного поведения разработаны различные методы, ни один из них не может претендовать на бесспорную эффективность. Причина этого, с одной стороны, в том, что у детей и подростков с таким поведением имеются различные предрасполагающие факторы; с другой стороны, у большинства пациентов агрессивное поведение сочетается с другими формами девиантного поведения или другими рас­стройствами, требующими из-за своей комплексности комби­нированных мер.

Методы терапии, ориентированные на пациента (ребен­ка/подростка), разработаны преимущественно в рамках ког­нитивно-поведенческой психологии. Они и исходят из тео­ретических допущений, что: 1) агрессивное поведение со­циально подкрепляется; 2) у агрессивного ребенка имеются нарушения в области восприятия и оценок.

Агрессивные дети приписывают окружающим дурные намерения, а неагрессивные скорее видят в их действиях ре­зультат ошибки. К недостаточности когнитивных процес­сов также относятся: слабая способность к эмпатии, ограни­ченность возможных стратегий преодоления конфликтов, «фокусирование» на конечной цели вместо обдумывания промежуточных шагов; плохое понимание мотивов, опреде­ляющих поступки других людей; низкая чувствительность к конфликтогенным ситуациям, а также недостаточный са­моконтроль.

Терапия, ориентированная на когнитивно-поведенчес­кие изменения, нередко называется проблемно-ориентиро­ванной терапией или тренингом. Проблемно-ориентированный тренинг (индивидуальный, семейный или групповой) нацелен на изменение когнитивных процессов и соответст­вующих действий в ситуациях, которые являются для ре­бенка провоцирующими или фрустрирующими. В ходе та­кого тренинга отрабатываются конкретные задачи — навы­ки, снижающие частоту и силу агрессивного поведения. Ведущие задачи, формулируемые в ходе терапии:

а) предвидеть ход действий и их последствия (диффе-ренцированое восприятие);

б) структурировать задачи и продумывать отдельные шаги (саморегуляция);

в) прорабатывать правила и их выполнение (контроль за действиями);

г) понимать мотивы поведения людей и позитивно их интерпретировать (эмпатия и когнитивная оценка);

д) распознавать свой гнев (рефлексия);

е) выражать гнев одним из приемлемых способов (ассер-тивность).

Предвидению хода действий и их последствий можно обучить с помощью индивидуального тренинга с использо­ванием видеофильмов или фотоисторий. Групповой тренинг считается более эффективным. Он проводится в форме ро­левых игр и предназначен для обучения правилам и решению определенных задач, а также выработки навыков бесконф­ликтного взаимодействия.

В любом случае терапевт играет активную роль и выпол­няет следующие задачи:

- введение правил, заключение договора;

- контроль выполнения правил и контракта;

- предъявление инструкций и самоинструкций;

- вербализация (комментарии, интерпретации проис­ходящего);

- помощь в поиске конструктивных путей решения проблем;

- поддержка (похвала, вселение уверенности);

- использование обратной связи о выполнении правил и конструктивности действий (как позитивной, так и негативной);

- использование поощрений и наказаний (например, начисление или лишение поощрительных баллов, на­числение штрафных очков);

- домашние задания.

Методы, ориентированные на родителей и семьи, имеют свои особенности. Так, поведенческий тренинг родителей, де­ти которых отличаются агрессивностью, основан на теории о том, что родители, сами того не желая, слишком редко отме­чают адекватное социальное поведение детей, а за неадекват­ное — строго наказывают. Агрессивное поведение подкрепля­ется вдвойне, т. е. родителями и ребенком, когда родители поддаются давлению ребенка, связанному с этим поведением. «Ловушка» заключается в том, что родители испытывают кратковременное облегчение в результате прекращения не­правильного поведения, но в дальнейшем вероятность такого поведения ребенка возрастает.

В рамках тренинговой программы одному или обоим ро­дителям помогают изменить взаимоотношения с ребенком. В частности, в программу входит установление правил, пози­тивное подкрепление адаптивного поведения (похвала, сим­волические методы), заключение компромиссов, поведенчес­кий договор и мягкие формы наказания («тайм-аут» — крат­косрочная изоляция, лишение привилегий). Лечение вначале проводится с родителями без непосредственного воздействия на ребенка со стороны терапевта. Цель лечения — обучить ро­дителей выявлять проблемное поведение у своего ребенка и наблюдать его под новым углом зрения, связанным с тера­пией. Они должны применять описанные выше методы и со­общать терапевту о результатах.

Успешность терапии зависит от ее длительности (иногда 50-60 сессий), достаточного понимания родителями причин расстройства, тяжести нарушения взаимоотношений и со­циально-экономической ситуации в семье, а также от соци­альной поддержки лиц, взаимодействующих с ребенком вне семьи. Это означает, что тренинг родителей предполагает до­статочную мотивацию родителей и не подходит для так на­зываемых «мультипроблемных семей». Эффективной счи­тается комбинация проблемно-ориентированного тренинга детей с тренингом родителей.

По сравнению с тренингом родителей в области функцио­нально-системной семейной терапии оценочных исследова­ний проведено меньше. Ее теоретическую основу составля­ют теория систем, поведенческая психология и когнитивная психология. Эта форма терапии базируется на гипотезе, что асоциальное поведение ребенка способствует поддержанию других внутрисемейных функций (таких, например, как бли­зость и дистанцированность членов семьи по отношению друг к другу). Поскольку в семьях подростков с агрессивным поведением во взаимодействиях проявляются больше защит­ные механизмы и меньше взаимная поддержка, при проведе­нии лечения используются директивные формы общения, позитивное взаимное подкрепление, конструктивная готов­ность к компромиссам и совместный поиск путей решения проблем. Предпосылкой функциональной семейной терапии является, как и в случае тренинга родителей, высокая готов­ность членов семьи к сотрудничеству.

Вмешательства, ориентированные на ближайшее окруже­ние или микросоциальную среду, базируются не на специфи­ческих методах терапии. Мероприятия должны, с одной сто­роны, способствовать переносу навыков, выработанных при индивидуальной или групповой терапии, на ближайшее окру­жение ребенка или подростка, а с другой — закреплять социаль­но одобряемое поведение путем «имитационного обучения». В отличие от большинства других мероприятий, подростки с девиантным и агрессивным поведением не включаются в группы с такими же пациентами, а интегрируются в общие мероприятия с социально адаптированными подростками. Та­кого рода «смешанные» группы с одним обучающим терапев­том и единой программой, ориентированной на поведенчес­кую терапию, дают лучшие результаты.

На практике чаще используются комбинированные ме­тоды психотерапии агрессивного поведения детей и подро­стков. В качестве наиболее эффективных могут быть ис­пользованы приемы поведенческой терапии.

1. Поведенческий контроль и самоконтроль:

- формулировка общей цели совместной работы;

- идентификация проблемного поведения (выделение нежелательных форм агрессивного поведения);

- выделение положительных форм поведения;

- заключение договора о наказании первого и поощре­нии второго;

- выбор способов и условий наказания/поощрения; — составление дневника;

- выбор способов самоконтроля (например, использо­вание наклеек в случае проявления позитивного по­ведения. При этом одна наклейка означает фиксиро­ванное количество очков);

- самонаблюдение ребенка с размещением в соответст­вующих графах наклеек в случае проявления жела­тельного поведения;

- регулярный анализ с терапевтом и родителями (включая и подсчет заработанных очков).

По соглашению между ребенком/подростком, его родите­лями и терапевтом устанавливается определенное число бал­лов (равное определенному числу наклеек), которое можно было обменять на вознаграждения и привилегии (например, прогулку с друзьями, покупку).

2. Договор:

- совместная формулировка правил поведения (напри­мер, в школе);

- обсуждение форм наказания и поощрения;

- письменное принятие правил ребенком/подростком. Например:

«Я стараюсь придерживаться следующих правил:

1. Я не должен во время урока толкать или бить других учеников.

2. Я не должен во время урока ругать других учеников.

3. Я не должен во время урока ругать учительницу.

Если я выполняю эти правила, я получаю от учительни­цы одну наклейку. Если я соберу 5 наклеек, я могу выбрать себе вознаграждение».

Примеры вознаграждения:

• катание на водном велосипеде;

• возможность смотреть телевизор в субботу до 22.00;

• новая видеокассета.

Возможности психотерапевтических методов работы с агрессивными детьми и их окружением представлены в следующей таблице.

Таблица 3 Виды и цели психотерапии агрессивного поведения