Рак молочной железы

Различают несколько клинических форм рака молочной железы:

а) узловую; б) диффузную; в) болезнь Педжета; г) редкие формы,.

Узловой рак (рис. 138) встречается наиболее часто. Первым клиническим проявлением заболевания является обнаружение плотного опухолевого узла в молочной железе. Правая и левая железы поражаются почти одинаково часто. Опухоли чаще рас­полагаются в верхненаружных (до 50%) и реже в нижневнут­ренних квадрантах молочных желез.

Развитие опухолей одновременно в обеих молочных железах встречается редко. По данным Л. М. Шабада (1947, 19о0),. 3. В. Гольберт (1950), И. Я. Слоним (1956), С. А. Холдпна (1962) и др., чаще наблюдается развитие опухоли п одном участке железы и одновременно (1—17%) выявляются множе­ственные очаги предраковой пролиферации эпителия на фоне мастопатии в других ее участках. По данным А. А. Сангиной (1977), синхронный рак молочных желез встречается в 3,5%.

Опухолевый очаг, разрастаясь, инфильтрирует окружающие нормальные ткани, распространяется по молочным ходам, соединительнотканным прослойкам, лимфатическим капиллярам, реже по кровеносным сосудам. За счет инфильтративного роста опухоли погибают окружающие участки железы. В зависимости от расположения опухоли сравнительно быстро происходит про­растание ее в окружающую жировую капсулу и кожу (при поверхностной локализации) или в ретромаммарную клетчатку и мышцы (при локализации в глубоких отделах).

Темп роста раковых опухолей очень вариабелен. В одних случаях они растут медленно, почти не увеличиваясь в течение многих месяцев, в других — уже через несколько месяцев после выявления опухоли она распространяется на значительную часть молочной железы, инфильтрируя ее всю. Темп роста опу­холи зависит от степени ее биологической активности. Быстрый рост опухолей наблюдается чаще у молодых женщин, особенно при возникновении новообразования в период беременности, после родов и абортов. Вероятно, активная дея­тельность эндокринных ор­ганов в этих случаях сти­мулирует опухолевый рост. Распространение ра­ка молочной железы за пределы органа происхо­дит по соедипителъноткан-ным прослойкам, по меж­тканевым и лимфатиче­ским щелям (пермиация). путем проникновения опу­холевых клеток в лимфа­тические (чаще) и крове­носные (реже) сосуды, переноса их с током лим­фы и крови на значитель­ное расстояние от первич­ного очага. Переносимые с током лимфы раковые клетки оседают в регионарных лимфатических узлах, частично гибнут, а частично разрастаются, образуя метастатические узлы (регионарные мета­стазы 1—2-го порядка). Клетки, проникающие в общий кровоток, также частично гибнут, а сохранившиеся проникают в разные органы и служат источником развития отдаленных ме­тастазов в костях, легких, яичниках, печени и др.

Диффузный рак характеризуется быстрым темпом роста в железе и быстрым распространением ее в окружающие ткани грудной стенки, обширным метастазированием в регионарные лимфатические узлы, быстрым развитием отдаленных метаста­зов. К диффузным формам относятся: отечпо-инфильтративные, маститоподобные, рожистоподобные и панцирные. Эти формы встречаются значительно реже узловых, в основном у молодых женщин и отличаются высокой злокачественностью. Лечебные мероприятия при них мало эффективны, больные погибают меньше чем через год от начала заболевания, реже в более поздние сроки.

При отечно-инфильтративной форме молочная железа увеличена, симптом «апельсиновой корки» выявляется над всей железой и резко усиливается при собирании кожи в складку. Может быть легкая гиперемия кожи. Сосок н ареола отечны. Четкого опухолевого узла не определяется, а пальпи­руется уплотнение по типу инфильтрата без четких границ, ко­торый чаще располагается в центральных отделах железы пли распространяется на значительную ее часть. В регионарных зонах определяются большие метастатические узлы.

При маститоподобной форме молочная железа увеличена, плотна, ограничено подвижна по отношению к грудной стенке; кожа гиперемирована, кожная температура повышена. Опухоль

•быстро инфильтрирует все ткани железы, распространяясь на кожу, ретромаммарную клетчатку, грудные мышцы. Развива­ются очаги распада, присоединяется вторичная инфекция. Определяются массивные регионарные метастазы (рис. 140).

При рожистоподобной, или эризипелоидной, форме помимо инфильтрации в железе, происходит внутрикожное распростра­нение опухоли по лимфатическим щелям. На коже молочной железы появляются розоватые очаги, напоминающие рожистое воспаление. Очаги эти распространяются на всю железу и за ее пределы — раковый лимфангит. Железа диффузно уплотнена, но в меньшей степени, чем при маститоподобной форме. Регио­нарные метастазы появляются позже.

Маститоподобную и эризипелоидную формы следует рассмат­ривать как разновидность распространенных стадий отечно-инфильтративной формы рака молочной железы.

При панцирной форме рак инфильтрирует как ткань железы, так и всю толщу кожи и подкожной клетчатки. Железа умень­шается, фиксируется к грудной стенке. Опухолевая инфильтра­ция кожи и клетчатки распространяется за пределы железы, на грудную стенку, на вторую молочную железу. На поверхности.кожи появляются мелкие изъязвления, покрытые корками. Распространяющийся раковый инфильтрат сдавливает больную как панцирь, отсюда и название этой формы (рис. 141).

К редким формам рака молочной железы относится рак сос­ка — болезнь Педжета. Опухоль возникает из стыкового эпите­лия крупных протоков внутри соска и распространяется по протокам на поверхность и в глубь железы. Первое проявление заболевания — утолщение соска и поверхностные экскориации с плотно сидящими на них корочками. В этой стадии нередко

ставят диагноз экземы соска и длительно лечат мазями. Забо­левание отличается медленным течением. Постепенно происхо­дит разрушение и глубокое изъязвление соска, процесс распро­страняется на ареолу, за ее пределы, выявляется плотный опухолевый узел в толще железы, метастазы в регионарные лимфатические узлы.

К редким относится коллоидная форма, которая может иметь узловой или диффузный характер и в связи с этим рост ее про­исходит медленно или быстрее. Опухоль отличается значитель­но более мягкой консистенцией по сравнению с другими фор­мами, отсутствием четкого узла в железе и поэтому чаще диа­гностируется в распространенных стадиях.

Патологическая анатомия. На удаленном при опе­рации препарате раковые опухоли выглядят различно, в зави­симости от особенностей роста и распространения первичной опухоли и ее гистологического строения. При узловой форме опухоль имеет более или менее четкие границы, округлую или звездчатую форму с тяжами, проникающими в окружающие ткани. При рассечении опухоли поверхность ее западает, в от­личие от доброкачественных узловых образований (мастопатий я фиброаденом), при которых поверхность разреза выбухает. Характерным признаком раковой опухоли в отличие от масто­патий и фиброадепом является сохранение при рассечении ост­рого края. Цвет рассеченной раковой опухоли беловато-розова­тый, на поверхности видны мелкие желтоватые вкрапления, очаги некрозов. Консистенция раковых опухолей плотная, не­редко хрящевая, но всегда плотнее окружающих тканей.

При распространении опухоли по протокам поверхность ее на разрезе пористая, при надавливании выделяется замазкооб-разная или крошкообразная масса в виде пробочек или червяч-ков-комедокарциномы (угревидный рак). Редко встречаются мягкие опухоли, содержащие коллоид или слизь (коллоидный, или слизистый рак). В больших опухолях могут встречаться очаги распада и кровоизлияний, вторичные воспалительные явления.

При диффузных формах рака четко отграниченного узла при рассечении железы не обнаруживается. Опухолевые инфиль­траты распространяются на значительном протяжении в желе­зе, прорастают ретромаммарную клетчатку, мышцы, кожу, стя­гивают вокруг себя жировую клетчатку, встречаются очаги распада и кровоизлияний. Консистенция опухолевых инфиль-

тратов различна, в зависимости от гистологического строения, При рассечении определяется отек тканей 'железы, с поверх­ности разреза стекает прозрачная или мутноватая жидкость, что обусловлено стазом, вызванным эмболией лимфатических и кровеносных капилляров раковыми клетками, сдавленном их раковым инфильтратом, блокадой регионарных лимфатических узлов.

Гистологическое строение. Злокачественные опухоли молоч­ной железы отличаются полиморфностьто. Это обусловлено локализацией первичного очага малигнизации в ацинусах, мел­ких или крупных протоках; характером распространения опу­холи по протокам и в аципусах или быстрой инфильтрацией окружающих тканей; преобладанием в опухоли элементов стро-мы или паренхимы. В опухолях, богатых стромой, клетки рас­полагаются крупными или мелкими гнездами и тяжами—скир-розный рак. В опухолях, богатых клеточными элементами, по­следние образуют сплошные скопления—мозговидные раки. Разрастающиеся опухолевые клетки образуют различные струк­туры: солидные, железистые, решетчатые, крупно- и мелко­альвеолярные, папиллярные, тубулярные и др. Степень апапла-зии или метаплазии опухолевых клеток определяет развитие малодифференцированного или высокодифференцированного рака.

Гистологическое строение опухоли зависит от различного сочетания перечисленных признаков. Этими признаками обус­ловливается морфологический критерии злокачественности опухолей. В одной и той же опухоли, при исследовании разных участков могут выявляться различные формы. Гистологическое заключение обычно основывается на преобладающей форме (рис. 143—149).

Предложено много гистологических классификаций опухолей молочной железы. В 1969 г. опубликована гистологическая классификация опухолей молочной железы, разработанная группой экспертов при ВОЗ.

Л. Доброкачественные дисплазии молочной железы.

Б. Доброкачественные опухоли (или внешне доброкачественные).

В. Карциномы.

I. Внутрипротоковая и внутридольковая неинфильтрирующая карцинома.

II. Инфильтрирующая карцинома (I—II—III степени злокачествен­ности).

III. Особые гистологические варианты карцином:

а) медуллярная карцинома;

б) паппилярная карцинома;

в) решетчатая карцинома;

г) слизистая карцинома;

д) лобулярная карцинома;

е) плоскоклеточная карцинома;

ж) болезнь Педжета;

з) карцинома, возникшая из клеточной внутрипротоковой фиброаденомы.

Г. Саркомы.

I. Саркома, возникающая из клеточной внутрипротоковой фиброаденомы.

II. Другие типы сарком.

Д. Карциносаркомы.

Е. Неуточненные опухоли.

Наиболее частой формой злокачественных опухолей молоч­ной железы является рак, относящийся по международной классификации к группе В.

Внутридольковая и внутрипротоковая неинфильтрирующая карцинома встречается в 2—5% всех раков молочной железы. При гистологическом исследовании трудно отличима от про-лиферирующей формы мастопатии, обнаруживается в очагах последней. Отличием от мастопатии является наличие атипич-ной пролиферации эпителия с гиперхроматозом ядер и фигура­ми митоза. Эта форма обозначается как рак in situ. Вопрос о том, является ли она истинным раком или облигатным предра-ком, дискутабелен. 3. В. Гольберт и А. П. Баженова (1976) относят рак in situ к облигатному предраку. Мы придерживаем­ся этой же точки зрения, что очень важно для выбора тактики лечения. Мы полагаем, что при гистологическом заключении «рак in situ», полученном при срочном исследовании во время операции, можно ограничиться широкой секторальной резек­цией молочной железы с последующим динамическим наблю­дением за больной,

Инфильтративные формы рака встречаются в 80—85% зло­качественных опухолей молочной железы. В эту группу входят самые разнообразные эпителиальные опухоли — от четко диф­ференцированных аденокарцином до недифференцированных карцином. С точки зрения прогноза гистологическая классифи­кация карцином представляет крайний интерес. Все карцино­мы классифицируются на основании следующих критериев по Гистологической классификации опухолей молочной железы (ВОЗ. 1969):

1) образование канальцев; 2) гиперхроматоз и митоз; 3) неоднород­ность ядер по размеру, форме и характеру окрашивания. При изучении каждого из указанных факторов ставится оценка: 1, 2, 3 балла. Сумми­руя баллы по трем показателям, выставляют степень злокачественности:

3—5 баллов — I степень злокачественности, 6—7 баллов — II степень злокачественности. 8—9 и более баллов —III степень злокачественности. При I степени злокачественности выживаемость больных в течение 5 лет составляет 75%, при II степени—53%, при III степени—31%.

Особые гистологические варианты карцином сохранены в классификации в связи с тем, что их строение имеет прогно­стическое значение. Встречаются эти формы редко, отличаются относительно доброкачественным течением. Саркомы и карциносаркомы молочных желез встречаются крайне редко. Карци­носаркомы развиваются вследствие одновременной малигнизации в строме и паренхиме клеточных впутрипротоковых фиброаденом.

Молочные железы могут поражаться системными злокачест­венными заболеваниями. В этих случаях гистологи обнаружи­вают картины, соответствующие лимфогранулематозу, ретикулосаркоматозу, лейкозу и др.

Метастазирование рака молочной железы. Для рака молоч­ной железы характерно раннее распространение метастазов. К регионарным относят метастазы в лимфатические узлы под­мышечной, подлопаточной, подключичной, надключичной и па-растернальной областей. К моменту установления диагноза рака более 60% больных имеют регионарные метастазы.

При локализации опухоли в наружной половине железы в первую очередь поражаются подмышечные и подлопаточные лимфатические узлы. При локализации в центральных и внут­ренних отделах железы метастазы могут локализоваться в под­ключичных или загрудинных лимфатических узлах, поражение других групп регионарных узлов может при этой локализации •опухоли быть вторичным (рис. 150).

Отдаленные метастазы развиваются гематогенным путем как из первичной опухоли, так и из метастазов, располагающих­ся в регионарных лимфатических узлах. Проникновение рако­вых клеток в общий кровоток происходит даже при маленьких опухолях. Наиболее часто метастазы локализуются в костях, легких, плевре, яичниках, печени, но могут возникать в любом месте.

Рис. 150. Пути первичного метастазирования рака молочной железы в лимфатические узлы.

Наиболее часто поражаются тела позвонков, тазовые кости, проксимальные эпифизы бедренных костей, ребра, череп, грудина. Метастазы в кожу и другие ткани грудной стенки мо­гут иметь характер ограниченных узлов или язв непосредствен­но в области рубца, и тогда они расцениваются как рецидивы. Метастазы в коже грудной стенки могут носить характер мно­жественных мелких внутрикожных узелков. Распространение но соединительнотканным прослойкам и лимфатическим щелям (раковый лимфангит) напоминает рожистое воспаление.

Отдаленные метастазы могут обнаруживаться в самые раз­личные сроки после выявления опухоли или начала лечения. Наиболее часто (60—80%) метастазы рака возникают в первые 2—3 года после начала лечения. Частота и сроки появления: метастазов зависят от стадии заболевания, в которой начато лечение, и от степени биологической активности опухоли.