Рак пищевода

Рак пищевода развивается из эпителиальных образований сли­зистой оболочки и подслизистого слоя и в большинстве случаев является плоскоклеточным. Часто пищевод поражается опу­холью, переходящей с желудка. Эта форма рака желудка имеет свои морфологические и клинические особенности. Такое раз­граничение необходимо, так как многие хирурги к раку пищево­да относят рак кардии, при котором пищевод поражается вто­рично. Это вносит разногласие в статистические данные. Гораздо реже пищевод может быть вовлечен в процесс за счет распространения опухоли легкого, метастазов в лимфатические узлы средостения и непосредственного метастазирования в стен­ку пищевода.

Рак пищевода — самое частое заболевание пищевода. По дан­ным МНИОИ им, П. А. Герцена, на злокачественные опухоли пищевода приходится 87,5% случаев заболевания, а на осталь­ные заболевания его — 12,5%.

По наблюдениям ОНЦ АМН СССР, среди 247 больных с раз­личными заболеваниями пищевода рак обнаружен у 85% <1970).

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак пищевода, по данным Министерства здравоохранения СССР, в 1967 г. среди мужчин составлял 5,7%, среди женщин—38%. В структуре смертности от злокачественных опухолей в СССР среди мужчин рак пищевода составляет 6,2%, а среди жен­щин—4,8%. Среда злокачественных опухолей рак пищевода занимает по частоте шестое место. На рис. 35 представлены данные смертности от рака пищевода.

В США по данным Krebs (1965), заболеваемость раком пи­щевода среди мужчин составляет 4,2%, среди женщин—0,8%. В группе злокачественных опухолей пищеварительного тракта рак пищевода занимает второе — третье место.

По нашим данным (1975 г.), в Москве за 5 лет (с 1969 по 1973 г.) зарегистрировано 2650 больных раком пищевода, при­чем ежегодно регистрируется немногим более 500 больных. Отмечается значительное преобладание лиц пожилого возраста: старше 70 лет было 49% заболевших, старше 60 лет—82%. Отмечается некоторая тенденция к «постарению» рака пищево­да за счет увеличения группы больных старше 70 лет. За 5 лет эта группа увеличилась с 46,2 до 54,1%. Лица моложе 50 лет за указанные 5 лет составили всего 5%.

Среди больных в возрасте от 20 до 49 лет преобладают муж­чины. Преобладание мужчин сохраняется и в возрастной груп­пе 60—69 лет, правда, это различие незначительно.

Среди больных старше 70 лет отмечается преобладание жен­щин (63%). В общей группе первично зарегистрированных больных преобладали женщины (52,3%).

Опухоль пищевода возникает в разных его отделах неодина­ково часто. По данным одних авторов, наиболее распространен рак нижнегрудного и брюшного отделов (68,1—43%). В это число включены также больные с опухолью пищевода, распро­страняющейся из желудка. По другим сведениям, касаю­щимся истинного рака пищевода, наиболее поражаемой оказывается средняя треть грудного отдела пищевода (табл.6).

Жители северных и восточных стран более предрасположены к заболеванию раком пищевода. Отмечена повышенная заболе­ваемость в районах Аляски, а в СССР — Якутии и среднеазиат­ских республиках. Неблагополучны в этом отношении Гурьев-ская, Актюбинская и Кзыл Ординская области Казахской ССР» где рак пищевода в структуре заболеваемости раком занимает 32,5%. При стабилизации заболеваемости многими видами зло­качественных опухолей в этой республике за последние годы заболеваемость раком пищевода неуклонно растет (С. Н. Нуг-манов, 1967). По данным Р. А. Сатпаевой (1966), в Казахстане рак пищевода составляет 17,5% среди онкологических заболе­ваний, уступая по частоте лишь раку желудка (21,6%). Н. И. Колычева (1963), изучая морфологию рака пищевода в республиках Средней Азии, нашла, что опухоль нередко растет мультицентрично, причем в этих районах гораздо чаще встре­чаются малодифференцированные, т. е. более злокачественные,

формы. По данным Segi (1966), отмечается рост смертности от рака пищевода во многих странах. Но в то же время в ряде стран Европы смертность от этого заболевания резко сокраща­ется.

Неравномерную частоту рака пищевода в разных широтах и повышенную заболеваемость в некоторых районах объясняют особенностями привычек и питания местного населения. Севе­ряне более склонны принимать горячую пищу, чем южане, а некоторые жители севера употребляют в пищу растопленное сало, жир тюленей и рыбы. В этих раионах принято заготовлять впрок мясо и рыбу, нарезанную мелкими кусочками и высушен­ную. Такие продукты, содержащие мелкие кости, травмируют.слизистую оболочку пищевода и вызывают хронический эзофа-гит. У жителей Азии весьма распространена привычка пить го­рячий чай и жевать «нас». Имеют значение, вероятно, и другие обычаи, такие, как привычка принимать пищу полулежа, есть много мяса и рыбы в копченом и вяленом виде. Эта веками устоявшаяся традиция в питании коренного населения могла отразиться на формировали генотипа, в котором «пищевод ока-•зался местом наименьшего сопротивления» для развития опу­холей.

Из общих причин, которые могут способствовать развитию рака пищевода, следует назвать курение, употребление креп­ких алкогольных напитков. Кроме того, следует заметить, что в тех местах, где часто встречается рак пищевода и желудка, более распространены хронические желудочно-кишечные забо­левания.

К предрасполагающим моментам относят большую минерали­зацию и засоленность питьевой воды, содержание в ней радио­активных микроэлементов, а также солончаковый характер поч­вы. Эти почвенно-гидрологические особенности характерны для мест с повышенной заболеваемостью раком пищевода. В таких очагах отмечается преобладание малозрелых форм опухоли (Н. II. Колычева, 1963) с большей злокачественностью тече­ния.

Рак пищевода в эксперименте на животных воспроизвести очень трудно. Длительное воздействие на слизистую оболочку пищевода белых крыс жировой горячей эмульсией и другими раздражающими веществами в конце концов приводило к раз­витию ряда предраковых заболеваний (лейкоплакии, язвы, эзо-фагиты), на фоне которых в редких случаях развивался рак пищевода (М. И. Исамбаев, 1962).

Предраковые заболевания и профилактика рака пищевода. К предраковым заболеваниям пищево­да относят лейкоплакии, хронические эзофагиты, язвы, рубцы' после ожога, полипы и др. В возникновении рака предраспола­гающими моментами служат систематически действующие раз­дражители (химические, термические и механические), вызы­вающие хронический воспалительный процесс. Такие воспали­тельные изменения чаще образуются в местах естественных сужений пищевода. Следует учесть, что в развитии хронических воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода большую роль играет разнообразная микрофлора пищевода, ма­ло отличающаяся от микрофлоры полости рта. Поэтому нема­ловажное значение имеет состояние рта и зубов. Отсутствие зубов и проглатывание плохо измельченной пищи могут поддер­живать эзофагит. Кариозные зубы, частые ангины и тонзилли­ты создают условия для пнфицирования травмированных во время еды участков слизистой оболочки. Гигиена питания, сана­ция полости рта и зубов — основные пути профилактики рака

пищевода.

Н. И. Колычева (1963) изучила пищеводы 100 трупов людей-40—60-летнего возраста, погибших от различных причин и не предъявлявших жалоб со стороны пищевода. В 66% был обна­ружен эзофагит в различных сочетаниях, в 52% —лейкопла­кии, в 42% — атрофические процессы, в 10% — доброкачествен­ные' опухоли, в 3% —начальные инвазивные и интраэпители-альные раки, в 5% —другие заболевания.

В профилактических целях необходимо своевременное выяв­ление предраковых заболеваний пищевода, лечение их и диспан­серизация больных. Больные с эзофагитом, рубцовым измене­нием слизистой оболочки на почве ожога и т. д. должны быть* под постоянным наблюдением врача-онколога.

Патологическая анатомия. Раковые опухоли пище­вода могут быть экзофитными, растущими экстраэзофагеально, и распространяющимися преимущественно в подслизистом слое..Деление это условно, так как вид опухоли часто зависит не от типа роста, присущего ей с начала возникновения, а от той фазы развития, в который проводится исследование. Макроскопиче­ски отличают следующие формы рака пищевода. Скиррозный рак равномерно инфильтрирует стенку пищевода и без видимой границы переходит в нормальную ткань (рис. 36); такая опу­холь имеет вид плотной белесоватой ткани или муфты, цирку-.лярно охватывающей пищевод, ей соответствует сморщенная и грубая слизистая оболочка, собранная в плотные, мало под­вижные складки; при больших опухолях в центре может быть плоское изъязвление. Мозговидный рак (рис. 37) растет в про­свет пищевода и легко распадается; опухоль мягка на ощупь, имеет четкие границы, довольно быстро может изъязвляться, диркулярно прорастает стенку пищевода только в далеко зашед­ших случаях. Чаще всего встречаются смешанные формы опу­холи (рис. 38). при которых имеются элементы эндофитного и экзофитного роста с ранним распадом и образованием язвы. Очень редкой формой рака пищевода является папиллярный, пли сосочковый рак, который при раннем изъязвлении трудно отличить от язвенного рака.

Иногда имеет место мультицентричный рост рака пищевода.

По гистологическому строению рак пищевода в большинстве случаев является плоскоклеточным раком без ороговения, реже с ороговением и очень редко в пищеводе встречаются а д е п о к а р ц и н о м ы, или коллоидные ра­ки. В последних двух случаях опухоли растут из эктопических клеток железистого или кишечного эпителия и слизистых кле­ток эпителия пищевода. Течение аденокарцином пищевода и •слизистых раков более злокачественное, чем плоскоклеточных. В некоторых случаях рак нижнегрудного и особенно брюшного отдела пищевода трудно дифференцировать от рака кардии. Однако следует учесть, что рак кардии чаще бывает желези­стым, а рак пищевода — плоскоклеточным.

По данным МНИОИ, плоскоклеточные раки пищевода различ­ной степени дифференцировки встречаются в 96,2%, аденокар-цнномы — в 3,8%. По статистике Н. И. Колычевой (1974) и Lortat- Jacob (1957), аденокарциномы пищевода соответственно составляют 3,8—4,3% всех раков пищевода.

Саркомы пищевода являются редкостью. По данным Б. В. Петровского (1956), саркома была обнаружена в 0,04% случаев; И. Я. Татишвили, Т. И. Деканосидзе, У. А. Габуния (1961) на 40002 вскрытий не наблюдали сарком пищевода. Palazzo и соавт. среди 5313 опухолей пищевода нашли саркому в 3 случаях. В ОНЦ АМН СССР (1975) за 20 лет наблюдалась одна больная с лейомиосаркомой пищевода.

В МНИОИ им. П. А. Герцена на 250 операций по поводу опу­холей пищевода в одном наблюдении встретилась лейомиосар-кома пищевода (А. С. Мамонтов, С. П. Титов, 1976), что по частоте соответствует данным, приводимым Б. В. Петровским.

Раковые опухоли пищевода в силу анатомо-физиологических особенностей органа обычно не достигают большой величины. Удаляемые опухоли редко распространяются более чем на 7— 8 см. Наибольшую опасность при прорастании опухоли за пре­делы пищевода представляют раки среднегрудного отдела. Близость трахеи, бронхов, сосудов корня легкого, дуги аорты, верхней полой вены создает угрозу прорастания и пенетрацнп в эти органы. Опухоль пищевода может также прорастать в грудной лимфатический проток, легкое, нервные стволы (в блуждающий нерв и реже в симпатический ствол). Опухоль брюшного отдела пищевода имеет большую склонность расти вверх по пищеводу и в меньшей степени — в сторону желудка.

На вскрытии умерших от рака пищевода отдаленные мета­стазы наблюдаются примерно в 52—60% (Л. М. Нисневич, 1959; Watson, 1957). Причиной смерти больных бывают крово­течения, аспирационная пневмония, кахексия.

Метастазирование при раке пищевода идет в первую очередь в параэзофагеальные лимфатические узлы. Наблюдается также ретроградное метастазирование в паракардиальные узлы, узлы забрюшинного пространства (А. С. Мамонтов, 1978), в отда­ленные органы, прежде всего в печень. Метастазы в паракарди­альные лимфатические узлы при раке нижнегрудного отдела пищевода являются регионарными, а при локализации первич­ной опухоли в среднегрудном в верхнегрудном отделах они относятся к отдаленным. Нередко можно обнаружить метаста­зы Вирхова. При раке среднегрудного отдела пищевода метаста­зы часто обнаруживают и в бифуркационных лимфатических узлах. При раке пищевода реже, чем при других злокачествен­ных опухолях, приходится видеть бурное гематогенное и лим-фогенное метастазирование. У молодых больных раньше появля­ются метастазы, чем у больных преклонного возраста.

Довольно часто обнаруживается внутристеночное метастази­рование. Такие метастазы, как правило, находят далеко от края видимой границы опухоли, из-за чего некоторые хирурги уда­ляют весь пищевод с целью соблюдения абластики. Раковые клетки обычно распространяются в обе стороны от визуальной границы опухоли на 4,5 см и более (И. Т. Шевченко, 1960).

Классификация по стадиям. Различают четыре стадии рака пищевода.

Стадия I — четко отграниченная небольшая опухоль, прорастаю­щая только слизистый и подслизистый слои, не суживающая просвет и мало затрудняющая прохождение пищи. Метастазы отсутствуют.

Стадия II—опухоль или язва, прорастающая мышечный слой, но не выходящая за пределы стенки пищевода, значительно нарушающая проходимость пищевода. Единичные метастазы в регионарных лимфати­ческих узлах.

Стадия III — опухоль или язва, занимающая большую полуокруж­ность пищевода или пиркулярно охватывающая его, прорастающая всю стенку пищевода и клетчатку, спаянная с соседними органами. Проходи­мость пищевода нарушена значительно или полностью. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Стадия IV — опухоль прорастает все слои стенки пищевода, выхо­дит за пределы органа, пенетрирует в близлежащие органы. Имеются конгломераты неподвижных регионарных метастатических лимфатиче­ских узлов и метастазы в отдаленные органы.

В Международной классификации по системе TNM (1974) учитывают четыре фактора: первичная опухоль, глубина инвазии, регионарные лим­фатические узлы, отдаленные метастазы.