Цитостатики

Азатиоприн (имуран), аналог меркаптопурина. Поскольку деление клеток и их пролиферация являются необходимой частью иммунного ответа на антигенную стимуляцию, супрессивное действие азатиоприна может быть опосредовано через угнетение митоза иммунокомпетентных лимфоидных клеток, нарушая синтез ДНК. С другой стороны, иммуносупрессия может быть вызвана блокированием синтеза РНК (возможно, информационной РНК), вызывающим угнетение процессирования антигенов до стимуляции ими лимфоцитов.

Лечение азатиоприном начинают за 2 дня до трансплантации у реципиента, получающего почку от живого донора, и в день трансплантации в случае трансплантации трупной почки с дозы 4 мг/кг в сутки. Позднее эту дозу снижают до 1,5— 3 мг/кг в сутки и назначают прием препарата на весь период функционирования трансплантата. Поскольку азатиоприн быстро метаболизируется в печени, нет необходимости изменять его дозировку в прямой зависимости от функции почек, даже при ХПН.

Некоторые больные обладают необычайно высокой чувствительностью к этому лекарственному средству, особенно при нарушенной функции почек, и уменьшение дозы для них необходимо из-за развития лейко­пении или, иногда, тромбоцитопении. Побочные эффекты: желтуха, анемия и алопеция. При необходимости сочетанного введения азатиоприна и аллопуринола дозу первого следует резко снизить, поскольку угнетение ксантиноксидазы замедляет деградацию азатиоприна. Однако лучше всего избегать сочетания этих лекарственных средств.

Циклофосфамид Если у больных, получающих поддерживающие дозы азатиоприна, развиваются желтуха или нефрит, то в качестве заменителя можно использовать циклофосфамид. Он столь же эффективен, как и азатиоприн, в отношении сохранения почечного трансплантата и несколько более эффективен в отношении сохранения печеночного трансплантата. Если доза недостаточно тщательно подобрана, могут развиться лейкопения, облысение, цистит, фиброз яичников и аспермия.

Циклоспорин — иммунодепрессант, назначают до, во время и после трансплантации. Циклоспорин, по-видимому, оказывает основное влияние на ранние этапы активации Т-лимфоцитов-хелперов, тем самым усиливая реакцию Т-клеток-супрессоров. Препарат ингибирует синтез IL-2, подавляя таким образом пролиферацию цитотоксических T-лимфоцитов. В высоких дозах циклоспорин обладает нефротоксическим действием, а при длительном применении вызывает пневмосклероз. Другие побочные эффекты - гепатотоксичность, гирсутизм, дрожание, гиперплазия десен - менее опасны. Несмотря на это, по сравнению с комбинацией преднизона и азатиоприна, циклоспорин снизил отторжение трансплантированной почки в течение 1-го года на 10—15%. Отторжение трансплантатов в течение 1-го года при применении циклоспорина составляет 10—20%. На отторжение трансплантата в более поздние сроки циклоспорин не влияет.

Циклоспорин высоко эффективен в сочетании с кортикостероидами. Поскольку циклоспорин блокирует образование IL2 Т-клетками-хелперами (Т4⁺), то ожидают, что его сочетание со стероидами будет создавать двойной блок в последовательности событий: макрофаг-IL1-Т-клетка-IL2.

Режим дозирования циклоспорина (ciclosporin). Дети и взрослые начальная доза внутрь 14—18 мг/кг/сут за 4—12 ч до трансплантации или в/в 5—6 мг/кг/сут, вводят 1 раз в сутки или дозу разделяют на 2 введения и как можно быстрее переходят на прием внутрь. Поддерживающая доза, внутрь: 5—10 мг/кг/сут.

Консупрен -концентрат для приготовления раствора для приема внутрь 100 мг/мл во флаконах 50 мл.

Сандиммун -концентрат для приготовления инфузионного раствора 50 мг/мл в ампулах 1 мл и 5 мл.

Сандиммун-Неорал -капсулы 25 мг, 50 мг и 100 мг; раствор для приема внутрь 500 мг/5 мл во флаконах 50 мл.

Глюкокортикоиды — важное дополнительное средство при проведении иммуносупрессивной терапии. Основное действие стероиды оказывают на моноцито-макрофагальную систему, предотвращая высвобожение IL1. Хотя в результате применения больших доз кортикостероидов развивается лимфопения, это обусловлено в первую очередь депонированием рециркулирующих в крови лимфоцитов в лимфоидной ткани.

Преднизолон является эффективным средством для приостановки процесса отторжения. Обычно 30—40 мг преднизолона вводят непосредственно перед или во время трансплантации, а затем эту дозу постепенно снижают.

Большинство из тех больных, у которых функция почек.стабильна через 6 мес или 1 год после трансплантации, не нуждаются в введении больших доз преднизона; как правило, им назначают поддерживающие дозы в 15—20 мг/сут. Многие больные лучше переносят введение стероидов через сутки, чем ежесуточные дозы; при этом к отторжения не увеличивается.

Лечение отторжения трансплантата Обычно 1—2 г метилпреднизолона вводят внутривенно сразу после того, как будет диагностировано начало отторжения, и продолжают вводить ежесуточно в течение 3 сут. Если препарат эффективен, то результаты его действия обычно проявляются в течение 48— 96 ч. Такое «импульсное» дозирование препарата менее эффективно при медленно текущих процессах отторжения, которые могут не проявляться в течение 2 или 3 лет после трансплантации.

Такролимус по механизму действия сходен с циклоспорином, но отличается от него по химическому строению. Такролимус угнетает активацию и пролиферацию цитотоксических T-лимфоцитов за счет подавления продукции IL-2 и INF-гамма. Препарат эффективен в более низких дозах, чем циклоспорин, однако также обладает нефротоксическим действием, поэтому пока не получил широкого распространения.

Назначение циклоспорина или такролимуса позволяет снизить дозу кортикостероидов, а иногда и полностью отменить их.

Режим дозирования такролимуса ( tacrolimus). Дети и взрослые внутрь 100—400 мкг/кг/сут в 2 приема или в/в инфузия, при невозможности приема внутрь: 10—50 мкг/кг/сут.

Гетероиммунные антитела против определенных подклассов Т-лимфоцитов в виде IgG-химерного моноклонального антитела «мышь — человек». Два таких антитела ОКТ3 и анти-T₁₂, направленные против молекул, имеющихся фактически на всех зрелых Т-лимфоцитах, прошли начальные испытания при лечении больных с установленными случаями от­торжения.

Муромонаб-CD3 - это препарат мышиных моноклональных антител к CD3, тесно связанному с антигенраспознающим рецептором T-лимфоцитов. После связывания с антителом CD3 на время исчезает с поверхности T-лимфоцитов, что делает невозможной их активацию. Спустя некоторое время CD3 вновь появляется на поверхности T-лимфоцитов, однако остается блокированным муромонабом-CD3. Препарат применяется при отторжении трансплантата в тех случаях, когда неэффективны кортикостероиды. Показано, что он значительно снижает число лимфоцитов CD3 в крови и подавляет реакцию отторжения трансплантата. Муромонаб-CD3 применяется как для профилактики, так и для лечения отторжения трансплантата. Препарат обладает побочными действиями: он может вызвать отек легких и неврологические нарушения. У некоторых больных в сыворотке появляются антитела к муромонабу-CD3, инактивирующие его. Для оценки эффективности лечения измеряют число лимфоцитов CD3 в крови.

Режим дозирования Муромонаба-CD3 (muromonab-CD3). Препарат не вводят при температуре > 37,8°С. Для снижения риска побочных эффектов перед первым в/в введением препарата вводят метилпреднизолона натрия сукцинат, 1 мг/кг в/в; а через 30 мин после введения — гидрокортизона натрия сукцинат, 50—100 мг в/в. Дети < 30 кг: 2,5 мг/сут 1 раз в сутки в течение 10—14 сут. Дети > 30 кг и взрослые: 5 мг/сут 1 раз в сутки в течение 10—14 сут.

Поликлональные антитела к лимфоцитам, такие, как антилимфоцитарный иммуноглобулин и антитимоцитарный иммуноглобулин, получают из сыворотки кроликов после иммунизации лимфоцитами или клетками тимуса человека. Механизм действия поликлональных антител заключается в разрушении лимфоцитов и снижении их числа в крови. Эффективность АЛГ, или АТГ (антитимоцитарный глобулин) для увеличения продолжительности жизни при трансплантации тканей варьирует в разных исследованиях. Антилимфоцитарный и антитимоцитарный иммуноглобулины повышают риск инфекций. Возможны также другие осложнения, например тромбоцитопения, связанные с присутствием в препаратах антител разной специфичности.

Другие методы Среди других методов иммуносупрессии тимэктомию и спленэктомию используют редко. Применяли также локальное облучение трансплантированной почки, проводимое два или три раза в дозе 3500 мГр (350 рад). Этот метод снижает частоту отторжения трупной почки в ранние сроки после трансплантации по сравнению с больными из контрольной (необлученной) группы. Дробное тотальное облучение лимфоидной ткани (как при лечении больных с лимфогранулёматозом) представляет собой новую интересную разновидность метода облучения, исследуемую в настоящее время.

Иммунологические исследования после трансплантации

Диагностика отторжения трансплантата проводится регулярно у всех больных, перенесших трансплантацию. Единственным надежным методом диагностики отторжения трансплантата является его биопсия, которую проводят не реже 1 раза в год.

Определение абсолютного числа T-лимфоцитов в крови — лучший способ оценки эффективности муромонаба-CD3, антитимоцитарного и антилимфоцитарного иммуноглобулинов. Число T-лимфоцитов в крови определяют методом проточной цитофлюориметрии. Определение числа T-лимфоцитов в крови позволяет подобрать дозу и установить длительность применения моно- и поликлональных антител.

Если при введении высоких доз муромонаба-CD3 число лимфоцитов CD3 не снижается, определяют содержание антител к препарату. Уровень антител к муромонабу-CD3 измеряют с помощью проточной цитофлюориметрии. При необходимости уровень антител к муромонабу-CD3 определяют во время первого курса лечения и обязательно перед повторным назначением препарата.

Контроль за приживлением трансплантата костного мозга

Приживление трансплантата костного мозга контролируют, определяя клетки с антигенами HLA донора в крови реципиента. Такое исследование возможно лишь в том случае, когда донор и реципиент различаются по HLA, что наблюдается редко, поскольку обычно при трансплантации костного мозга подбирают донора, полностью идентичного реципиенту по антигенам HLA. Различия по антигенам HLA наблюдаются в тех случаях, когда реципиентом является ребенок, а донором костного мозга — один из родителей. В этом случае реципиент и донор несут по одному одинаковому гаплотипу HLA. Такая трансплантация костного мозга возможна только при тяжелом комбинированном иммунодефиците, поскольку при этом заболевании иммунная реактивность снижена или отсутствует. Донорские лимфоциты в крови реципиента выявляют с помощью лимфоцитотоксического теста. Если донор отличается от реципиента по антигенам HLA класса II, для их выявления используются молекулярно-генетические методы, применяют анализ полиморфизма длин рестрикционных фрагментов, определение специфических олигонуклеотидных последовательностей.

При трансплантации полностью совместимого по HLA костного мозга клетки донора можно отличить от клеток реципиента по генам, не относящимся к HLA. Синтезированы олигонуклеотидные зонды для генов, не входящих в HLA, а также для определенных тандемных последовательностей нуклеотидов. Генетическое типирование донора и реципиента по этим генам и тандемным последовательностям проводят перед трансплантацией. По выявленным генетическим различиям впоследствии определяют донорские клетки в крови реципиента.

Если реципиент и донор разного пола, за приживлением трансплантата можно следить, выявляя половые хромосомы методом олигонуклеотидных зондов, комплементарных к ДНК X- и Y-хромосом. Для подсчета клеток, содержащих X- и Y-хромосомы применяют проточную цитофлюориметрию.

Иммунологическая толерантность к трансплантату

Идеальный способ, с помощью которого можно предупредить отторжение трансплантата, а также избежать иммуносупрессивной терапии, — индукция толерантности реципиента к антигенам донора. Теоретически иммунологическую толерантность можно вызвать следующими способами: 1) удалением всех клонов лимфоцитов, которые реагируют с антигенами донора; 2) активацией специфических T-супрессоров, угнетающих иммунный ответ на антигены донора; 3) индукцией синтеза антиидиотипических антител, подавляющих гуморальный иммунный ответ на антигены донора; 4) угнетением экспрессии антигенов HLA на клетках трансплантата. В настоящее время для индукции толерантности к антигенам донора перед трансплантацией применяют 1) переливание реципиенту цельной крови донора; 2) переливание лейкоцитарной массы донора и облучение лимфоидных органов реципиента (неспецифическая иммуносупрессия); 3) комбинацию этих методов с иммуносупрессивной терапией. Данные схемы лечения позволяют применять после трансплантации более щадящую иммуносупрессивную терапию.