тоном, совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии, иногда первый тон может быть ослаблен или даже отсутствовать

Диастолический шум выслушивается при сужении левого или правого атриовентрикулярного отверстия, так как во время диастолы на пути движения крови из предсердий в желудочки имеется сужение. При сужении левого атриовентрикулярного отверстия шум возникает в середине диастолы (мезодиастолический) или в ее конце (пресистолический).

Диастолический шум выявляется в большую паузу между вторым и первым тоном и время его появления не совпадает с верхушечным толчком. Диастолический шум возникает также при недостаточности клапана аорты в протодиастолу и постепенно уменьшается к ее концу

По характеру шумы могут быть: мягкими, дующими, грубыми, скребущим, пилящими. При органическом поражении клапанного аппарата сердца шум, как правило, грубый, однако иногда он может быть и мягким. Шум может быть музыкальным при укорочении папиллярных мышц, перфорации и других поражениях створок клапанов. Сила шума зависит от степени сужения отверстия и от скорости тока крови через него. Диастолический шум при митральном стенозе не бывает сильным, так как он возникает во время сокращения левого предсердия - наиболее слабого отдела сердца. Систолический шум при стенозе устья аорты резкий, сильный, так как он образуется в период изгнания крови гипертрофированным левым желудочком, резко ускоряющим ток крови через суженное отверстие.

Места наилучшего выслушивания шумов сердца. Для того, чтобы отличить шумы при поражении различных клапанов, необходимо четко представлять места выслушивания клапанного аппарата сердца. Если при выслушивании сердца в 5 точках выслушивается систолический шум с эпицентром на верхушке сердца, то это говорит о недостаточности митрального клапана. При недостаточности трехстворчатого клапана систолический шум лучше всего выслушивается в четвертой точке аускультации - нижняя треть грудины у мечевидного отростка. Систолический шум во втором межреберье справа от грудины или в точке Боткина-Эрба свидетельствует о сужении устья аорты или патологических процессах в самой аорте (атеросклероз, сифилитический аортит, аневризма аорты или сужение перешейка аорты). При стенозе легочной артерии систолический шум выслушивается во втором межреберье слева от грудины.

Диастолический шум с эпицентром на верхушке говорит о стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. Такой же шум во втором межреберье справа или в пятой точке аускультации выявляется при недостаточности клапана аорты. При недостаточности клапана легочной артерии диастолический шум выслушивается во втором межреберье слева от грудины, а при сужении правого атриовентрикулярного отверстия - в нижней трети грудины (четвертая точка аускультации).

При клапанных пороках сердца помимо различий в свойствах шума, следует обращать внимание на тоны сердца, которые могут изменяться и имеют большое значение в оценке степени поражения клапанов сердца

Проводимость шумов. При клапанных поражениях шумы обычно проводятся по току крови от того места, где они возникают, или по плотной мышце миокарда в период ее сокращения. При стенозе устья аорты систолический шум распространяется по току крови и может выслушиваться над сонными и подключичными артериями, над областью ключиц и грудного отдела позвоночника. При недостаточности митрального клапана систолический шум вначале проводится вверх по направлению к третьему межреберью слева (левое предсердие), а при декомпенсации порока и резком расширении левого желудочка, выслушивается в левой подмышечной области. При недостаточности клапана аорты диастолический шум проводится по току крови вниз к левому желудочку и лучше всего выслушивается в точке Боткина-Эрба. При митральном стенозе диастолический шум выслушивается на верхушке сердца на ограниченном участке и никуда не проводится.

В зависимости от положения больного изменяются звуковые характеристики шума (он может усиливаться или выслушиваться слабее). Поэтому необходимо больных с клапанными пороками выслушивать в различных положениях (вертикальном, горизонтальном, лежа на левом боку, с наклоном туловища вперед), иногда после легких физических упражнений, что увеличивает скорость кровотока через пораженные клапаны и способствует выявлению шума.

Систолические шумы при недостаточности митрального и трикуспидального клапанов, а также при сужении устья аорты и легочного ствола лучше выслушиваются в горизонтальном положении больного, так как создаются лучшие условия для ускорения тока крови через эти отверстия.

Диастолические шумы при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии при аускультации лучше слышны в вертикальном положении пациента. При митральном стенозе диастолический шум лучше выслушивается в положении больного на левом боку.