МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ. Методические указания Профилактика туляремии подготовлены д.б.н

Методические указания "Профилактика туляремии" подготовлены д.б.н. Мещеряковой И.С. (Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН), Маненковой Г.М. (Центр госсанэпиднадзора в г. Москве).

Основу профилактики туляремии составляют вакцинация угрожаемых контингентов населения высокоэффективной живой противотуляремийной вакциной, а также профилактические мероприятия, квалифицируемые как средства и методы неспецифической профилактики.

Специфическая профилактика

Необходимость проведения профилактической вакцинации и ее объемы определяются центрами госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации на основании многолетнего анализа эпизоотической и эпидемической обстановки на подведомственной территории, энзоотичной по туляремии.

Энзоотичной по туляремии считается территория (административный район), где были зарегистрированы местные случаи заболевания людей, изолированы культуры возбудителя или регулярно выявлялся антиген в объектах внешней среды (погадки птиц, помет хищных млекопитающих, подснежные гнезда грызунов, вода, фураж и т.п.).

Такие территории должны находиться под постоянным наблюдением центров госсанэпиднадзора и подвергаться дифференцированному эпизоотологическому мониторингу в зависимости от степени их эпизоотической активности и эпидемической опасности.

Активными природными очагами считают такие, в которых регистрируют случаи заболевания людей (даже единичные), выделяют культуры возбудителя туляремии (от грызунов, членистоногих, объектов внешней среды) или регулярно выявляют туляремийный антиген в погадках птиц и помете хищных млекопитающих (при наличии антигена не менее чем в 10% образцов в годы высокой численности грызунов при статистически достоверной выборке >= 100 погадок, собранных на территории конкретного природного очага). Активные природные очаги следует обследовать ежегодно при минимально необходимых объемах зоолого-паразитологических и лабораторных исследований, позволяющих оценить степень эпизоотической активности и эпидемической опасности, но не реже чем весной и осенью.

Малоактивными природными очагами считают такие, в которых заболевания людей и выделение культур возбудителя не регистрируют, но имеют место нерегулярные находки туляремийного антигена в объектах внешней среды. Эти очаги следует обследовать один раз в 2 - 3 года. Необходимо также осуществлять разведку новых потенциально опасных территорий (1 раз в 3 - 5 лет) на возможное обнаружение природных очагов туляремии.

Данные эпизоотологического и эпидемиологического обследования, а также составленные по их результатам научно обоснованные прогнозы являются основой профилактических мероприятий против туляремии, в первую очередь, вакцинации населения.

1. Планирование и организация прививок против туляремии

Вакцинацию против туляремии проводят населению, проживающему на энзоотичных по туляремии территориях, а также контингентам, подвергающимся риску заражения этой инфекцией. Планирование и подбор контингентов, подлежащих вакцинации против туляремии, осуществляют центры госсанэпиднадзора с учетом степени эпизоотической активности природных очагов, а также экономических и хозяйственных связей с сопредельными территориями.

Вакцинацию (и ревакцинацию) против туляремии проводят с применением живой туляремийной вакцины в строгом соответствии с действующей инструкцией по ее применению в любое время года, учитывая календарь других прививок. Допускается одновременная накожная вакцинация взрослых против туляремии и бруцеллеза, туляремии и чумы на разных участках наружной поверхности трети плеча. Интервал между вакцинацией против туляремии и другими прививками должен быть не менее одного месяца, а в отношении детских контингентов - не менее двух месяцев. Вакцинацию осуществляют медицинские работники лечебно-профилактических учреждений.

Различают плановую и внеплановую (по эпидпоказаниям) вакцинацию против туляремии.

1.1. Плановая вакцинация

Плановыми прививками охватывают население, проживающее (или работающее) на территории с наличием активных природных очагов лугополевого, степного, пойменно-болотного (и его вариантов), предгорно-ручьевого типов при 100%-ном охвате прививками лиц, за исключением детей до 7 лет и лиц, имеющих противопоказания к прививкам.

1.1.1. В очагах лугополевого типа не прививают детей в возрасте до 14 лет, а также лиц, не занимающихся сельскохозяйственными работами и не имеющих скота в личном пользовании.

1.1.2. В природных очагах тундрового, лесного типов, а также в пойменно-болотных очагах при отсутствии водяной полевки (где основным источником инфекции является ондатра) вакцинацию проводят только лицам с профессиональным риском инфицирования: охотники, рыболовы (и члены их семей), пастухи, полеводы, мелиораторы, оленеводы, а также лицам, направляемым на временную работу: геологи, строители и т.п.

1.1.3. На территориях с малоактивными природными очагами туляремии, а также в городах, прилегающих к природным очагам, вакцинируют только группы риска, а именно:

- работников зерно- и овощехранилищ, сахарных заводов, элеваторов, мельниц, мясокомбинатов, комбикормовых заводов, спиртозаводов, предприятий по переработке сельскохозяйственных продуктов и сырья животноводческих и птицеводческих ферм, работающих с зерном, фуражом, сахарной свеклой и др., а также скотом, поступающим на переработку из энзоотичных по туляремии степных и лугополевых очагов;

- лиц, принимающих и обрабатывающих шкурки промысловых зверьков, поступающих из энзоотичных по туляремии территорий.

1.1.4. Вакцинации подлежит персонал отделов особо опасных инфекций центров госсанэпиднадзора, противочумных и научно-исследовательских учреждений, лабораторий и эпидотрядов, работающих с возбудителем туляремии или осуществляющих сбор и исследование мелких млекопитающих, членистоногих, объектов внешней среды из энзоотичных по туляремии территорий, а также подразделений различных служб, проводящих дератизационные и дезинсекционные мероприятия.

Ревакцинацию проводят через 5 лет контингентам, подлежащим плановой вакцинации.

Принимая во внимание стойкость природных очагов туляремии и их длительное существование, отмена плановых прививок допускается только на основании представленных центрами госсанэпиднадзора материалов, свидетельствующих об отсутствии циркуляции возбудителя в биоценозе, в том числе в связи с влиянием хозяйственной деятельности человека (полная осушка болот и водоемов на больших площадях, сплошная распашка и последующее освоение крупных земельных массивов при отсутствии лесополос, оврагов и т.п.). Эти материалы должны быть подтверждены отрицательными результатами ежегодных эпизоотологических и эпидемиологических исследований с применением бактериологического и серологических методов в пределах границ конкретных очаговых территорий и охватывающих не менее трех очередных периодов массового размножения грызунов (не менее 10 - 12 лет).

1.2. Вакцинация по эпидпоказаниям.

Внеплановую вакцинацию против туляремии проводят:

1.2.1. В населенных пунктах, расположенных на территориях, ранее считавшихся благополучными по туляремии, при заболевании людей (даже единичные случаи) или выделении туляремийных культур из каких-либо объектов;

1.2.2. В населенных пунктах, расположенных на территориях активных природных очагов туляремии, при выявлении низкой иммунной прослойки (менее 70% в лугополевых очагах и менее 90% в пойменно-болотных очагах);

1.2.3. В городах, непосредственно прилегающих к активным природным очагам туляремии, контингентам, подвергающимся риску заражения, - членам садоводческих кооперативов, владельцам (и членам их семей) личного авто- и водного транспорта, работникам водного транспорта и т.п.;

1.2.4. Лицам, выезжающим для постоянных или временных работ на территории активных природных очагов туляремии: охотники, лесники, мелиораторы, геодезисты, заготовщики шкурок промысловых зверьков (водяные полевки, зайцы, ондатры), геологи, члены научных экспедиций, лица, направляемые на сельскохозяйственные, строительные, изыскательские или иные работы, туристы и др.

Вакцинацию вышеуказанных лиц и групп организуют и проводят учреждения здравоохранения в местах их формирования.

Контроль за состоянием противотуляремийного иммунитета.

Контроль за своевременностью и качеством вакцинации против туляремии, а также за состоянием иммунитета осуществляют центры госсанэпиднадзора.

Состояние иммунитета у вакцинированных проверяют через 5 лет после вакцинации и в последующем - 1 раз в 2 года. Ревакцинацию проводят в случае отрицательных результатов иммунологических показателей (аллергические или серологические реакции).

Иммунную структуру населения определяют путем выборочной проверки взрослого работоспособного населения также с помощью аллергического (туляриновая проба) или одного из серологических методов исследования (реакция агглютинации, реакция пассивной гемагглютинации, иммуноферментный анализ). При этом предпочтительнее использовать серологические методы исследования. Общее число проверяемых людей в конкретном административном районе должно составлять не менее 1% к общему числу проживающих (или не менее 10% в отдельном населенном пункте). Ревакцинацию проводят при выявлении уровня иммунной прослойки ниже 70% в лугополевых очагах и ниже 90% в пойменно-болотных очагах (см. раздел 1.2.2). Отбор контингентов для проверки иммунной структуры населения, оценки результатов иммунологических реакций осуществляют при обязательном участии работников центров госсанэпиднадзора (отделов особо опасных инфекций, врачей-эпидемиологов и др.).

У персонала отделов особо опасных инфекций центров госсанэпиднадзора, противочумных, научно-исследовательских учреждений, эпидотрядов, проводящих работу с возбудителем туляремии и привитых с положительным результатом, состояние иммунитета проверяют 1 раз в 2 года. К работе допускают лиц с наличием противотуляремийного иммунитета, определяемого с помощью аллергических (туляриновая проба или реакция лейкоцитолиза) или одного из серологических методов (реакция агглютинации, реакция пассивной гемагглютинации, иммуноферментный анализ). Ревакцинацию проводят только в случае получения отрицательных иммунологических показателей при очередной проверке иммунитета.

Неспецифическая профилактика

Неспецифической профилактике туляремии предшествует организация поиска эпизоотий в природных очагах этой инфекции. Исходя из результатов эпизоотологического обследования планируют и реализуют соответствующий комплекс профилактических мероприятий.

Неспецифическая профилактика туляремии проводится по двум основным направлениям:

- устранение условий заражения людей (общесанитарные и гигиенические мероприятия, включая информационно-разъяснительную работу);

- снижение лоймопотенциала природных очагов (мероприятия по дератизации и дезинсекции).

Неспецифические мероприятия имеют свои особенности при различных типах заболеваемости.

При трансмиссивных заражениях через кровососущих двукрылых рекомендуется применение репеллентов, защитной одежды, ограничение доступа непривитого населения на неблагополучные территории, а в редких случаях - дезинсекция водоемов.

При промысловых заражениях проводят комплекс регулирующих численность носителей и (или) ограничительных санитарно-противоэпидемических мероприятий в местах промысла зверьков, а также мероприятия по дезинсекции и дезинфекции на складах хранения шкурок. На охоте рекомендуется дезинфицировать руки после снятия шкурок и потрошения зайцев, ондатр, кротов и водяных полевок. Необходима тщательная термическая обработка заячьего мяса перед употреблением его в пищу. Употребление в пищу малосольной зайчатины может вызвать заболевание туляремией.

При вспышках, связанных с контактом населения с зараженным водоемом, необходимо прекратить купание и водопользование, использовать для питья только кипяченую воду, а при заражении колодезной воды - принять меры по очистке колодца от трупов грызунов и дезинфицировать воду.

При заражении во время зимних сельскохозяйственных работ в природных очагах туляремии недопустимо привлечение к ним непривитого населения. Подвергающиеся риску заражения лица должны быть обеспечены защитной одеждой, респираторами, перчатками. Инфицированное зерно, корм и другие субстраты либо уничтожаются, либо обеззараживаются.

При бытовых заражениях обеспечивают по возможности грызунонепроницаемость жилых и подсобных помещений, дератизацию и влажную уборку с применением дезинфицирующих средств.

При производственных и продуктовых заражениях осуществляют санитарно-противоэпидемические мероприятия на предприятиях или на складах, включающие обеззараживание инфицированного сырья и продуктов. На мясокомбинатах производят дезинсекцию скота, поступившего для переработки.

При посещении леса, сборе ягод и т.п. следует проводить само- и взаимоосмотры, удаляя и уничтожая (но не раздавливанием) всех наползших или прикрепившихся иксодовых клещей. Место их прикрепления обрабатывают настойкой йода или бриллиантовой зелени. Это же делают при обнаружении ссадин на коже и других повреждениях. При подозрении попадания инфекции в глаз следует промыть его кипяченой водой, а затем закапать в глаз раствор протаргола.

Лоймопотенциал природных очагов туляремии может быть снижен за счет проведения комплексных мероприятий, направленных на сокращение численности основных носителей и переносчиков инфекции, а также в результате антропогенной трансформации ландшафта.

Снижение численности клещей достигается: изменением сроков (позднее начало) весеннего выпаса скота, когда заканчивается период активации клещей, сокращением площади естественных лугов, выпасом скота на искусственных и культурных пастбищах, плановой или экстренной обработкой заклещевленного скота. В случае массового заклещевления обработка скота должна проводиться регулярно с интервалами 7 - 10 дней для наиболее полного уничтожения взрослых клещей и через 12 - 15 дней против личинок и нимф. Уничтожение клещей на скоте проводят химическими веществами (акарицидами) или механическим путем.

Дератизационные мероприятия включают как собственно уничтожение грызунов разными методами, так и агротехнические приемы, препятствующие повышению численности мелких млекопитающих. Хорошие результаты, в частности, дает прессование сена в тюки, качественная обработка стогов сена и ометов соломы аммиачной водой, складирование кормов после уборки урожая в хорошо оборудованные, грызунонепроницаемые хранилища. Не рекомендуется устанавливать стога сена и ометы соломы по краям оврагов или опушкам леса. Из этих стаций зверьки активно заселяют стога и ометы. В некоторых хозяйствах практикуется зимняя буксировка сена волоком при помощи тракторов непосредственно к фермам. При этом доставляются и все обитающие в стогах и ометах грызуны, и повышается риск заражения работников фермы. Полевую дератизацию следует проводить в зимний и ранневесенний (сразу после схода снежного покрова) периоды.

Переселение мышевидных грызунов из естественных мест обитания в населенные пункты начинается с уборкой урожая и вывозом сельскохозяйственных продуктов с полей, а с наступлением осенних холодов этот процесс становится массовым, особенно в годы высокой численности грызунов. Таким образом, к грызунам, обитающим в населенных пунктах, присоединяются грызуны из естественных мест обитания. Во время осенних миграций в населенный пункт дикими грызунами может быть занесен возбудитель туляремии, и вследствие этого развиться эпизоотия этой инфекции среди синантропных грызунов. Поэтому планомерное уничтожение грызунов позволяет предупредить развитие эпизоотии.

Борьба с грызунами в населенных пунктах включает в себя обеспечение грызунонепроницаемости зерно- и овощехранилищ, фуражных складов, других хозяйственных и жилых построек, водоисточников. Истребление грызунов осуществляют при помощи разнообразных орудий лова, отравленных приманок, в том числе с созданием точек долговременного отравления грызунов, химических средств, бактериальных препаратов. Важным условием качественного проведения дератизации является координация усилий всех заинтересованных организаций и учреждений.

Дезинфекция, дезинсекция и дератизация должны планироваться и проводиться на основании результатов эпизоотического обследования и обязательно сопровождаться оценкой эффективности проводимых мероприятий.

Заместитель Руководителя

Департамента госсанэпиднадзора

С.И.ИВАНОВ