МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ. Методические указания Эпидемиологический надзор за туляремийной инфекцией подготовлены д.б.н

Методические указания "Эпидемиологический надзор за туляремийной инфекцией" подготовлены д.б.н. Мещеряковой И.С. (Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН), д.м.н. Кокушкиным А.М. (Российский научно-исследовательский противочумный институт "Микроб"), Федоровым Ю.М., Жилиной Н.Я. (Министерство здравоохранения Российской Федерации).

Эпидемиологические особенности туляремии

Характерной особенностью эпидемиологии туляремии является множественность механизмов заражения и путей передачи возбудителя инфекции, почти 100% восприимчивость к ней людей, без различий пола и возраста, отсутствие передачи инфекции от человека к человеку.

Заражение людей происходит в природных (или во вторичных синантропных) очагах этой инфекции. Трансмиссивный (инокулятивный) механизм заражения человека осуществляется в результате укусов инфицированными кровососущими членистоногими (комарами, слепнями, клещами); контактный - происходит через поврежденные кожные и слизистые покровы при соприкосновении с больными или павшими грызунами и зайцами; алиментарный - при употреблении инфицированных больными грызунами продуктов питания (хлеб, печенье, сухари и т.д.), сельскохозяйственной продукции (зерно, свекла и т.д.) и воды (колодезной, горных ручьев и других открытых водоемов); аспирационный - при вдыхании воздушно-пылевого аэрозоля, образующегося при переработке зерна и перекладке сена, соломы, инфицированных больными грызунами, а также в результате вдыхания капельно-жидкого аэрозоля, образующегося в процессе мойки и резки свеклы и других кормов, контаминированных выделениями больных туляремией грызунов. На риск заражения оказывают влияние особенности того или иного типа природного очага, а также формы хозяйственной деятельности, в процессе которой осуществляется взаимодействие человека с природными очагами.

Зарегистрированы случаи заболевания людей на производствах, связанных с переработкой природного сырья (сахарные, крахмалопаточные, спиртовые, пеньковые заводы, элеваторы и т.п.), на мясокомбинатах, при забое овец и крупного рогатого скота, на котором имелись инфицированные клещи, на окраинах городов, расположенных вблизи природных очагов. Известны случаи завоза инфекции при транспортировке продуктов и сырья из неблагополучных по туляремии районов.

В настоящее время заболевания туляремией регистрируются в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек разной интенсивности. Число случаев туляремии в последнее десятилетие колеблется от 100 до 400 в год, при этом около 75% заболеваний зарегистрировано в трех районах Российской Федерации: Северном, Центральном и Западно-Сибирском. Характерной особенностью заболеваемости последних лет является существенное увеличение доли больных среди жителей городов (до 70 - 75% от общего числа случаев).

В соответствии с разнообразием механизмов заражения людей, а также с условиями, при которых произошло заражение, различают следующие основные эпидемиологические типы заболеваемости людей туляремией:

1) Трансмиссивный тип.

а) Источниками инфекции являются водяные полевки, реже - зайцы. Механизм заражения людей - трансмиссивный через укус двукрылых (комаров, слепней) или контактный при раздавливании инфицированного насекомого на коже или попадании его в глаз. Преобладают язвенно-бубонная и бубонная формы заболевания. Заболевания происходят чаще в пойменно-болотных природных очагах во время сенокоса, охоты, рыбалки и другой работы вблизи водоемов. Заболевания начинают регистрировать в конце июня, наибольший подъем - в августе и последние случаи - в сентябре. Типичным примером явилась крупная трансмиссивная вспышка туляремии, имевшая место в 1993 году в Ростовской области и охватившая свыше 200 человек.

б) Источниками инфекции служат восточно-европейская и обыкновенная полевки, хомяки, зайцы и другие млекопитающие. Заражение людей происходит через иксодовых клещей. Формы заболевания такие же, как при варианте "а". Заболевания регистрируют весной и осенью в степных, лугополевых и реже - в лесных природных очагах туляремии.

2) Промысловый тип. Заражение людей происходит при промысле водяных полевок, хомяков, зайцев, ондатр, кротов. Механизм заражения - контактный, через скарифицированные кожные покровы, но могут иметь место алиментарный и аспирационный механизмы заражения. Преобладает бубонная форма заболевания, реже встречается язвенно-бубонная, ангинозно-бубонная, глазно-бубонная и другие.

3) Охотничье-пищевой тип. Заражение людей происходит во время охоты на зайцев, ондатр и других млекопитающих, при снятии шкурок, разделке тушек и употреблении в пищу недостаточно обработанного термически или малосольного мяса, а также при втирании инфицированными руками возбудителя в слизистую оболочку глаза. Преобладают контактный и алиментарный механизмы заражения.

На весну приходится более 1/3 годовых заражений от зайцев. Второй подъем заболеваний регистрируют осенью, в начале сезона охоты. В годы интенсивных эпизоотий на мышевидных грызунах отмечается третий, зимний подъем заболеваемости. При этом возможны заражения охотников, ночующих в стогах сена и соломы, в которых много мышевидных грызунов. Клинические формы самые разнообразные. Преобладает бубонная, язвенно-бубонная и абдоминальная. В 25% случаев заболевают как сами охотники, так и члены их семей.

Промысловый и охотничье-пищевой тип заболеваемости часто наблюдается в очагах пойменно-болотного, лугополевого, степного и лесного типов.

4) Водный тип.

а) Заражение людей происходит через контаминированную возбудителем воду ручьев и других открытых водоисточников. Основным источником инфицирования воды являются водяные полевки, ондатры, полевки-экономки. Механизм заражения преимущественно алиментарный, реже - контактный (купание в зараженном источнике, умывание, переход вброд, полоскание белья, полив огорода и т.п.). Преобладают ангинозно-бубонная и бубонная клинические формы заболевания. Заболевания часто возникают в летний период в предгорно(горно)-ручьевых очагах, а также в очагах пойменно-болотного типа.

б) Заражение людей происходит через инфицированную воду колодцев и местных водопроводов. Источниками заражения воды являются домовые мыши и обыкновенные полевки, случайно попадающие в водоисточники. Заражаются лица, имеющие общий источник водопользования. Механизм заражения алиментарный (питье воды), реже контактный (умывание). Преобладают ангинозно-бубонная и абдоминальная формы болезни. Заболевания большей частью происходят в холодное время года в лугополевых, степных и синантропных очагах туляремии. Примером водной эпидемической вспышки являются заболевания туляремией в 1995 году в Смоленской области, охватившие более 100 человек, использовавших один водоисточник (водопровод в поселке городского типа).

5) Сельскохозяйственный тип. Заражение людей чаще всего происходит воздушно-пылевым аэрозолем от инфицированных больными грызунами соломы, сена, зерна и других субстратов при их использовании в хозяйственных целях.

Источниками инфицирования субстратов являются обыкновенные полевки, домовые мыши и некоторые другие мелкие грызуны, заселяющие в осенне-зимнее время стога сена, ометы соломы, овоще- и зернохранилища. Заражение людей происходит обычно при разборке, переработке сена, соломы, раздаче кормов, переборке овощей и т.п. Преобладает аспирационный механизм заражения и легочная форма болезни, реже абдоминальная и ангинозно-бубонная форма. Заболевания отмечаются, начиная с октября, особенно часты в декабре - январе и оканчиваются в марте. Характерны для лугополевых, степных, реже - пойменно-болотных природных очагов туляремии.

6) Бытовой тип. Заражение происходит через инфицированные субстраты и возникает непосредственно в быту (дома, на усадьбе). Больные грызуны либо сами мигрируют в населенный пункт, либо их завозят с соломой, зерном, корнеплодами.

Преобладает аспирационный механизм заражения. Заражения происходят во время подметания пола, переборки и сушки сельскохозяйственных продуктов, раздачи корма домашним животным или при употреблении в пищу инфицированных продуктов и т.п. Регистрируются чаще легочная, реже - ангинозно-бубонная и абдоминальная формы болезни. Заболевания наиболее часто регистрируются с ноября по апрель двумя волнами. Первая - в ноябре - январе; вторая - в марте - апреле.

7) Продуктовый тип. Факторами передачи инфекции служат продукты, инфицированные на складе, в магазине, столовой и т.п. Механизм заражения преимущественно алиментарный. Клинические формы болезни чаще абдоминальная, реже - ангинозно-бубонная.

8) Производственный тип.

а) Заражения возникают при использовании инфицированных сельскохозяйственных продуктов на перерабатывающих предприятиях (сахарные, пивоваренные, крахмалопаточные, спиртовые, пеньковые заводы, элеваторы и т.п.). Основной механизм заражения - аспирационный. Заражения чаще происходят в цехах первичной обработки продукции. При завозе инфицированного сырья заражения могут возникать и на неэнзоотичных территориях. Заболевания чаще имеют место с ноября по февраль, реже - в ранневесенний период.

б) Заражение людей происходит при забое животных и разделке мяса от инфицированных клещей, находящихся на овцах и крупном рогатом скоте. Механизм заражения - контактный, форма заболевания - бубонная. Заболевания могут возникать вне территории природного очага.

Эпидемиологическое расследование случаев заболевания людей

Каждый случай заболевания туляремией подвергают подробному эпидемиологическому расследованию. При его проведении прежде всего определяют возможный источник и пути передачи инфекции, что используют для коррекции противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение дальнейших случаев заболевания. При проведении эпидемиологического обследования ориентируются на конкретно сложившуюся эпизоотическую ситуацию, информацию о которой представляют центры госсанэпиднадзора.

Механизм заражения можно определить по входным воротам инфекции (если таковые есть), а также по локализации регионарного бубона, т.к. при туляремии весьма четко проявляют себя клинико-эпидемиологические параллели: легочная форма - при аспирационном заражении; ангинозно-бубонная и абдоминальная - при алиментарном; язвенно-бубонная, бубонная и глазно-бубонная - при трансмиссивном и контактном механизмах заражения.

Необходимо также выяснить, подвергался ли больной противотуляремийной вакцинации, когда и с каким результатом. Обычно после вакцинации иммунитет сохраняется 5 и более лет, поэтому заболевания на 4 - 5 год после вакцинации редки. Появление заболеваний через несколько месяцев после вакцинации свидетельствует либо о плохом качестве вакцины, либо о неправильной технике ее введения или учета результата вакцинации.

Эпидемиологическое расследование вспышек или групповых заболеваний обычно не представляет затруднений в связи с однородностью механизма заражения и клинических проявлений, тогда как расследование спорадических случаев заражения требует специального подхода и известных навыков.

Опрос начинают с выяснения места жительства, места работы, командировок, отдыха (рыбалки, охоты, сбора ягод, грибов) в пределах инкубационного периода (3 - 7 дней). Для летних заражений большое значение имеет проживание или пребывание вблизи водоема, а при зимних - нахождение в сельской местности, выполнение сельскохозяйственных или бытовых работ.

Если первичный опрос больного не прояснил ситуацию, следует дополнить его результатом опроса членов его семьи, сотрудников или лиц, выезжавших одновременно с ним на территорию природного очага. При групповых и семейных заболеваниях следует выявить источники и факторы заражения для своевременной коррекции комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий.

При производственных заболеваниях обязательно обследование предприятий, на которых произошли заражения людей.

Наряду со сбором анамнестических данных проводят зоолого-паразитологическое и лабораторно-диагностическое обследование эпидемического очага и окружающей территории.

Результаты эпидемиологического обследования больного туляремией вносят в карту эпидобследования очага (ф. N 371-у) При этом указывают общие сведения о больном, дату заболевания, дату установления диагноза и госпитализации, сведения о клинической форме и характере течения заболевания, результаты лабораторного обследования больного, а также эпидемиологическое заключение о предполагаемом источнике, механизме и месте заражения. Проводят анализ причин заболеваемости, который служит дальнейшему совершенствованию профилактических мероприятий.

Заключение по расследованию должно содержать краткую характеристику причин возникновения вспышки (спорадических или групповых случаев заболеваний) туляремии, а также анализ обоснованности, своевременности и эффективности проведенных противоэпидемических мероприятий (выявление источника и фактора передачи инфекции и полноты обеспечения специфической и неспецифической профилактики).

Эпидемиологический надзор за туляремией

Эпидемиологический надзор за туляремией - это комплексное наблюдение за инфекцией, включающее анализ многолетней динамики заболеваемости в разных возрастных группах и разных контингентах населения, клинических проявлений, состояния иммунологической структуры населения, а также характеристик возбудителя, животных-носителей и членистоногих переносчиков инфекции. Эпидемиологический надзор предусматривает эпизоотологическое и эпидемиологическое обследование природных очагов туляремии, обобщение и анализ полученных при этом данных, обусловливающих эпидемические проявления в природных очагах туляремии в виде спорадической, групповой или вспышечной заболеваемости людей.

Задачами эпидемиологического надзора являются:

- слежение за заболеваемостью туляремией, ее территориальным распределением и заболеваемостью отдельных групп населения (городского, сельского, по возрастным и профессиональным группам);

- установление преобладающих клинических форм, тяжести заболевания, сроков диагностики, эпидемиологических типов заболеваемости;

- контроль за численностью населения, подвергающегося риску заражения на территории природных очагов туляремии и определение уровня охвата его профилактическими прививками;

- разработка тактики специфической защиты групп населения, привлекаемых на временные работы на энзоотичные по туляремии территории;

- оценка состояния противотуляремийного иммунитета (иммунологическая структура) населения, проживающего (или временно работающего) на территориях природных очагов туляремии;

- слежение за динамикой эпидемиологически значимых социальных явлений (например, миграция населения, характер хозяйственной деятельности, санитарно-гигиенические условия, уровень медицинского обслуживания и др.).

При туляремии оценка потенциального риска заражения населения базируется, в основном, на результатах эпизоотологического обследования природных очагов и на контроле за состоянием противотуляремийного иммунитета населения, подвергающегося повышенному риску заражения этой болезнью.

Задачами эпизоотологического надзора за природными очагами туляремии являются:

- слежение за динамикой популяций животных-носителей и членистоногих переносчиков инфекции;

- своевременное выявление эпизоотий среди диких животных, определение их интенсивности, границ распространения;

- анализ факторов, определяющих динамику эпизоотического процесса, и обоснование прогноза его развития;

- выяснение основных закономерностей эпизоотического процесса, выяснение возможных механизмов сохранения и распространения возбудителя на каждой конкретной территории;

- эпизоотологическая дифференциация очаговых территорий для определения конкретных мер профилактики для каждой из них;

- изучение биологических свойств возбудителя, обнаруживаемого на территории;

- выявление обсемененности возбудителем туляремии абиотических объектов окружающей среды (вода, корма, гнезда грызунов и др.);

- проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий, направленных на уничтожение и (или) сокращение численности носителей и переносчиков возбудителя.

Основой эпизоотолого-эпидемиологического надзора за туляремией является обследование природных очагов туляремии, которое осуществляется как в плановом, так и в экстренном порядке.

Предпосылкой для начала экстренного эпизоотолого-эпидемиологического обследования служит извещение о случае (случаях) туляремии у людей или выявлении возбудителя у млекопитающих, членистоногих и в объектах окружающей среды (воде, кормах и др.).

Проявление эпизоотической активности природного очага туляремии в ряде случаев становится известным лишь после регистрации заболевания человека. Однако и в этом случае необходимо определить источник и обстоятельства заражения человека для своевременной коррекции противоэпидемических и профилактических мероприятий с целью предупреждения дальнейших случаев заражения людей в природном очаге.

Эпизоотическая ситуация оценивается на основании эпизоотологического обследования, при котором регистрируются изменения численности грызунов и кровососущих членистоногих, а также по результатам лабораторных исследований, подтверждающих наличие возбудителя (или антигена) в различных объектах. На основании этих данных дается мотивированное заключение о наличии на данной территории в настоящее время туляремийной эпизоотии.

Анализ полученной первичной информации является основой дальнейших действий по проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий, основными из которых являются следующие:

- выявление источников инфекции и обстоятельств заражения людей;

- отбор проб для лабораторного исследования объектов, подозреваемых в качестве источников или факторов передачи возбудителя;

- определение круга лиц, подвергшихся риску заражения от выявленного источника или фактора передачи;

- проведение экстренной специфической профилактики лицам, подвергшимся риску заражения (или проживающим на территории выявленного активного природного очага туляремии);

- проведение экстренной дератизации, дезинсекции и дезинфекции в отношении вероятных источников и факторов передачи инфекции: уничтожение трупов диких млекопитающих, кормов, сельскохозяйственного сырья при обнаружении возбудителя туляремии. Учитывая, что больной человек не является источником инфекции, дезинфекции подвергаются те объекты, которые определены как факторы передачи возбудителя человеку.

Заместитель Руководителя

Департамента госсанэпиднадзора

С.И.ИВАНОВ

Приложение N 2

к Приказу Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 14 апреля 1999 г. N 125

Главным государственным санитарным врачом РФ 09.09.2005 взамен данных методических указаний введены в действие Методические указания МУ 3.1.2007-05.