Практические навыки в обеспечении качества и безопасности медицинской помощи

Щербо А.П. Заместитель генерального директора Института Красоты на Гороховой по научной работе, профессор, чл.-корр. РАМН

Не вызывает сомнений, что качество и безопасность медицинской помощи в весьма существенной степени зависят от уровня профессиональной оснащенности медицинского работника, и, прежде всего, от его способности эффективно реализовать навыки и умения, которыми он владеет (или должен владеть).

Сегодня ни один учебно-методический материал, в том числе и в области медицины, не обходится без использования терминов «навыки» и «умения». Однако употребляются они, как правило, «в строчку», без смысловой дифференцировки, без обозначения различий, без, так сказать, «адресной привязки», отчего можно предположить, что навыки и умения ‒ это одно и то же, и что их употребление рядом ‒ не более чем фигура речи. Однако согласиться с этим нельзя – термины «просят» однозначных дефиниций[2] ‒ как минимум, во избежание «неряшливости» в серьезных текстах, предполагающих не только дидактическую, но и директивную (имеем в виду различного рода приказы и учебно-методические документы, высоких инстанций) составляющую. Например, использование этих терминов в обязательных к реализации в учебном процессе списках навыков и умений по разным медицинским специальностям.

Здесь мы имеем пока изрядную путаницу, имеющую, как и всё в этой жизни, свои причины – эти причины и следствия попробуем обсудить. К примеру, известный специалист в области психологии педагогического процесса проф. Е.П.Ильин отмечает: «До сих пор не уточнены соотношения между двумя понятиями: умения и навыки. Это мешает специалистам понимать друг друга… Большинство психологов и педагогов считают, что умение – более высокая психологическая категория, чем навыки». Однако имеет место и противоположная точка зрения, сторонники которой считают, что не умение формируется на базе нескольких навыков, а, напротив, умения предшествуют навыку.

Из сказанного следует, что для достижения специалистами взаимопонимания на «поле» навыков и умений, необходимо придерживаться какой-то одной позиции из трех:

1. Понятия «навыки» и «умения» эквивалентны;

2. Умения предшествуют навыкам;

3. Из навыков складываются умения.

Если всеми усилиями (не всегда последовательными) мы стремимся сегодня к интеграции в международное образовательное пространство (Болонский процесс и т.д.), то уместно посмотреть, как в англоязычной среде разрешается эта реальная методологическая проблема. Для этого в рассуждения добавим термин «знания», который не требует расшифровки, но первостепенно важен в иерархии обсуждаемых понятий.

Специалисты отмечают, что и в сфере собственно филологии, например, английского языка вопрос об «оппозиции знаний и навыков» несколько десятилетий назад тоже стоял особенно остро. Подчеркивалось, что знание еще не дает умения, т.е. знание языка не дает умения на нем говорить. В связи с этим, приведем важное в контексте нашей статьи мнение петербургского филолога и педагога Т.Н.Ивановой, которая подчеркивает, что «…в западной методике вышло на первый план одно из важнейших понятий «skill», которое во всех словарях переводится как «навык» (справедливости ради, ещё и как мастерство, искусство, умение – А.Щ.), но на самом деле трактуется и как навык, и как умение, искушенность в каком-то практическом ремесле – слово искусный,…по-английски skillful, то есть тот, кто обладает какими-то навыками и умениями в полной мере». От себя добавим, что поэтому и в медицинской англоязычной литературе не возникает необходимости использовать широкое понятие «skill» в стереотипном сочетании с «ability» (умение), как это принято в русскоязычной практике.

В отечественной среде сильны стереотипы: заменить для единообразия навык и умение на интегрированный термин «навык» пока вряд ли удастся; следовательно, надо принять хотя бы иерархию понятий и стараться ее придерживаться. Если исходить из того, что умение подразумевает творчество, а навык нарабатывается и используется стереотипно, то оптимальной представляется формула: «система знаний + система навыков = умение».

В этой проблеме (не только филологической), есть еще один аспект, корреспондирующийся с целью настоящих заметок. Обратимся к мнению проф. С.Л.Плавинского, который подчеркивает важность принятия однозначной трактовки вышеприведенной формулы, поскольку она «в реальности определяет цели обучения». Автор пишет: «Интересно, что в английском языке аналогичная формула состоит только из двух частей: knowledge and skills (знания и навыки – А.Щ.), это показывает, что цель обучения является двойной, одна имеет своей задачей приобретение знаний, а вторая – овладение практическим использованием этих знаний, мастерством».

Отдавая должное разным точкам зрения, С.Л.Плавинский при этом подчеркивает, что «Работодателя интересуют умения…, он хочет быть уверен в том, что работник сумеет справиться с поставленной задачей. Соответственно, строго говоря, его не интересуют навыки, которые не гарантируют того, что человек сумеет справиться с задачей (это не умения)». И далее продолжает: «Используя термины теории управления качеством, можно сказать, что для профессионала в области медицины (и профессионала вообще) знания являются индикаторами структуры, навыки – процесса, и умения – результата». Обсуждая далее взаимосвязи понятий в этой цепочке, автор подчеркивает, что широко применяемое выражение «практические навыки» вряд ли вообще стоит использовать, поскольку навыки всегда направлены на достижение конкретной практической цели, они «по самой своей природе «практические». Однако, по его мнению, следует говорить о навыках мануальных и навыках интеллектуальных, при этом, отмечу, вторые практически нигде в методической литературе не используются и не обсуждаются.

Мануальные и интеллектуальные навыки, как предтеча умений, формируются на базе знаний, при этом, по С.Л.Плавинскому, «знания и интеллектуальные навыки – это различные понятия, так же как мануальные навыки и способность к координации движений. Знания формируют базу интеллектуальных и мануальных навыков».

В итоге, если говорить об управлении профессиональным уровнем работника нашей сферы деятельности (врача, специалиста сестринского дела, менеджера, администратора и др.), который нам (в т.ч. на Гороховой, 6) нужен, о характере и качестве его подготовки как в коллективе – на базе Учебно-методического центра, так и в специальных образовательных учреждениях, следует, до завершения нескончаемых дискуссий, принять вышеприведенную формулу: «знания + навыки = умения», а стратегию подготовки выстраивать, «читая» эту формулу «с конца». То есть (что разделяется большинством специалистов) адекватная подготовка профессионала, если исходить из искомого результата, т.е. финальной цели подготовки, должна строиться сначала на определении того, какие умения потребуются для успешной деятельности, далее – на структурировании (выделении) тех мануальных и интеллектуальных навыков, которые должны лежать в основе этих умений, а также тех знаний, которые составят фундамент для приобретения необходимых навыков.

Вышеизложенные представления – не просто отражение теоретической дискуссии профессионалов-педагогов и организаторов различных форматов профессионального обучения; они важны для нас практически, как минимум, по трем причинам.

Во-первых, профессиональная учеба, повышение квалификации, всё больше становится личным делом работника (не покидая, понятно, сферу ответственности работодателя), поскольку от этого впрямую зависит его востребованность на рынке труда. Следовательно, выбор работником формы и содержания обучения должен быть осознанным и активным, что невозможно без понимания им целей обучения (если это не только получение бумажки с печатью), умений, которыми он хотел бы овладеть в результате освоения учебной программы, навыков, которые он приобретет и знаний, на которых все перечисленное будет базироваться. Поэтому работник, перед очередным повышением квалификации (возможно и чаще, чем один раз в 5 лет) должен активно знакомиться с программами возможных для учебы курсов, а остановившись на подходящем из них, и прибыв на учебу, сформулировать для преподавателей (лучше это делать письменно) свои персональные предпочтения в рамках объявленной тематики курса. Как преподаватель высшей школы с немалым стажем, могу утверждать, что такая активная профессиональная позиция слушателя «на старте» учебы очень эффективно стимулирует творчество педагогов.

Во-вторых, понятная иерархия в системе «знания – навыки – умения», очевидная как для работника, так и работодателя, необходима как объективная база для разрешения спорных ситуаций в медицинских учреждениях, когда работник, в силу своих представлений о собственном профессиональном уровне, по тем или иным мотивам, претендует на изменение (расширение, «улучшение») своих функций. Конфликт возникает тогда, когда эти представления работника по каким-то причинам не совпадают с мнением работодателя на этот счет. Анализ таких ситуаций на основе объективных представлений об уровне «знаний, навыков и умений» работника (в т.ч. документов о его подготовке), анализ, проведенный не только администрацией, но и профессиональными структурами, скажем, врачебно-экспертной комиссией, должен способствовать объективизации управленческих решений, удовлетворению или отклонению претензий работника и устранению конфликтов.

Эти подходы, на наш взгляд, могут быть полезны и в масштабе всей Корпорации PMI ‒ как в организации системы обучения, так и в неоднозначных кадровых ситуациях при работе с персоналом.

В-третьих, – то, с чего мы начали эту статью, и что является главным: от профессионального уровня медицинского работника (и «рукодельника», и управленца), от суммы его знаний, навыков и умений зависит качество и безопасность помощи пациенту. Сегодня, в соответствии с Федеральным законом 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», контроль качества и безопасности медицинской деятельности реализуется на трех уровнях: государственный, ведомственный и внутренний контроль (гл. 12, ст. 87). Внутреннему контролю, имеющему прямое отношение к нашей деятельности, посвящена весьма лаконичная статья 90, которая гласит: «Органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций».

Реализуя это требование, каждая медицинская организация, независимо от формы собственности, разрабатывает пакет документов, призванный регулировать меры по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в своих стенах. На этот счет издается приказ по организации, утверждающий ряд приложений к нему: Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в организации, Форму журнала внутреннего контроля, Инструкцию по ведению такого журнала, Классификатор дефектов медицинской помощи, Карту экспертной оценки качества медицинской помощи. Кроме того, в организации могут быть разработаны и утверждены и другие документы, если их реализация будет способствовать повышению качества и безопасности медицинской помощи пациентам на основе надлежащих навыков и умений персонала.

В заключение подчеркнем, что и Федеральный Закон, и наше внутреннее Положение о качестве медицинской помощи в Институте Красоты, останутся лишь на бумаге, если каждый медицинский работник не осознает бесперспективность своей деятельности лишь за счет старого, приобретенного ранее багажа знаний, навыков и умений.