Изменения психобиологического состояния

1. «Синдром воздержания» от алкоголя со всеми характер­ными расстройствами — тремором, беспокойством, бес­сонницей и т.д.

2. Употребление алкоголя с целью облегчения «синдрома воздержания».

3. Повышение толерантности к алкоголю.

Классификация:

Стадия начальная, или невротическая, характеризуется на­личием психической зависимости от алкоголя в форме обсессивного (навязчивого) влечения. Следствием растущего влече­ния служит нарушение количественного контроля потребления алкоголя. В этой стадии наблюдается резкий рост толерант­ности к спиртному. Могут возникать отдельные психические расстройства — нарушения сна и аппетита, изменение карти­ны опьянения (палимпсесты);

Средняя стадия, или наркоманическая, характеризуется уси­лением влечения к алкоголю (формирование компульсивного влечения), возникновением абстинентного синдрома в виде соматовегетативных нарушений при прекращении приема алко­голя, нарастающими изменениями личности по психооргани­ческому типу. Возможны алкогольные психозы, чаще в фор­ме делирия и острого галлюциноза, алкогольные полиневри­ты, мозжечковый синдром.

Исходная стадия, или энцефалопатическая: в исходе болез­ни наблюдаются снижение толерантности к алкоголю, грубые психоорганические изменения личности, интеллектуально-мнестический дефект.

Начальная (I) стадия алкоголизма характеризуется постоян­ным патологическим влечением к алкогольным напиткам (пси­хической зависимостью). Влечение на этой стадии оценивается как обсессивное (навязчивое).

Повышается толерантность (пере­носимость) к спиртному, пропадает рвотный рефлекс, явля­ющийся защитной реакцией организма на избыточные дозы спирта. Нередко отмечается потеря контроля над количеством потребляемых спиртных напитков. При тяжелых состояниях опьянения часто отмечаются палимпсесты (блэкауты), прояв­ляющиеся тем, что часть событий, происходивших в момент опьянения, амнезируется.

Развернутая (II) стадия алкоголизма - на­ряду с выраженной психической зависимостью появляется одно из наиболее заметных проявлений алкоголизма — абстинент­ный синдром (синдром отмены).

Абстинентный синдром служит проявлением физичес­кой зависимости от алкоголя. Он возникает через 8—20 ч после прекращения употребления алкоголя и проявляется ком­плексом психических, неврологических и соматовегетативных расстройств. Эмоциональные расстройства при алкогольной аб­стиненции выражаются в подавленности, тоске, раздражительности, склонности к дисфории или тревоге и страхе. Больные жалуются на бессон­ницу, кошмарные сновидения, головные боли. Неврологичес­кая симптоматика выражается в треморе, нарушении коорди­нации движений, нистагме. В соматическом статусе отмеча­ются гипергидроз, тахикардия, нарушения сердечного ритма, повышение артериального давления, одышка, гиперемия кож­ных покровов (особенно лица, груди и верхних конечностей). Больных беспокоят жажда, резкое снижение аппетита, тош­нота, нередко рвота. Последствием тяжелого абстинентного синдрома могут быть алкогольные психозы — делирий, острый галлюциноз, корсаковский психоз и опасные соматические заболевания (инфаркт миокарда). У ряда больных абсти­ненция сопровождается эпилептиформными припадками. Влечение к спиртному во II стадии болезни становится компульсивным (непреодолимым).

Толерантность в развернутой фазе заболевания длительное время поддерживается на максимальном уровне («плато толе­рантности»). Наблюдаются патохарактерологические изменения (деградация личности): интересы ограничиваются поиском ал­коголя.

Употребление спиртных напитков может быть ежедневным, однако чаще наряду с многодневными периодами пьянства (псевдозапоями) отмечаются перерывы в приеме спиртного, обусловленные особыми внешними причинами (отсутствие де­нег, угроза развода или увольнения, командировка или отпуск в удаленном от цивилизации месте). Псевдозапои у больных алкоголизмом следует отличать от истинных запоев — дипсома­нии.

Во II стадии болезни почти постоянно отмечаются выражен­ные соматические последствия постоянной алкоголизации: жировая дистрофия печени, панкреатит, гастрит, язвенная болезнь, кардиомиопатия, поражение геморроидальных узлов (некроз, кровотечение).

Заключительная (III) стадия алкоголизма - снижение толерантности к алкоголю. Опьянение наблюдается от меньших доз, чем в предшествующих стадиях. Полностью утрачивается контроль за употреблением алкоголя. Непреодолимое влечение вынуждает больного к частому по­вторному приему небольших доз спиртных напитков. Прояв­ления абстинентного синдрома отличаются особой тяжестью. Состояние интолерантности может достигать такой степени, когда дальнейший прием алкоголя становится невозможным из-за тяжелого соматического состояния больного, что вынужда­ет его обращаться к врачу. Дефицитарная симптоматика на этом этапе достигает степени энцефалопатии. Наблюдаются от­четливые интеллектуально-мнестические расстройства, снижа­ется профессиональная компетентность. Отмечаются необратимые изменения во внут­ренних органах. Поражение печени может достигать степени цирроза. Наблюдается тяжелая кардиомиопатия. Очень частое проявление болезни — полинейропатия, выражающаяся нарушением чувствительности в дистальных отделах конечностей, нарушением походки, боля­ми и чувством онемения, иногда атрофией мышц.

№ 96 Алкоголизм (определение, типичные проявления, основные синдромы, стадии развития).

Алкоголизм — это прогредиентное заболевание, вызванное злоупотреблением алкоголем, проявляющееся непреодолимым влечением к спиртному, фор­мированием зависимости от него (психической или физичес­кой), изменением толерантности организма к алкоголю и вле­кущее за собой социальную дезадаптацию и морально-этичес­кую деградацию. На отдаленных этапах заболевания могут на­блюдаться признаки органического поражения головного моз­га, свидетельствующие о развитии алкогольной энцефалопатии.

Типичные проявления:

Патологическое влечение к алкоголю;

Измененная толерантность к алкоголю;

Алкогольный абстинентный синдром;

Алкогольные амнезии (блэкауты);

Изменение формы употребления алкоголя (запои, псевдозапои);

Нарушение сознания болезни;

Изменение личности.

Основные синдромы:

Алкогольный абстинентный синдром (ААС) – проявление II стадии алкоголизма. Психические, соматовегетативные, неврологические расстройства. Основной признак – смягчение, полное исчезновение расстройств, вызванных предшествующей алкогольной интоксикацией, лишь путем повторного приема определенной дозы алкоголя.

ААС с вегетативно-астеническими расстройствами – возникает лишь после наиболее тяжелых однократных алкогольных эксцессов или нескольких дней непрерывного пьянства. Нетяжелая астения, на фоне неё – потливость, тахикардия, сухость во рту, отвращение к пище. Продолжительность расстройств не превышает 1 сут. Возникает в начале 2 стадии алкоголизма.

ААС с вегетативно-астеническими и неврологическими расстройствами – после каждого эксцесса. Вегетативные симптомы – гиперемия, одутловатость лица, тахикардия, перепады АД, головная боль, потливость, сочетаются с диспептическими расстройствами – анорексия, тошнота, запор. Неврологические – тремор пальцев рук, конечностей, языка. Атаксия при ходьбе, неточность движений, повышение сухожильных рефлексов.

ААС с психическим расстройствами – после каждого алкогольного эксцесса. «Тревожно-параноидная установка» - напряжение, пугливость, самоупреки, подавленное настроение. Возникает при 2 и 3 стадиях алкоголизма.

Развернутый ААС – появляется в конце тяжелых и длительных алкогольных эксцессов. Доминируют физические расстройства с вегетативными, соматическими и неврологическими симптомами. Возникает при 3 стадии.

ААС с судорожными компонентами – развернутые, судорожные

Стадии:

Стадия начальная, или невротическая, характеризуется на­личием психической зависимости от алкоголя в форме обсессивного (навязчивого) влечения. Следствием растущего влече­ния служит нарушение количественного контроля потребления алкоголя. В этой стадии наблюдается резкий рост толерант­ности к спиртному. Могут возникать отдельные психические расстройства — нарушения сна и аппетита, изменение карти­ны опьянения (палимпсесты);

Средняя стадия, или наркоманическая, характеризуется уси­лением влечения к алкоголю (формирование компульсивного влечения), возникновением абстинентного синдрома в виде соматовегетативных нарушений при прекращении приема алко­голя, нарастающими изменениями личности по психооргани­ческому типу. Возможны алкогольные психозы, чаще в фор­ме делирия и острого галлюциноза, алкогольные полиневри­ты, мозжечковый синдром.

Исходная стадия, или энцефалопатическая: в исходе болез­ни наблюдаются снижение толерантности к алкоголю, грубые психоорганические изменения личности, интеллектуально-мнестический дефект.

Начальная (I) стадия алкоголизма характеризуется постоян­ным патологическим влечением к алкогольным напиткам (пси­хической зависимостью). Влечение на этой стадии оценивается как обсессивное (навязчивое).

Повышается толерантность (пере­носимость) к спиртному, пропадает рвотный рефлекс, явля­ющийся защитной реакцией организма на избыточные дозы спирта. Нередко отмечается потеря контроля над количеством потребляемых спиртных напитков. При тяжелых состояниях опьянения часто отмечаются палимпсесты (блэкауты), прояв­ляющиеся тем, что часть событий, происходивших в момент опьянения, амнезируется.

Развернутая (II) стадия алкоголизма - на­ряду с выраженной психической зависимостью появляется одно из наиболее заметных проявлений алкоголизма — абстинент­ный синдром (синдром отмены).

Абстинентный синдром служит проявлением физичес­кой зависимости от алкоголя. Он возникает через 8—20 ч после прекращения употребления алкоголя и проявляется ком­плексом психических, неврологических и соматовегетативных расстройств. Эмоциональные расстройства при алкогольной аб­стиненции выражаются в подавленности, тоске, раздражительности, склонности к дисфории или тревоге и страхе. Больные жалуются на бессон­ницу, кошмарные сновидения, головные боли. Неврологичес­кая симптоматика выражается в треморе, нарушении коорди­нации движений, нистагме. В соматическом статусе отмеча­ются гипергидроз, тахикардия, нарушения сердечного ритма, повышение артериального давления, одышка, гиперемия кож­ных покровов (особенно лица, груди и верхних конечностей). Больных беспокоят жажда, резкое снижение аппетита, тош­нота, нередко рвота. Последствием тяжелого абстинентного синдрома могут быть алкогольные психозы — делирий, острый галлюциноз, корсаковский психоз и опасные соматические заболевания (инфаркт миокарда). У ряда больных абсти­ненция сопровождается эпилептиформными припадками. Влечение к спиртному во II стадии болезни становится компульсивным (непреодолимым).

Толерантность в развернутой фазе заболевания длительное время поддерживается на максимальном уровне («плато толе­рантности»). Наблюдаются патохарактерологические изменения (деградация личности): интересы ограничиваются поиском ал­коголя.

Употребление спиртных напитков может быть ежедневным, однако чаще наряду с многодневными периодами пьянства (псевдозапоями) отмечаются перерывы в приеме спиртного, обусловленные особыми внешними причинами (отсутствие де­нег, угроза развода или увольнения, командировка или отпуск в удаленном от цивилизации месте). Псевдозапои у больных алкоголизмом следует отличать от истинных запоев — дипсома­нии.

Во II стадии болезни почти постоянно отмечаются выражен­ные соматические последствия постоянной алкоголизации: жировая дистрофия печени, панкреатит, гастрит, язвенная болезнь, кардиомиопатия, поражение геморроидальных узлов (некроз, кровотечение).

Заключительная (III) стадия алкоголизма - снижение толерантности к алкоголю. Опьянение наблюдается от меньших доз, чем в предшествующих стадиях. Полностью утрачивается контроль за употреблением алкоголя. Непреодолимое влечение вынуждает больного к частому по­вторному приему небольших доз спиртных напитков. Прояв­ления абстинентного синдрома отличаются особой тяжестью. Состояние интолерантности может достигать такой степени, когда дальнейший прием алкоголя становится невозможным из-за тяжелого соматического состояния больного, что вынужда­ет его обращаться к врачу. Дефицитарная симптоматика на этом этапе достигает степени энцефалопатии. Наблюдаются от­четливые интеллектуально-мнестические расстройства, снижа­ется профессиональная компетентность. Отмечаются необратимые изменения во внут­ренних органах. Поражение печени может достигать степени цирроза. Наблюдается тяжелая кардиомиопатия. Очень частое проявление болезни — полинейропатия, выражающаяся нарушением чувствительности в дистальных отделах конечностей, нарушением походки, боля­ми и чувством онемения, иногда атрофией мышц.

№ 98 Клиника острой алкогольной интоксикации. Степени алкогольного опьянения. Диагностика алкогольного опьянения.

Состояние, возникающее непосредственно после употребления алкоголя, обозначают как алкогольное опьянение, или острая алкогольная интоксикация. Его проявления зависят от многих факторов — количества выпитого алкоголя, активности рас­щепляющих алкоголь ферментных систем, типа личности, психического и физического состояния человека, а также приня­тых в том или ином обществе форм поведения при употребле­нии спиртных напитков и др.

Алкоголь нарушает способность к адекватному восприятию реальности, уменьшает объем воспринимаемой информации, замедляет скорость обработки информации и особенно негатив­но действует на такие высшие психические процессы, как принятие решения и планирование действий. Во многих слу­чаях выражено и эйфоризирующее действие алкоголя. Эти общие особенности влияния алкоголя опосредуются свойства­ми личности пьющего. Так, возбудимые личности в состоя­нии опьянения нередко становятся раздражительными и агрес­сивными; тревожные и педантичные люди раскрепощаются и испытывают потребность общения; лица с истерическими чер­тами характера стремятся быть в центре внимания, прибегают для этого к самовосхвалению и иногда совершают необычные поступки; у лиц со склонностью к депрессивным реакциям опьянение может вызывать подавленное настроение, мрачные мысли и ощущение безысходности.

Степени алкогольного опьянения:

Легкая – ощущение тепла, гипертермией кожи, учащение пульса, усиление аппетита. Повышается настроение, появляется чувство бодрости. Психический комфорт, желание говорить, стремление к деятельности. Речь громче, движения порывистые. Внимание – легко отвлекаемо, мышление ускоряется. Нарушение координации движений. Веселье может смениться раздражительностью, обидой. Двигательная активность – расслабленностью.

Воспоминания остаются.

Средняя степень – движения неуверенные, падает возможность совершать простые координированные действия. Мимика скудная. Дизартрия. Замедление ассоциативного процесса. Снижение способности критической оценки действий. Расторможенность. Сон. Тяжелый отходняк. Воспоминания смутные потом.

Тяжелая степень – появление состояний нарушения сознания, вплоть до комы. Непроизвольные дефекация и мочеиспуск. Полное выпадение из памяти периода опьянения –наркотическая амнезия. После опьянения – атаксия, дизартрия, адинамия.

№ 99 Патологическое опьянение, диагностика, судебно-психиатрическая оценка.

Диагностика состояния опьянения проводится с помощью клинического обследования и биохимических методик. Клини­чески оцениваются поведение испытуемого, его мимика, ар­тикуляция, координация движений, наличие запаха алкоголя и т.д. Биохимические экспресс-методы основаны на опреде­лении наличия алкоголя в выдыхаемом воздухе (пробы Раппо­порта и Мохова—Шинкаренко). Более точным является коли­чественное определение алкоголя в крови, моче, в содержи­мом желудка. Для этого применяются газожидкостная хрома­тография и спектрометрия.

Имеется определенная корреляция между содержанием ал­коголя в крови и клиническим проявлением опьянения. Так, состоянию легкого опьянения соответствует 0,5—1,5 г/л алко­голя в крови, средней тяжести опьянения — 1,5—3 г/л, тяже- лому опьянению — 3—5 г/л. Содержание алкоголя в крови бо­лее 6 г/л может привести к смерти. При приеме небольшого количества спиртного (менее 0,3 г/л алкоголя в крови) при­знаки опьянения клинически не определяются, однако по многолетним наблюдениям такие дозы алкоголя ухудшают ос­троту реакций у водителя и повышают риск дорожно-транспор­тных происшествий.

Патологическое опьянение отличается от типичных ал­когольных психозов. Оно встречается редко и не зависит от предшествующего злоупотребления алкогольными напитками. Поскольку вероятность возникновения патологического опьяне­ния не зависит от количества выпитого спиртного, типичные признаки опьянения (нарушение координации, расстройство речи) не являются обязательными. Патологическое опьянение возникает внезапно. У лица, у которого были явные призна­ки опьянения, после возникновения патологического опьяне­ния они проходят. Он теряет контакт с окружающим, выгля­дит странным, необычным, часто не реагирует на обращения к нему. Предпосылками, способствующими возникновению патологического опьянения, являются бессонница, утомление, переживания по поводу конфликтных ситуаций. Патологичес­кое опьянение рассматривается как болезненное состояние.

Выделяют 2 основных варианта патоло­гического опьянения — эпилептиформный и параноидный.

Эпилептиформный вариант патологического опьянения про­текает с сумеречным расстройством сознания, аффектом стра­ха, гнева и агрессивным поведением. Выход из психотичес­кого состояния обычно внезапный. По миновании психоза наступает выраженное истощение (иногда сон) и наблюдается полная амнезия.

При параноидном варианте патологического опьянения в клинической картине преобладает бредовая оценка окружающе­го, проявляющаяся в угрожающих высказываниях. Нередко наблюдаются галлюцинаторные переживания. По миновании данного психоза возможны отдельные фрагментарные воспоми­нания о перенесенном состоянии.

№ 101 Абстинентный синдром. Условия и причины его возникновения. Типичные проявления при различных заболеваниях.

Абстинентный синдром – возникает при 2 стадии алкоголизма, служит проявлением физичес­кой зависимости от алкоголя. Он возникает через 8—20 ч после прекращения употребления алкоголя и проявляется ком­плексом психических, неврологических и соматовегетативных расстройств. Эмоциональные расстройства при алкогольной аб­стиненции выражаются в подавленности, тоске (что нередко является причиной суицида), раздражительности, склонности к дисфории (частая причина агрессивного, противоправного поведения) или тревоге и страхе (они часто являются призна­ками начинающегося психоза). Больные жалуются на бессон­ницу, кошмарные сновидения, головные боли.

Неврологичес­кая симптоматика выражается в треморе, нарушении коорди­нации движений, нистагме. В соматическом статусе отмеча­ются гипергидроз, тахикардия, нарушения сердечного ритма, повышение артериального давления, одышка, гиперемия кож­ных покровов (особенно лица, груди и верхних конечностей). Больных беспокоят жажда, резкое снижение аппетита, тош­нота, нередко рвота.

Последствием тяжелого абстинентного синдрома могут быть алкогольные психозы — делирий, острый галлюциноз, корсаковский психоз и опасные соматические заболевания (инфаркт миокарда). У ряда больных абсти­ненция сопровождается эпилептиформными припадками. Абстинентный синдром нередко является поводом обращения к врачу. Неосложненный абстинентный синдром при прекращении пьянства разрешается без лечения через 3— 5 дней.

Тяжелые формы алкогольного абстинентного синдрома сопровождаются также развитием судорог, обострениями сопутствующих алкоголизму заболеваний, алкогольными делириями (« белая горячка»).

№ 104 Алкогольные (металкогольные) психозы. Условия возникновения. Клинические варианты. Прогноз.

Психозы возникают чаще всего во II и III стадии алкоголизма на фоне тяжелопротекающего абстинентного синдрома. На этом этапе у больных, как правило, наблюдаются соматические расстройства, в том числе нарушение функции печени, играющей важную дезинтоксикационную роль, и нарушение дезинтоксикационных процессов в целом с образованием в организме токсических продуктов.

Наиболее часто встречается алкогольный делирий, или белая горячка. Чаще всего делирий возникает на фоне рез­кого прекращения приема спиртного после длительного пери­ода запоя. Нередко появлению психоза способствуют инфек­ционные и соматические заболевания. Делирий обычно начи­нается с продромальных проявлений: больные становятся тре­вожными, беспокойными. Отмечаются лабильность настрое­ния: тревога и беспокойство могут сменяться восторженностью и эйфорией. У больных появляются наплывы образных пред­ставлений. Возникают яркие зрительные иллюзии. Так, ри­сунок обоев превращается в фантастические картины, сцены (парэйдолии). Сон становится беспокойным, с кошмарными сновидениями, при закрытых глазах появляются устрашающие галлюцинации (гипнагогические галлюцинации). Больные утрачи­вают чувство реальности, путают вымысел и действительность. Продолжительность продромального периода от нескольких часов до 2 сут. Все это время грубо расстроен сон; обычные дозы снотворных средств не приносят облегчения.

Проявления развернутой стадии психоза характеризуются наплывом истинных сценоподобных галлюцинаций. В начале нередко возникают видения в виде полос (лент, серпантина, стружки, паутины), позже — мелких животных, насекомых. Часто бывают устрашающие галлюцинации в виде фантастичес­ких животных, угрожающих жизни. Больные возбуждены, пытаются спастись бегством. Во избежание мнимой опасности предпринимают различные меры защиты, иногда весьма опас­ные для окружающих. Алкогольный делирий сопровождается выраженными соматоневрологическими расстройствами — та­хикардией, одышкой, повышением температуры тела, гипер­гидрозом или обезвоживанием, тремором и др. Признаками помрачения сознания являются нарушение ориентировки в месте и времени (аутопсическая ориентировка сохранена). Результаты анализов крови и мочи указывают на наличие у боль­ных с алкогольным делирием выраженного токсикоза. Продол­жительность алкогольного делирия обычно 3—5 дней.

Типичными осложнениями бывают сердечно-сосудистая не­достаточность, отек мозга, интеркуррентные заболевания (гипостатическая пневмония, невриты). В связи с этими ослож­нениями и при отсутствии необходимого терапевтического вме­шательства возможен летальный исход. На высокую вероят­ность осложнений указывают более глубокие расстройства со­знания — профессиональный и мусситирующий делирий, пе­реход в аментивное состояние, сопор и кому. Приступы алкогольного делирия, если больной не прекращает злоупотребление алкоголем, могут повторяться.

Алкогольный галлюциноз проявляется в первую оче­редь слуховыми галлюцинациями, как правило, неприятного содержания. Голоса носят комментирующий и осуждающий его поведение характер: обвиняют больного в пьянстве, в том, что он причиняет беды и несчастья семье, близким. Иногда голоса имеют императивный характер, приказывают совершить опасные для окружающих или самого больного действия, на­пример покончить жизнь самоубийством. Хотя галлюциноз, так же как и белая горячка, развивается остро, дальнейшее его течение часто бывает затяжным. Несмотря на проводимое лечение, галлюцинации сохраняются от нескольких дней до нескольких недель (острый галлюциноз). У части больных на­блюдается более длительное, иногда пожизненное существова­ние симптомов (хронический галлюциноз). В этом случае при­ходится проводить дифференциальную диагностику с спрово­цированной алкоголем шизофренией.

При алкогольном галлюцинозе ориентировка в окружающей обстановке и во времени не нарушена. При хроническом гал­люцинозе с течением времени нередко формируется критичес­кое отношение к слуховым обманам, больные могут отличить реальные звуки и болезненные проявления. Однако при вре­менном усилении галлюцинаторных переживаний (наплыве гал­люцинаций) критика утрачивается.

Алкогольный параноид проявляется бредовыми идея- ми различного содержания, нередко в сочетании с галлюци­нациями. Алкогольный параноид чаще протекает остро, одна­ко иногда наблюдается его затяжное (хроническое) течение. При остром параноиде больные возбуждены, испытывают чув­ство страха, по-бредовому оценивают окружающую их обста­новку. Наблюдаются иллюзии и фрагментарные галлюцинатор­ные переживания. Продолжительность такого психотического состояния обычно от нескольких дней до 2—3 нед. Если ост­рый алкогольный параноид переходит в затяжной, внешне поведение больного упорядочивается, он становится как бы спокойнее, однако настойчиво высказывает идеи преследова­ния или ревности. Бред преимущественно паранойяльный (бред толкования), развивается медленно, исподволь. В ка­честве аргументов, якобы подтверждающих справедливость высказываний больного, им приводятся односторонне отобран­ные житейские ситуации. Их описание выглядит иногда прав­доподобным.

Алкогольные параноиды в случае прекращения больным злоупотребления спиртными напитками блекнут, редуцируют­ся, приобретают черты резидуального бреда. При диагности­ческой оценке параноидных алкогольных психозов следует учи­тывать анамнестические сведения о злоупотреблении больным алкоголем, наличие психологической и физической зависимо­сти от него.

Алкогольные эн­цефалопатии:

Острая алкогольная энцефалопатия Гайе—Вернике протекает на фоне глубокого помрачения сознания (аменции, сопора) с психомоторным возбуждением. Больные физически истощены. Наблюдаются повышение температуры тела до 38—39°С, по­вышенная кровоточивость (петехии, подкожные гематомы, кровоизлияния в мозг), а также неврологические симптомы — атаксия, экстрапирамидные и глазодвигательные расстройства. Постоянно существует опасность появления расстройств дыха­ния и сердечной деятельности, отека мозга. Возможен леталь­ный исход. Через несколько дней острая симптоматика может редуцироваться, а процесс — трансформироваться в хроничес­кое течение с клинической картиной, типичной для корсаковского психоза (алкогольный полиневритический психоз).

Корсаковский психоз часто развивается после завершения тя­желого алкогольного делирия, но иногда возникает испод­воль на фоне систематического злоупотребления алкоголем и нарастающей алкогольной деградации личности. Основными психическими расстройствами при этом психозе являются фик­сационная и ретроантероградная амнезия, амнестическая дезо­риентировка, парамнезии (корсаковский синдром), которые развиваются на фоне полинейропатии. Критика обычно сни­жена, настроение чаще всего благодушное или безразличное. Больные пытаются скрыть дефект памяти с помощью вымыс­ла. Неврологические расстройства проявляются расстройством чувствительности в дистальных отделах конечностей, онемени­ем и болями. При прекращении злоупотребления психоорга­нические и неврологические расстройства могут регрессировать (особенно у больных молодого возраста), однако полного вос­становления прежнего состояния здоровья обычно не наблю­дается. Довольно редкий вариант алкогольной энцефалопатии — ал­когольный псевдопаралич, проявляющийся тяжелым рас­стройством интеллекта (тотальным слабоумием). Наблюдаются снижение критики, дурашливость, недооценка ситуации, не­лепые высказывания, беспомощность в решении простейших вопросов.

№ 92 Белая горячка. Симптоматика на различных этапах развития психоза. Соматовегетативные проявления. Прогноз.

Наиболее часто встречается алкогольный делирий, или белая горячка. Чаще всего делирий возникает на фоне рез­кого прекращения приема спиртного после длительного пери­ода запоя. Нередко появлению психоза способствуют инфек­ционные и соматические заболевания. Делирий обычно начи­нается с продромальных проявлений: больные становятся тре­вожными, беспокойными. Отмечаются лабильность настрое­ния: тревога и беспокойство могут сменяться восторженностью и эйфорией. У больных появляются наплывы образных пред­ставлений. Возникают яркие зрительные иллюзии. Так, ри­сунок обоев превращается в фантастические картины, сцены (парэйдолии). Сон становится беспокойным, с кошмарными сновидениями, при закрытых глазах появляются устрашающие галлюцинации (гипнагогические галлюцинации). Больные утрачи­вают чувство реальности, путают вымысел и действительность. Продолжительность продромального периода от нескольких часов до 2 сут. Все это время грубо расстроен сон; обычные дозы снотворных средств не приносят облегчения.

Проявления развернутой стадии психоза характеризуются наплывом истинных сценоподобных галлюцинаций. В начале нередко возникают видения в виде полос (лент, серпантина, стружки, паутины), позже — мелких животных, насекомых. Часто бывают устрашающие галлюцинации в виде фантастичес­ких животных, угрожающих жизни. Больные возбуждены, пытаются спастись бегством. Во избежание мнимой опасности предпринимают различные меры защиты, иногда весьма опас­ные для окружающих. Алкогольный делирий сопровождается выраженными соматоневрологическими расстройствами — та­хикардией, одышкой, повышением температуры тела, гипер­гидрозом или обезвоживанием, тремором и др. Признаками помрачения сознания являются нарушение ориентировки в месте и времени (аутопсическая ориентировка сохранена). Результаты анализов крови и мочи указывают на наличие у боль­ных с алкогольным делирием выраженного токсикоза. Продол­жительность алкогольного делирия обычно 3—5 дней.

Типичными осложнениями бывают сердечно-сосудистая не­достаточность, отек мозга, интеркуррентные заболевания (гипостатическая пневмония, невриты). В связи с этими ослож­нениями и при отсутствии необходимого терапевтического вме­шательства возможен летальный исход. На высокую вероят­ность осложнений указывают более глубокие расстройства со­знания — профессиональный и мусситирующий делирий, пе­реход в аментивное состояние, сопор и кому. Приступы алкогольного делирия, если больной не прекращает злоупотребление алкоголем, могут повторяться.

Алкогольный галлюциноз проявляется в первую оче­редь слуховыми галлюцинациями, как правило, неприятного содержания. Голоса носят комментирующий и осуждающий его поведение характер: обвиняют больного в пьянстве, в том, что он причиняет беды и несчастья семье, близким. Иногда голоса имеют императивный характер, приказывают совершить опасные для окружающих или самого больного действия, на­пример покончить жизнь самоубийством. Хотя галлюциноз, так же как и белая горячка, развивается остро, дальнейшее его течение часто бывает затяжным. Несмотря на проводимое лечение, галлюцинации сохраняются от нескольких дней до нескольких недель (острый галлюциноз). У части больных на­блюдается более длительное, иногда пожизненное существова­ние симптомов (хронический галлюциноз). В этом случае при­ходится проводить дифференциальную диагностику с спрово­цированной алкоголем шизофренией.

При алкогольном галлюцинозе ориентировка в окружающей обстановке и во времени не нарушена. При хроническом гал­люцинозе с течением времени нередко формируется критичес­кое отношение к слуховым обманам, больные могут отличить реальные звуки и болезненные проявления. Однако при вре­менном усилении галлюцинаторных переживаний (наплыве гал­люцинаций) критика утрачивается.

№ 110 Корсаковский психоз: основные проявления, условия возникновения, терапия, прогноз.

Корсаковский психоз – хроническая энцефалопатия, часто развивается после завершения тя­желого алкогольного делирия, но иногда возникает испод­воль на фоне систематического злоупотребления алкоголем и нарастающей алкогольной деградации личности.

Основными психическими расстройствами при этом психозе являются фик­сационная и ретроантероградная амнезия, амнестическая дезо­риентировка, парамнезии (корсаковский синдром), которые развиваются на фоне полинейропатии. Критика обычно сни­жена, настроение чаще всего благодушное или безразличное. Больные пытаются скрыть дефект памяти с помощью вымыс­ла.

Неврологические расстройства проявляются полинейропатией, расстройством чувствительности в дистальных отделах конечностей, онемени­ем и болями. Прогноз:

При прекращении злоупотребления психоорга­нические и неврологические расстройства могут регрессировать (особенно у больных молодого возраста), однако полного вос­становления прежнего состояния здоровья обычно не наблю­дается.

Довольно редкий вариант алкогольной энцефалопатии — ал­когольный псевдопаралич, развивается преимущественно у мужчин в 3 стадии хронического алкоголизма.

Психические и неврологические расстройства аналогичны таковым при прогрессивном параличе. Обнаруживаются резкое снижение уровня суждений, отсутствие критики по отношению к себе и окружающему, эйфория, идеи повышенной самооценки или даже бред величия. Постоянны различной степени выраженности расстройства памяти.

Неврологические симптомы: тремор пальцев, языка, мимической мускулатуры, дизартрия, угнетение сухожильных рефлексов.

Зрачковые нарушения укладываются в симптом Гуддена: миоз, анизокория, ослабление реакции на свет и на конвергенцию. Нередки судорожные припадки. Течение психоза – до нескольких месяцев. По выходе остается психоорганический синдром различной степени тяжести.

Лечение: большие дозы ноотропов (пирацетама, пиридитола, пантогама, церебролизина) и витаминов (особенно тиамина — витамина В1). Следует учитывать, что активная терапия кор­саковского психоза эффективна только при небольшой длитель­ности заболевания (несколько недель). При стойких сохраня­ющихся годами амнестических расстройствах лечение ноотропами бывает бессмысленным, для уменьшения раздражитель­ности могут быть назначены транквилизаторы, карбамазепин и небольшие дозы нейролептиков.

№ 111 Дифференциальная диагностика алкогольных психозов. Их отличия от острого приступа шизофрении, реактивных и эпилептических психозов.

Диагностика алкоголизма основывается на клинических прояв­лениях, включающих типичные психические, неврологические и соматические расстройства, признаки абстинентного синд­рома. Нужно иметь в виду, что больные алкоголизмом неред­ко не только склонны преуменьшать тяжесть имеющихся про­блем, но и даже отрицать наличие тяги к алкоголю. В таких случаях необходимо получить обстоятельные и надежные све­дения о больном из разных источников. Для диагностики мо­гут быть использованы данные соматоневрологических исследо­ваний — признаки жирового гепатоза, кардиомиопатии. Для диагностики используют также и лабораторные тесты: повыше­ние активности фермента гамма-глутамилтрансферазы, увели­чение среднего корпускулярного объема эритроцитов. Однако эти показатели не являются достаточно специфичными.

Диагностика галлюцинаторных и бредовых психозов алко­гольной природы, как правило, не представляет существенных трудностей. Длительное злоупотребление алкоголем в анамне­зе, наличие характерных изменений личности, типичная кли­ническая картина психоза определяют надежность дифферен­циального диагноза. Вместе с тем следует учитывать, что делириозное помрачение сознания не является расстройством, специфичным для алкоголизма, и может быть обусловлено рядом других экзогенных причин (инфекции, интоксикации, тяжелые соматические заболевания).

Особую сложность пред­ставляет дифференциальная диагностика хронических алкоголь­ных психозов (алкогольного галлюциноза и алкогольного параноида) с шизофренией. В отличие от шизофрении при алко­голизме наблюдается особый тип дефекта личности (морально-этическая деградация, органический дефект). Заболевание про­текает непрогредиентно (чаще с отчетливым регрессом симп­томатики), бредовая и галлюцинаторная симптоматика носит более простой, бытовой характер, обычно не отмечается пси­хических автоматизмов (синдрома Кандинского—Клерамбо). Следует также учитывать возможность сосуществования 2 заболеваний одновременно — шизофрении и алкоголизма (смешан­ные формы, или миксты).

Диагностика алкогольной энцефалопатии и ее психотичес­ких форм, в частности, в виде психоза Гайе—Вернике и корсаковского психоза не представляет значительных трудностей. Они имеют типичную клиническую картину, у больных в анамнезе отмечается длительное злоупотребление алкоголем. Вместе с тем следует исключить другие органические причины энцефалопатии (травмы, внутримозговые гематомы, опухоли, атрофические заболевания головного мозга, нейросифилис).

№ 112 Основные принципы терапии алкоголизма. Задачи лечения на различных этапах. Конкретные терапевтические методы.

Купирование абстинентного синдрома — важный этап про­тивоалкогольной терапии. Поскольку тяжелопротекающая аб­стиненция является основным поводом обращения к врачу, в большинстве случаев лечение начинают с дезинтоксикации.

Набор средств для дезинтоксикации определяется тяжестью состояния больного, индивидуальными особенностями симп­томатики.

Важным является со­четание введения жидкости извне (в виде обильного питья, парентерального введения полиионных растворов, содержащих ионы натрия, калия, магния, гидрокарбоната, внутривенного капельного вливания растворов глюкозы, гемодеза, полиглюкина) и мочегонных средств под контролем диуреза.

Другой важной составной частью терапии абстинентного син­дрома является введение ноотропов (пирацетама, пиридитола, фенибута, пантогама) и средств, улучшающих работу печени (эссенциале, гептрал). Могут быть использованы и другие неспецифические средства дезинтоксикации — метиленовый синий, донаторы сульфгидрильных групп (унитиол, тиосуль­фат натрия). Для ускорения собственных, дезинтоксикационных процессов назначают малые дозы инсулина, субрвотные дозы апоморфина и пиротерапия (в виде введения пирогенала). Назначают симптоматические средства, нормализующие рабо­ту сердечно-сосудистой системы, — гипотензивные (адельфан, клофелин), в-блокаторы (анаприлин), блокаторы кальциевых каналов (коринфар, верапамил, кардил) и а-блокаторы (пирроксан, бутироксан).

Большое значение имеет применение психотропных средств для уменьшения тревоги, улучшения сна, нормализации работы вегетативной нервной системы. На­значают различные транквилизаторы (дозы средств должны быть достаточно высокими в соответствии с повышенной то­лерантностью к седативным препаратам). Широко используют нейролептики, которые не только вызывают успокоение, но и снижают АД, обладают противорвотным действием. В пер­вые дни приходится назначать относительно большие дозы бар­битуратов.

Витаминотерапия: применяются достаточно высокие дозы аскорбиновой кислоты, витаминов группы В (особенно В1, никотиновой кислоты). Показана высокая эффективность при абстинентном синдроме таких методов, как рефлексотера­пия, гипербарическая оксигенация, гемосорбция и плазмаферез. При случаях тяжелого аб­стинентного синдрома, при которых возникает опасность раз­вития делирия и тяжелых соматических осложнений - можно дать больному однократно до 50 г спирта (100— 150 мл водки).

Лечение алкогольной зависимости:

Сенсибилизирующая противоалкогольная терапия проводится с применением антабуса (тетурам, дисульфирам, эспераль), метронидазола, фурадонина и фуразолидона. Наибольшее распро­странение в антиалкогольной сенсибилизирующей терапии по­лучил антабус (тетурам). Тетурам задерживает метаболизм ал­коголя на стадии ацетальдегида, оказывающего токсическое действие на организм, поэтому прием алкоголя на фоне тетурамотерапии приводит к возникновению тяжелой (иногда опас­ной) соматовегетативной реакции, сходной в своих проявле­ниях с тяжелым абстинентным синдромом. Имеет также распространение видоизмененный вариант сен­сибилизирующей терапии — создание в организме депо анта­буса. Для этого подкожно или внутримышечно имплантирует­ся 10 стерильных специально приготовленных таблеток анта­буса (эспераля) по 0,1 г. Трудно определить количество тету­рама, поступающего из этого депо в организм, но бесспор­но, что эта имплантация также является мощным психотера­певтическим фактором.

Условно-рефлекторная терапия (УРТ) - вырабатывается отрицательная реакция (рвота) на за­пах и вкус алкоголя на фоне действия рвотных средств (апоморфина, эметина).

Психотерапия может быть и самостоятельным методом ле­чения, направленным на перестройку жизненных установок и мотивации поведения больного по преодолению пагубной при­вычки. Применяются как индивидуальные методы (аутотре­нинг, гипноз, рациональная психотерапия, психоанализ), так и групповые методики (психодрама, гештальт-терапия).

Проведение реабилитационных мероприятий, включаю­щих обеспечение занятости больного (трудотерапии), семейную психотерапию, назначение психотропных средств — антидеп­рессантов (миансерина, коаксила, анафранила, флюоксетина, пароксетина, гептрала), нейролептиков (неулептила, сонапакса, эглонила, этаперазина) и тимостабилизаторов (карбамазепина).

№ 96 Лечение алкогольного делирия. Уход и надзор.

Лечение алкогольных психозов обычно включает в себя актив­ные дезинтоксикационные мероприятия. При наличии отчет­ливой продуктивной психотической симптоматики требуется назначить специальные психотропные средства. Во всех случа­ях необходимо тщательно следить за соматическим состоянием больных, назначать витаминотерапию.

Лечение больных с алкогольным делирием целесообразно про­водить в стационаре. Поскольку больные бывают резко возбуж­дены, на первом этапе основной задачей является купирова­ние психомоторного возбуждения. В более мягких случаях для этого бывает достаточно назначения 20—30 мг диазепама (реланиума) в сочетании с димедролом или пипольфеном. Од­нако в большинстве случаев требуется назначить более мощ­ные средства — фенобарбитал (иногда в смеси со спиртом), средства для наркоза (гексенал, оксибутират натрия), нейро­лептики (галоперидол, дроперидол). Можно назначить и ами­назин, но в связи с опасностью возникновения коллапсов его следует избегать у пожилых пациентов, при очевидных призна­ках энцефалопатии или сердечных заболеваний.

В дальнейшем основным методом лечения делирия стано­вится дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, опи­санная выше. Дезинтоксикация при делирии должна осуществ­ляться активно, с применением капельного внутривенного вливания растворов и форсированным диурезом под контролем лабораторных данных. При наличии признаков обезвоживания (повышение гематокрита, сухость кожи, запавшие глаза, сухой обложенный язык) проводят регидратацию: введение изо­тонических растворов ионов и глюкозы, гемодеза и реополиглюкина. При наличии признаков задержки жидкости в орга­низме (периферические отеки, профузный пот, одутловатое лицо, одышка) внутривенно вводят концентрированные ра­створы глюкозы и плазмы, назначают мочегонные (лазикс внутривенно). Важное значение имеют большие дозы препа­ратов общеметаболического действия (ноотропов, витаминов, аминокислот, гепатопротекторов). Учитывая высокую вероят­ность соматических и психоневрологических осложнений (пнев­моний, сердечной недостаточности, энцефалопатии, корсаковского психоза), лечение тяжелых форм алкогольного делирия должно осуществляться особенно активно.

Лечение алкогольного галлюциноза и алкогольного параноида в первую очередь основано на применении психотропных анти­психотических средств (нейролептиков в сочетании с коррек­торами) — галоперидола, трифтазина, лепонекса (азалептина), тизерцина. Также проводится дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, однако без применения нейро­лептиков эти виды лечения бывают малоэффективны.

После полного купирования алкогольного психоза может быть проведен курс лечения алкоголизма.

№ 124 Наркомании (определение, основные критерии диагноза, вещества, относимые к наркотикам). Профилактика и терапия.

Наркоманиями называют заболевания, связанные с употребле­нием лекарственных и нелекарственных средств, отнесенных законом к списку наркотических веществ. Они вызывают состояние эйфории и при их употреблении быстро формиру­ются психическая и физическая зависимость от принимаемого препарата, а также наблюдается изменение толерантности с тенденцией к увеличению доз принимаемых препаратов. Хро­ническое употребление наркотических препаратов постоянно сопровождается существенным преобразованием личностных черт больного (морально-этической деградацией) и нередко признаками органического поражения мозга.

Психическая зависимость характеризуется патологическим стремлением постоянно или периодически принимать тот или иной препарат, чтобы испытать определенные ощущения или снять явления психического дискомфорта. Психическая зави­симость определяет целенаправленное поведение больного с целью получения необходимого средства, что препятствует дли­тельному воздержанию от приема наркотика и выздоровлению.

Физическая зависимость — это состояние перестройки всей функциональной деятельности организма человека в ответ на хроническое употребление психоактивных препаратов с форми­рованием патологического гомеостаза, проявляющееся психи­ческими и физическими нарушениями при прекращении при­ема привычного препарата или нейтрализации его действия специфическими антагонистами. Эти нарушения обозначают­ся как «синдром отмены», или «абстинентный синдром».

Опийная наркомания - см. вопрос №100!!

Наркомания, вызванная употреблением препаратов конопли (гашишизм ) - наблюдаются расстройства внимания, «одурманенность», нелепость поведения с неадекватным, безудержным смехом, болтливостью, стремлением к движению. Нарушается восприятие окружающе­го (пространственное и временное), возникают шум и звон в ушах, звуки и зрительные образы приобретают неестественную живость, вызывая интерес и восторг.

Кокаиновая наркомания - оказывает возбуждающее действие на ЦНС, подоб­ное фенамину. Возникают возбуждение, эйфория, стремление к деятельности, бессонница, при передозировке — раздражи­тельность, агрессивность, импульсивное сексуальное поведе­ние, нередко возникают галлюцинации.

Злоупотребление стимуляторами нервной системы: средства, вызывающих возбуждение ЦНС. Некоторые из них способны также вызы­вать эйфорию и зависимость (фенамин, эфедрон, перидрол, первитин, кофеин).

Наркомания, обусловленная галлюциногенами: галлюциногены — псилоцибин, мескалин, ЛСД, экстази (МДМА).

Интоксикация сопровождается эйфорией, расстройством чувства времени, нарушением схемы тела, галлюцинациями.

Лечение наркомании: купи­рование абстинентного синдрома, преодоление синдрома зави­симости, формирование психологической устойчивости и, на­конец, поддерживающую терапию.

При первичном обращении за помощью лечение обязатель­но должно проводиться в условиях стационара и быть доста­точно продолжительным (1,5—2 мес). При повторном обраще­нии и удовлетворительном состоянии лечение может прово­диться амбулаторно. Стационарное лечение впервые обратив­шихся за медицинской помощью желательно проводить отдель­но от больных, обращающихся за лечением повторно. По возможности следует избегать помещения в одном отделении нескольких больных наркоманией.

Лечение начинается с одномоментного прекращения приема наркотических средств. Показано, что отмена опиатов, кока­ина, гашиша, психостимуляторов никогда не вызывает ослож­нений, опасных для жизни больного. Вместе с тем в ряде стран при лечении опийной наркомании допускается назначе­ние «мягких» опиатов (метадона, трамадола). В большинстве случаев такая необходимость обусловлена стремлением сохра­нить социально приемлемое поведение у больного, не желаю­щего прекращать употребление опиатов.

Меры по купированию абстинентного синдрома зависят от типа наркотика и преобладающей симптоматики.

Наиболее тяжело переносится больными абстиненция при опийной наркомании. Поэтому в этих случаях применяются успокаивающие средства и адреноблокаторы: клофелин (в дос­таточно больших дозах), пирроксан, нейролептики (тиапри-дал, неулептил, сонапакс, этаперазин, тизерцин), транкви­лизаторы (элениум, диазепам, феназепам), тимостабилизато-ры (карбамазепин). Необходимо тщательно следить за норма­лизацией сна. Могут быть назначены различные снотворные средства (радедорм, имован, фенобарбитал). Положительный эффект отмечается при применении акупунктуры. Можно ис­пользовать и пиротерапию (пирогенал). В последние годы предложены новые методики интенсивной терапии опийной абстиненции — провоцирование делирия с помощью атропина с последующим его купированием (физостигмином или галан-тамином) или введение в состоянии наркоза антагонистов опиоидных рецепторов (налоксона). При неприятных болезнен­ных ощущениях со стороны внутренних органов применяют анальгетики (анальгин, амидопирин, трамал), антигистамин-ные средства (димедрол).

При приеме психостимуляторов и кокаина абстинентный синдром, как правило, не выражен, однако отмечаются при­знаки тяжелого истощения нервной системы, часто в сочета- нии с депрессией. На первом этапе лечения в этом случае доминирующее значение имеет общеукрепляющая терапия, — витамины, глюкоза, ноотропы, инсулин, эссенциале, норма­лизация питания, физиолечение. Могут быть назначены безо­пасные антидепрессанты" (гептрал, миансерин, коаксил, пи-разидол, пароксетин и флувоксамин), для снятия тревоги и нормализации сна — транквилизаторы и карбамазепин.

Второй этап лечения состоит в преодолении психической зависимости. Главным методом на этом этапе является психо­терапия в различных ее видах: индивидуальная (гипноз с вну­шением отвращения и выработкой отрицательной реакции на наркотическое вещество, формирование установок на активное выздоровление в процессе рациональной психотерапии, ауто­генная тренировка) и групповая. В этом периоде назначают симптоматические психотропные средства — антидепрессанты (коаксил, пароксетин, анафранил, пиразидол, миансерин и пр.), нейролептики (неулептил, сонапакс), ноотропы (пира-цетам) и транквилизаторы, физио- и витаминотерапию.

И, наконец, третий этап лечения наркомании — поддер­живающая терапия. Она осуществляется в течение продолжи­тельного периода времени в условиях динамического наблюде­ния нарколога. Проводят повторные сеансы психотерапии, курсы условно-рефлекторной и общеукрепляющей терапии. Для предотвращения повторного приема опиатов могут быть на­значены пероральные формы антагонистов опиатных рецепто­ров (налтрексон). При повторных приступах депрессии и раз­дражительности назначают антидепрессанты и карбамазепин. Следует избегать длительного назначения средств, вызывающих зависимость (транквилизаторов и барбитуратов).

Прогноз при лечении больных наркоманией определяется целым рядом факторов, прежде всего наличием установки са­мого больного на выздоровление, а также своевременностью начала лечения, его активностью, продолжительностью, ши­ротой спектра реабилитационных мер. Во многом прогноз определяется и типом наркотика. Так, прогноз лечения лиц, страдающих гашишизмом, значительно благоприятнее, чем при морфинизме, особенно героиномании. Значительно боль­ший успех достигается в лечении лиц, страдающих мононар­команией, по сравнению с полинаркоманами.

Существенная роль в прогнозе наркомании принадлежит наличию или отсутствию смежной соматической патологии. Следует учитывать, что парентеральное введение самодельно приготовляемых наркотических веществ часто ведет к инфици­рованию, способствует распространению сывороточного гепа­тита, может вызывать гангрену конечностей; наконец, являет­ся одним из основных путей передачи ВИЧ-инфекции. Все это резко ухудшает прогноз наркомании не только в отношении выздоровления, но и жизни больных наркоманией.

№ 132 Токсикомании. Химические вещества и лекарственные средства, вызывающие зависимость. Методы профилактики и терапии.

К токсикоманиям относят ряд заболеваний, по своим механиз­мам весьма сходных с наркоманиями, так как при них также возникают психическая и физическая зависимость, изменение толерантности.

Зависимость от седативных и снотворных средств: бензодиазепины (нитразепам, феназепам, диаземам), барбитураты (фе­нобарбитал, циклобарбитал), оксибутират натрия, димедрол.

Опьянение, вызванное седативными средствами, во многом напоминает алкогольное. Характерны грубое нарушение коор­динации движений, иногда в сочетании с расторможенностью, снижение способности к осмыслению ситуации и учету послед­ствий своих действий. Походка становится неуверенной, с пошатыванием. Движения порывистые, размашистые. Речь смазанная, монотонная, из-за неустойчивости внимания боль­ные легко переключаются с одной темы на другую. Кожные покровы бледные, с легким сальным налетом. Острая инток­сикация седативными препаратами сопровождается неврологи­ческими нарушениями — атаксией, нистагмом, диплопией, иногда расширением зрачков. Характерны также расстройства аккомодации и конвергенции, ослабление реакции на свет, понижение поверхностных рефлексов и мышечного тонуса. При углублении интоксикации возникает тяжелое помрачение сознания вплоть до сопора и комы. В тяжелых случаях про­исходит снижение глубоких рефлексов, при коме арефлексия может распространяться и на зрачковые реакции. Часто отме­чаются тахикардия, артериальная гипотония, поверхностное дыхание, снижение температуры тела, цианоз. Могут развить­ся отек легких, паралич дыхательного и сосудодвигательного центров.

К наиболее тяжелым последствиям ведет зависимость от производных барбитуровой кислоты. Привыкание к барбитура­там развивается исподволь, в основном в результате самолече­ния стойких нарушений сна. При этом очень скоро дозы принимаемого препарата начинают значительно превышать тера­певтические, так как быстро формируются привыкание и уве­личение толерантности. Вскоре возникают изменения личнос­ти в виде эгоцентричности и взрывчатости. Отмечаются про­грессирующее ухудшение памяти и интеллектуальных способ­ностей, снижение внимания, брадиаритмия. При длительном приеме препаратов в больших дозах развиваются выраженные симптомы нарушения координации движений, отмечается рез­кое снижение или даже выпадение рефлексов. Неврологичес­кая симптоматика сопровождается массивными соматическими нарушениями в виде колебаний артериального давления, из­менения частоты пульса, повышения температуры тела, явле­ний акроцианоза.

Абстинентный синдром при злоупотреблении седативными препаратами возникает в течение первых 24 ч после отмены препаратов, достигает пика выраженности через 2—3 дня и затем медленно регрессирует. По своим проявлениям он на­поминает алкогольный синдром отмены. Наблюдаются рас­стройства сна вплоть до полной бессонницы, подавленность, тревога, дисфория, искажение зрительного восприятия, не­произвольные мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, тошнота, рвота, гиперемия лица, гипергидроз, снижение массы тела, колеба­ния артериального давления (от значительного подъема до рез­ких коллапсов при вставании). Нередко возникают разверну­тые генерализованные судорожные припадки, иногда эпилеп­тический статус.

Хроническая интоксикация седативными и снотворными препаратами приводит к тяжелым изменениям личности боль­ных. Больные то эйфоричны, благодушны, то напряжены, несдержанны, злобны. К своему состоянию больные относят­ся без критики. Становятся рассеянными, легко отвлекаемы­ми, не могут собраться с мыслями, у них снижаются память и уровень суждений. Хроническая интоксикация снотворными может сопровождаться диспепсическими явлениями, кожными высыпаниями, трофическими нарушениями.

Внешний облик больных весьма специфичен. Лицо серо-зеленое, с сальным налетом, пастозное, с глубокими, резко очерченными мимическими складками. Походка с нарушени­ем координации движений. Зрачки широкие, слабо реагиру­ющие даже на яркий свет. Выявляется гипертензия, если больной в состоянии абстиненции, или гипотензия с брадикардией, если он в состоянии интоксикации. На языке мож­но увидеть плотный грязно-коричневый налет. Вследствие хро­нической интоксикации появляется характерный неврологичес­кий симптомокомплекс: мелкоразмашистый «седативный» тре­мор пальцев вытянутых рук, пошатывание в позе Ромберга, падение в какую-либо сторону в усложненной позе Ромберга, горизонтальный нистагм в крайних отведениях, практически полное отсутствие конвергенции, особенно на высоте инток­сикации, снижение брюшных рефлексов вплоть до полного их отсутствия.

Злоупотребление холинолитическими средствами — циклодол, атропин, димедролом. После приема этих препаратов развивается состояние ост­рой интоксикации, напоминающее алкогольное опьянение. Отмечаются немотивированная веселость, ускорение речи, изменения восприятия внешнего мира. С углублением состоя­ния опьянения возникает оглушение, нарушается ориентиров­ка в месте, времени, появляются иллюзорно-галлюцинаторные переживания. Иллюзии и галлюцинации (преимущественно зрительные) носят сценоподобный характер. При первых приемах холинолитиков иллюзорно-галлюцинаторные расстрой­ства обычно сопровождаются аффектом страха, недоумения, растерянности.

Соматоневрологические нарушения в состоянии интоксика­ции характеризуются сухостью слизистых, кожи, гиперемией кожных покровов, тахикардией, колебаниями артериального давления, мидриазом (при злоупотреблении димедролом зрач­ки могут быть обычных размеров), угнетением сухожильных рефлексов, ослаблением конвергенции, нистагмом в крайних отведениях глазных яблок.

Абстинентный синдром, сформировавшийся вследствие приема холинолитических препаратов, проявляется эмоцио­нальной лабильностью, раздражительностью, тягостным чув­ством неудовлетворенности, снижением работоспособности.

Злоупотребление летучими растворителями: толуол, бензол, перхлорэтилен, бензин и приготовлен­ные на их основе различные средства бытовой химии (клей, краски, пятновыводители, аэрозоли).

Лечение: Основные принципы терапии при токсикоманиях сходны с таковыми при наркоманиях. Лечение ток­сикомании осуществляется в несколько этапов в стационарных условиях: снятие явлений интоксикации и купирование абсти­нентных проявлений; восстановление нарушенных соматических функций, нормализация психического состояния, активная целенаправленная терапия с целью подавления симптомов психической зависимости, поддерживающая терапия и реабилита­ционные мероприятия.

Для лечения больных используют различные методы — ме­дикаментозные, психотерапевтические - групповая и индиви­дуальная психотерапия, семейная, поведенческая терапия.

№ 133 Дифференциальная диагностика различных типов наркотического опьянения (опий, кокаин, гашиш, барбитураты, транквилизаторы, психостимуляторы). Их отличие от алкогольного опьянения.

Опийная наркомания - к опиатам относят природные алкалоиды снотворного мака (морфин, кодеин, омнопон, пантопон).

После приема опиатов появляется благодушное настроение и развивается грезоподобное состояние со снижением критики к своему поведению и высказываниям. Большинство опиатов обладает отчетливым седативным эффектом, поэтому состоя­ние опьянения обычно сопровождается дремотой и двигатель­ной заторможенностью. Однако у лиц, употребляющих нар­котик регулярно, вялость и сонливость могут быть не выраже­ны — напротив, такие лица испытывают «прилив сил».

Из соматических и неврологических эффектов следует от­метить узкие зрачки, бледность и сухость кожных покровов, понижение артериального давления, урежение сердечного ритма, угнетение дыхания (что чаще всего является причи­ной смерти больных при передозировке), понижение сухо­жильных рефлексов, снижение моторной функции кишечни­ка, запор.

При регулярном употреблении опиатов возникает выражен­ная психическая и физическая зависимость с тяжелыми фор­мами абстинентного синдрома. При хроническом употреблении опиатов существенно изме­няются внешний вид и соматическое состояние больных; они выглядят значительно старше своих лет: кожа бледная, сухая, шелушащаяся, с желтушным оттенком, многочисленные мор­щины на лице. Уменьшение массы тела может составлять 7—10 кг по сравнению с исходным.

•Опийная наркомания отличается чрезвычайной злокаче­ственностью. Лечение ее редко позволяет получать длитель­ные ремиссии. Отмечается чрезвычайно высокая смертность, особенно среди лиц юношеского возраста. Основные причи­ны смерти — передозировка препарата с остановкой дыхания.

Гашишизм - при больших дозах, вызывающих состояние умеренно выраженной интокси­кации, наблюдаются расстройства внимания, «одурманенность», нелепость поведения с неадекватным, безудержным смехом, болтливостью, стремлением к движению (пританцо­вывают, подпрыгивают). Нарушается восприятие окружающе­го (пространственное и временное), возникают шум и звон в ушах, звуки и зрительные образы приобретают неестественную живость, вызывая интерес и восторг. Растормаживаются вле­чения (повышается аппетит, возникает гиперсексуальность), в ряде случаев появляются тенденции к агрессивным действиям. При употреблении высоких доз препаратов конопли иногда возникает состояние острой интоксикации, напоминающее онейроид, с бредовыми идеями, иллюзорными расстройства­ми, деперсонализацией, спутанностью, возбуждением, зри­тельными и иногда слуховыми галлюцинациями.

При хроническом употреблении препаратов конопли часто наступает деградация личности со снижением интереса к ок­ружающему, безынициативностью и пассивностью.

Кокаин - оказывает возбуждающее действие на ЦНС, подоб­ное фенамину. Возникают возбуждение, эйфория, стремление к деятельности, бессонница, при передозировке — раздражи­тельность